粟粒性肺結(jié)核培訓(xùn)課件

1、粟粒性肺結(jié)核粟粒性肺結(jié)核概況結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculos）入侵機(jī)體后在一定條件下引起發(fā)病的慢性傳染性疾病?？汕旨霸S多臟器，如肺臟、肝、腸、腎、骨關(guān)節(jié)和皮膚、漿膜等。以肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis PTB）占絕大多數(shù)。每年約有200萬人死于結(jié)核感染，其中兒童30萬。發(fā)病率較高的五個國家是孟家拉國、印度、印度尼西亞、尼日利亞、中國。粟粒性肺結(jié)核2概況結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium t結(jié)核病是最古老，分布最廣，危害人類歷史最長的傳染病。早在新石器時代的人骨化石上發(fā)現(xiàn)了脊椎結(jié)核的痕跡?，F(xiàn)代結(jié)核病的理論始于1882年（3

2、月24日）Robert Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。1901年法國巴斯德研究院的卡默特和介蘭將牛型結(jié)核菌移種培養(yǎng)30代研制成功卡介苗，成為結(jié)核病學(xué)發(fā)展的里程碑。異煙肼（1952年）和利福平（1966年）為標(biāo)志的化學(xué)治療的發(fā)展，使得結(jié)核感染得到一定程度的控制。但是，目前在眾多發(fā)展中國家結(jié)核病疫情仍很嚴(yán)重，即使在發(fā)達(dá)國家，由于愛滋?。ˋIDS）和移民涌入，結(jié)核患病率亦呈逐年遞增趨勢，因此，結(jié)核病仍是一個全球性的，嚴(yán)重的，需要高度重視的公共衛(wèi)生和社會問題。結(jié)核病疫情迅速增長的另一原因是耐多藥結(jié)核菌感染。歷史回顧粟粒性肺結(jié)核3歷史回顧粟粒性肺結(jié)核3粟粒性肺結(jié)核4粟粒性肺結(jié)核4我國現(xiàn)狀2010全國第五次結(jié)核病

3、流行病學(xué)抽樣調(diào)查 我國是全球22個結(jié)核病流行嚴(yán)重的國家之一，同時也是全球27個耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國家之一。 目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位。 。全國肺結(jié)核患病率繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢，傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯，由2000年的169/10萬下降到66/10萬，十年降幅約為61%，年遞降率約為9%。肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%，與其他國家相比仍十分嚴(yán)重 。粟粒性肺結(jié)核5我國現(xiàn)狀2010全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查 粟粒性肺我國結(jié)核病流行特點農(nóng)村城市，邊疆沿海我國結(jié)核病疫情呈“三高一低”： 患病率高 死亡率高 耐藥率高 年遞降率低粟粒性肺結(jié)核6我

4、國結(jié)核病流行特點農(nóng)村城市，邊疆沿海粟粒性肺結(jié)核6保護(hù)性免疫與變態(tài)反應(yīng)一、保護(hù)性免疫 細(xì)胞免疫 感染后發(fā)病與否取決于： 細(xì)菌的數(shù)量、菌群和毒力 機(jī)體的免疫功能 易感性肉芽腫形成粟粒性肺結(jié)核7保護(hù)性免疫與變態(tài)反應(yīng)一、保護(hù)性免疫肉芽腫形成粟粒性肺結(jié)核7二、變態(tài)反應(yīng)（DTH） 初次接觸TB菌 再次接觸TB菌T細(xì)胞具免疫活性T細(xì)胞母細(xì)胞轉(zhuǎn)化釋放趨化因子移動抑制因子激活因子使巨噬細(xì)胞聚集在局部反應(yīng)區(qū)肺內(nèi)病灶發(fā)生滲出性周圍炎抵抗TB菌產(chǎn)生水解酶和殺菌素高濃度的結(jié)素樣產(chǎn)物巨噬細(xì)胞死亡TB結(jié)節(jié)粟粒性肺結(jié)核8二、變態(tài)反應(yīng)（DTH） 初次接觸TB菌 再次接觸TB巨噬細(xì)胞不斷激活不斷死亡 當(dāng)激活速度，在巨噬細(xì)胞死亡前

