關(guān)注抗栓治療的出血問題培訓(xùn)課件

1、關(guān)注抗栓治療的出血問題關(guān)注抗栓治療的出血問題關(guān)注抗栓治療的出血問題2關(guān)注抗栓治療的出血問題2Impact Goals: By 2020, to improve the Cardiovascular health of all Americans by 20% while reducing deaths from Cardiovascular diseases and reducing Stroke by 20%關(guān)注抗栓治療的出血問題3Impact Goals: 關(guān)注抗栓治療的出血問題3 出血性腦卒中缺血性腦卒中急性冠脈事件( /10萬 ) 血栓栓塞性疾病 缺血性事件CVD發(fā)病率:中國流行病學(xué)資

2、料關(guān)注抗栓治療的出血問題4 出血性腦卒中缺血性腦卒中急性冠脈事件( /10萬 ) 血栓心血管疾病共同的病理過程動脈粥樣硬化血栓形成事件/后果不穩(wěn)定性心絞痛 心肌梗死缺血性卒中/TIA周圍動脈缺血性疾病 動脈粥樣硬化 - 斑塊破裂 - 血栓形成危險因素吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、代謝綜合癥無栓塞，無事件內(nèi)皮功能受損血小板活化聚集關(guān)注抗栓治療的出血問題5心血管疾病共同的病理過程動脈粥樣硬化血栓形成事件/后果 SYNERGYESSENCE1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006CUREPRISM-PLUSPURS

3、UITACUITYTACTICSTIMI- ISAR-REACT 2OASIS-5 ICTUS抗栓治療里程碑肝素 低分子肝素抗凝治療：REPLACE 2戊糖 GP IIb/IIIa抗血小板治療：氯吡格雷比伐盧定CCS-II關(guān)注抗栓治療的出血問題6SYNERGYESSENCE1995 1996 研究設(shè)計 R 12 月12 月波立維300 mg波立維 75 mg ,qd + 標準治療 ( n=6259)安慰劑 1片，qd+ 標準治療 (n=6303)安慰劑ACS患者(不穩(wěn)定性心絞痛或 無ST段抬高的NQMI )R=隨機化分組, 癥狀發(fā)作后24小時內(nèi)Day 1Day 1 The CURE Inves

4、tigators. N Eng J Med August 2001CUREn=12.562關(guān)注抗栓治療的出血問題7 研究設(shè)計 R 12 月12 月波立維300 mg波隨訪12個月主要終點: 血管性死亡、心梗、腦卒中 6安慰劑 + ASAp0,0000920%氯吡格雷 + ASA累積風(fēng)險隨訪 (月)0,140,120,100,080,060,040,020,00036912CURE 關(guān)注抗栓治療的出血問題8隨訪12個月主要終點: 血管性死亡、心梗、腦卒中 6安慰劑 心梗/腦卒中/心血管死亡/嚴重缺血 隨機分組后的小時數(shù)累積危險率0.00.0050.0100.0150.0200.025024681

5、012141618202224 安慰劑氯吡格雷300mg相對風(fēng)險降低34%p0.003 CURE負荷劑量氯吡格雷的早期效應(yīng)關(guān)注抗栓治療的出血問題9心梗/腦卒中/心血管死亡/嚴重缺血 隨機分組后的小時數(shù)累積危 隨機分組后的天數(shù) 事件 (%) 安慰劑: N=22,891 1 4007211428 6253 9 7 8109% RRR (p=0.002) Lancet. 2005;366:1607-1621 主要終點: 死亡、再梗、腦卒中氯吡格雷: N=22,961 ACS：氯吡格雷近期獲益關(guān)注抗栓治療的出血問題10 隨機分組后的天數(shù) 事件 (%) 安慰劑: N=22, 逐日分析：氯吡格雷對事件的影

6、響氯吡格雷安慰劑危險比 & 95% CI氯吡格雷更優(yōu)安慰劑更優(yōu)事件發(fā)生日(22,958) (22,891)0463523(2.0%)(2.3%)1486527(2.1%)(2.3%)23449451(2.0%)(2.0%)47432463(1.9%)(2.0%)828295347(1.3%)(1.5%)合計21252311(9.3%)(10.1%)9% SE 3(p=0.002)0.40.60.81.01.21.41.6 . Lancet. 2005;366:1607-1621（死亡、再梗、卒中）關(guān)注抗栓治療的出血問題11 逐日分析：氯吡格雷對事件的影響氯吡格雷安慰劑危險比 & 抗栓治療長期獲

7、益 停用波立維持續(xù)使用波立維P. Michael Ho, et al. Am Heart J 2007;154:846-5119.9%6.9%P 0.001累積死亡率關(guān)注抗栓治療的出血問題12抗栓治療長期獲益 停用波立維P. Michael Ho, e 既往眾多大型臨床試驗結(jié)果已經(jīng)證明了抗栓治療的有效性和可行性，為現(xiàn)代血栓栓塞性疾病臨床治療策略提供了豐富的循證證據(jù)，為抗栓治療奠定了堅實的理論基礎(chǔ)。關(guān)注抗栓治療的出血問題13 既往眾多大型臨床試驗結(jié)果已經(jīng)證明了抗栓治療的有效SYNERGYESSENCE1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 200