5、，細(xì)胞內(nèi)的TB菌被殺滅， 病灶愈合。 T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能的任何異常，機(jī)體抵抗力降低， 結(jié)核擴(kuò)散粟粒性肺結(jié)核9巨噬細(xì)胞不斷激活不斷死亡 當(dāng)激活速度，在巨噬細(xì)胞死亡前，（三）變態(tài)反應(yīng)與免疫的關(guān)系自然感染TB接種BCG產(chǎn)生免疫力（細(xì)胞免疫）產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)（OT或PPD陽性）中等度變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)過弱變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)粟粒性肺結(jié)核10（三）變態(tài)反應(yīng)與免疫的關(guān)系自然感染TB接種BCG產(chǎn)生免疫力產(chǎn)小兒結(jié)核病的特點（一）重癥感染 母親有開放型肺TB 患兒短時間吸入大量TB菌 初次接觸TB菌，體內(nèi)致敏T淋巴細(xì)胞少 粟粒性肺結(jié)核11小兒結(jié)核病的特點（一）重癥感染粟粒性肺結(jié)核11（二）組織器官對結(jié)核菌具有高度敏感性

6、 肺內(nèi)：病灶周圍炎。 肺外： PPD呈強(qiáng)陽性 皮膚粘膜受累皰疹性結(jié)膜炎、 結(jié)節(jié)性紅斑; 一過性關(guān)節(jié)炎、漿膜炎; 粟粒性肺結(jié)核12（二）組織器官對結(jié)核菌具有高度敏感性粟粒性肺結(jié)核12（三）淋巴系統(tǒng)廣泛波及 同側(cè)及對側(cè)淋巴結(jié)均可受累 可波及全身淋巴系統(tǒng)小兒肺內(nèi)原發(fā)病灶90%者只有一個，而相應(yīng)的肺門淋巴結(jié)病變較廣泛。粟粒性肺結(jié)核13（三）淋巴系統(tǒng)廣泛波及粟粒性肺結(jié)核13（四）有全身播散傾向小兒結(jié)核感染56周后易發(fā)生播散： 淋巴源性 血源性 淋巴血源性（81.48%）粟粒性結(jié)核病Miliary tuberculousis（急性粟粒型肺結(jié)核是其中的一部分）結(jié)核性腦膜炎Tuberculous mening

7、itis粟粒性肺結(jié)核14（四）有全身播散傾向粟粒性肺結(jié)核14（五）病灶部位特殊 小兒原發(fā)型肺結(jié)核可發(fā)生于肺內(nèi)任何部位，尤好發(fā)于胸膜下通氣較好的部位。上葉下部，下葉上部、中葉外側(cè)，以右肺多見粟粒性肺結(jié)核15（五）病灶部位特殊粟粒性肺結(jié)核15（六）病灶惡化以干酪化多見。 愈合方式以鈣化告終粟粒性肺結(jié)核16（六）病灶惡化以干酪化多見。粟粒性肺結(jié)核16結(jié)核病分類 原發(fā)型肺結(jié)核（l型） 血行播散型肺結(jié)核（ll型） 繼發(fā)型肺結(jié)核（lll型） 結(jié)核性胸膜炎（lV型） 肺外結(jié)核（V型）粟粒性肺結(jié)核17結(jié)核病分類 原發(fā)型肺結(jié)核（l型）粟粒性肺結(jié)核17兒童肺結(jié)核常見臨床類型原發(fā)綜合征（Primary comple

8、x） 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（tuberculosis of trachebronchial lymph nodes）血行播散性肺結(jié)核（hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis）繼發(fā)性肺結(jié)核(post-primary pulmonary tuberculosis)粟粒性肺結(jié)核18兒童肺結(jié)核常見臨床類型原發(fā)綜合征粟粒性肺結(jié)核18粟粒性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核亞急性粟粒性肺結(jié)核慢性粟粒性肺結(jié)核粟粒性肺結(jié)核19粟粒性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核粟粒性肺結(jié)核19急性粟粒性肺結(jié)核公元1700年，John Jacob Manget。急性粟粒性肺結(jié)核是全身血行播散性

9、肺結(jié)核的肺部表現(xiàn)。急性粟粒性肺結(jié)核占兒童結(jié)核感染的1%；占兒童肺外結(jié)核3-5%。平均發(fā)病年齡為10.8月-3.7歲。死亡率為15-20%。原發(fā)感染后36個月以內(nèi)發(fā)生 。 Old Disease , New Concept粟粒性肺結(jié)核20急性粟粒性肺結(jié)核公元1700年，John Jacob Man粟粒性肺結(jié)核21粟粒性肺結(jié)核21急性粟粒性肺結(jié)核發(fā)生發(fā)展過程粟粒性肺結(jié)核22急性粟粒性肺結(jié)核發(fā)生發(fā)展過程粟粒性肺結(jié)核22免疫病理粟粒性肺結(jié)核23免疫病理粟粒性肺結(jié)核23臨床表現(xiàn)一、易感因素年齡感染（麻疹、水痘、百日咳）營養(yǎng)不良HIV/AIDS藥物：皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑酒精中毒糖尿病慢性腎衰竭

10、器官移植藥物：皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑結(jié)締組織病醫(yī)源性感染粟粒性肺結(jié)核24臨床表現(xiàn)一、易感因素粟粒性肺結(jié)核24粟粒性肺結(jié)核25粟粒性肺結(jié)核25二、臨床表現(xiàn)急性起病發(fā)熱（72-99%）咳嗽（72-90%）消瘦（40-81%）食欲不振（54%）肝腫大（55-82%）脾腫大（24-54%）淋巴結(jié)腫大（43%）肺部體征多系統(tǒng)受累：結(jié)核性腦膜炎、眼底結(jié)節(jié) 粟粒性肺結(jié)核26二、臨床表現(xiàn)粟粒性肺結(jié)核26粟粒性肺結(jié)核27粟粒性肺結(jié)核27實驗室檢查一、結(jié)核菌素試驗 TSTOT（舊結(jié)素）：肉湯培養(yǎng)基濾液加熱滅菌后，蒸發(fā)濃縮到原容量1/10，假陽性高；PPDz9純蛋白衍生物）：5u（0.1ml）假陽性少；判

11、斷標(biāo)準(zhǔn)： 20mm(+) 水泡(+)臨床意義：流行病學(xué)： 有明顯癥狀：1：10000陽性，視為活動感染陰性：無感染 嚴(yán)重病例 結(jié)節(jié)病 免疫抑制劑，器官移植，化療，激素等。34%的患兒MTB-PPD實驗硬結(jié)直徑5mm 粟粒性肺結(jié)核28實驗室檢查一、結(jié)核菌素試驗 TST粟粒性肺結(jié)核28二、影像學(xué)檢查（胸片 CT）急性粟粒性肺結(jié)核早期階段約20%患兒普通胸部X線平片表現(xiàn)正常。1-2周后患兒兩肺常呈毛玻璃樣改變，肺野透亮度減低。這種表現(xiàn)在兒童急性粟粒性肺結(jié)核中占9.5%，而在成人中則僅占1.4%。兒童典型急性粟粒性肺結(jié)核的X線表現(xiàn)以“三均勻”為特征，即結(jié)節(jié)大小、密度和分布均勻?！敖櫺赃吘墶保@種征象

12、出現(xiàn)則提示病變進(jìn)展迅速，臨床中毒癥狀重于邊緣清晰的粟粒性結(jié)核。粟粒性肺結(jié)核29二、影像學(xué)檢查（胸片 CT）粟粒性肺結(jié)核29急性血行播散性細(xì)粟粒結(jié)核粟粒性肺結(jié)核30急性血行播散性細(xì)粟粒結(jié)核粟粒性肺結(jié)核30 急性血行播散性中粟粒結(jié)核粟粒性肺結(jié)核31 急性血行播散性中粟粒結(jié)核粟粒性肺結(jié)核31 急性血行播散性粗粟粒結(jié)核粟粒性肺結(jié)核32 急性血行播散性粗粟粒結(jié)核粟粒性肺結(jié)核32粟粒性肺結(jié)核培訓(xùn)課件三、微生物學(xué)涂片痰5%抗酸染色陽性；胃液；肺泡灌洗液培養(yǎng)痰、血結(jié)核桿菌培養(yǎng)（50%）；細(xì)菌培養(yǎng)是診斷TB的金標(biāo)準(zhǔn)。耗時6-8周。新研究成果1-2周。PCR粟粒性肺結(jié)核34三、微生物學(xué)粟粒性肺結(jié)核34四、血清結(jié)核

13、抗體特異性抗體最新國外指南中已排除。但在沒有其它實驗室檢測手段時，其陽性結(jié)果仍有參考價值。粟粒性肺結(jié)核35四、血清結(jié)核抗體粟粒性肺結(jié)核35五、特異性-INF檢測Quantiferon-TB gold 特異性T-spot 敏感度T-INFEAST-6CFP-10粟粒性肺結(jié)核36五、特異性-INF檢測T-INFEAST-6CFP-10診斷病史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查綜合分析（一）病史（二）臨床表現(xiàn)（三）結(jié)核菌素試驗（四）X線檢查 診斷肺結(jié)核病的主要檢 查手段，部分病例可CT掃描進(jìn)行診斷（五）細(xì)菌學(xué)檢查（六）特異性-INF粟粒性肺結(jié)核37診斷病史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查綜合分析粟粒性肺結(jié)核37鑒別診斷感染性

14、疾病：病毒： HIV流感病毒CMVSARS 細(xì)菌：化膿菌軍團(tuán)菌鸚鵡熱 布氏桿菌 傷寒?dāng)⊙Y 勒雪氏病含鐵血黃素沉著癥間質(zhì)性肺疾病粟粒性肺結(jié)核38鑒別診斷感染性疾?。翰《荆?HIV流感病毒CMVSAR治療一、化學(xué)藥物（ATS/CDC/IDSA/BTS）2HRSP/HR(6M)AAP(American Academy of Pediatrics)2HRSP/HR（9-12M）二、激素 有嚴(yán)重中毒癥狀及呼吸困難者，在應(yīng)用兩組抗結(jié)核藥物的同時，可用潑尼松12mg/（kgd）療程12個月。 粟粒性肺結(jié)核39治療一、化學(xué)藥物粟粒性肺結(jié)核39粟粒性肺結(jié)核40粟粒性肺結(jié)核40病例分享患兒竺昀圻，男，2月23天

15、，蘇州人，因“發(fā)熱半天”于2011-06-13入我 院。入院查體：T36.5 ，P132次/分，R35次/分，W6kg 患兒神志清楚，精神佳，無煩躁，前囟未閉，約11CM，頸淋巴結(jié)無腫大，口腔粘膜光潔，咽部充血。頸軟，無抵抗，未見吸氣三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音。心率132次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未觸及。2011-07-16粟粒性肺結(jié)核41病例分享患兒竺昀圻，男，2月23天，蘇州人，因“發(fā)熱半天”患兒已接種卡介苗，卡疤正常，無結(jié)核接觸史 。入院一天后出現(xiàn)氣促，肺部出現(xiàn)濕羅音 。血常規(guī)(2011-06-13)：白細(xì)胞:28.37x10

16、9/L、中性粒細(xì)胞:57.7%， CRP:15.73mg/L，X線檢查：（2011-06-13本院DR號：409953）：兩肺彌漫病變。CT：兩肺彌漫性結(jié)節(jié)影 。PPD試驗陽性（+）。血結(jié)核抗體（2011-06-13）陰性 ；痰、胃液找結(jié)核桿菌（-）。結(jié)核抗體(2011-06-24):16KDa抗體:陽性（+）、38KDa抗體:陰性（-）、LAM抗體:陰性（-）。結(jié)核桿菌DNA(肺泡灌洗液)(2011-06-20):結(jié)核桿菌DNA:陽性。T-SPORT（2011-06-22）陽性。 粟粒性肺結(jié)核42患兒已接種卡介苗，卡疤正常，無結(jié)核接觸史 。入院一天后出現(xiàn)（2011-06-23）予異煙肼、利福

17、平、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療，潑尼松口服。體溫于2011-06-25始正常。于（2011-06-27）復(fù)查胸片示：彌漫性炎癥較前相仿，但兩肺透亮度較前改善 。粟粒性肺結(jié)核43（2011-06-23）予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗結(jié)核治先天性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（Cantwells criteria 1994）主要指標(biāo)：The infant must have proved tuberculous lesions次要指標(biāo)：(1) Lesions in the first week of life (2) A primary hepatic complex or caseating hepatic granulomas (3) Tuberculous infection of the placenta or the maternal genital tract (4) Exclusion of the possibility of post-natal transmission粟粒性肺結(jié)核44先天性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（Cantwells criteria文獻(xiàn)回顧（1946-2009）發(fā)病年齡：5-42d。大多數(shù)為生后2-3周發(fā)病。病死率：治療前44%；治療后21.7%。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、呼吸窘迫血常規(guī)及CRP：WBC、