8、4 2005 2006CUREPRISM-PLUSPURSUITACUITYTACTICSTIMI- ISAR-REACT 2OASIS-5 ICTUS抗栓治療里程碑肝素 低分子肝素抗凝治療：REPLACE 2戊糖 GP IIb/IIIa抗血小板治療：氯吡格雷比伐盧定 缺血風(fēng)險出血風(fēng)險CCS-II關(guān)注抗栓治療的出血問題14SYNERGYESSENCE1995 1996 ASAASA +氯吡格雷ASA + Prasugrel- 22%- 20%- 19%+ 60%+ 38%+ 32%缺血事件減少嚴重出血增加 獲益與出血風(fēng)險的平衡- 22%關(guān)注抗栓治療的出血問題15 ASAASA +氯吡格雷ASA

9、 + PrasugrelUA/NSTEMI：抗栓治療20年 16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death / MI出血1988ASA1992ASA+Heparin1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH +Clopidogrel +InterventionWith permission from Christopher Cannon 1988關(guān)注抗栓治療的出血問題16UA/NSTEMI：抗栓治療20年 16-20%12-15% 出血與近期死亡Rao SV, et al. Am J Cardiol. 2005 Nov 1;96(9

10、):1200-6. Epub 2005 Sep 12. 30天的KaplanMeier生存分析 N=26,452 ACS患者, 無出血輕度出血中度出血嚴重出血0 5 10 15 20 25 30 1.000.950.900.850.800.750.70Days to Death 5倍 關(guān)注抗栓治療的出血問題17 出血與近期死亡Rao SV, e 出血與遠期死亡Mehta SR, presented at ACC 30th Mar 2009 危及生命的出血嚴重出血輕微出血無出血死亡率關(guān)注抗栓治療的出血問題18 出血與遠期死亡Mehta SR 出血死亡與臨床疾病類型患 者 百 分 比關(guān)注抗栓治療的

11、出血問題19 出血死亡與臨床疾病類型患 者 百 分 比關(guān)注抗栓治療的出血 出血與遠期死亡率 累 計 風(fēng) 險 比0306090120150180天 數(shù)0.200.150.100.05NEJM, 2006, 354: 1464 OASIS5關(guān)注抗栓治療的出血問題20 出血與遠期死亡率 累 計 風(fēng) 險 比030609出血：血小板/凝血因子皮膚淤癍 血腫關(guān)節(jié)出血 咯血嘔血尿血顱內(nèi)出血外傷后出血血小板+ + - - + +凝血因子- + + - - - +關(guān)注抗栓治療的出血問題21出血：血小板/凝血因子皮膚血腫關(guān)節(jié)咯血嘔血尿血顱內(nèi)外傷后血小血小板功能的藥物干預(yù)斑塊破裂血小板粘附血小板激活血小板聚集 /

12、- 血小板激活介導(dǎo)劑阿司匹林 TXA2噻氯匹定氯吡格雷 ADP- 血小板聚集抑制劑GPb/a 拮抗劑 水蛭素 肝素凝血酶關(guān)注抗栓治療的出血問題22血小板功能的藥物干預(yù)斑塊破裂血小板粘附血小板激活血小板聚集 出血導(dǎo)致死亡可能機制激活凝血系統(tǒng)而引起缺血事件反彈血流動力學(xué)障礙/低血壓停用抗血小板藥物輸血的不良反應(yīng)（微循環(huán)障礙、NO降低）交感興奮炎癥反應(yīng)關(guān)注抗栓治療的出血問題23出血導(dǎo)致死亡可能機制激活凝血系統(tǒng)而引起缺血事件反彈關(guān)注抗栓治輸血：ACS 重要死因 GUSTO b、 PURSUIT 及 PARAGON B 研究 （n = 24 000；10% 輸血）0.900.920.940.960.98

13、1.0005101520253035天未輸血輸 血生 存 率關(guān)注抗栓治療的出血問題24輸血：ACS 重要死因 GUSTO b、 PURSUIT PCI后輸血：1年死亡率 經(jīng)基線人口統(tǒng)計學(xué)變量的差異校正的比值比為 4.26 （95% CI = 2.25 8.08，P 0.0001）Manoukian SV, et al. 20051.9%13.9%02.04.06.08.010.012.014.016.0未 輸 血輸 血P 0.0001REPLACE 2關(guān)注抗栓治療的出血問題25 PCI后輸血：1年死亡率 經(jīng)基線人口統(tǒng)計學(xué) Mehta SR presentated at ACC 30th Mar

14、 2009停用抗血小板治療： 加重出血患者的不良臨床結(jié)局關(guān)注抗栓治療的出血問題26 Mehta SR presentated at ACC 出血是臨床預(yù)后的一個獨立預(yù)測因子減少出血改善臨床預(yù)后關(guān)于治療原則的思考.Deepak L. Bhatt MD presented at ESC 2008 Sep 關(guān)注抗栓治療的出血問題27關(guān)于治療原則的思考.Deepak L. Bhatt MD 抗栓治療引發(fā)的出血事件可明顯增加患者死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險，預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要,并且已成為提高抗栓治療臨床獲益的重要來源.因此，兩者的理性平衡是臨床決策中的重要部分關(guān)注抗栓治療的出血問題28 抗栓治

15、療引發(fā)的出血事件可明顯增加患者死亡、心需要理性的抗栓策略抗栓治療2009 ACC 最小化出血危險減少血栓事件降低死亡率關(guān)注抗栓治療的出血問題29需要理性的抗栓策略抗栓治療2009 ACC 最小化減少降低關(guān) 治療中必須考慮的平衡治療策略抗 栓出 血?關(guān)注抗栓治療的出血問題30 治療中必須考慮的平衡治抗 栓出 血?關(guān)注抗栓治療的出血出血風(fēng)險： 腎功能 肌酐清除率（ml / min）501001502000.020.040.060.08依諾肝素磺達肝癸鈉大 出 血OASIS - 5關(guān)注抗栓治療的出血問題31出血風(fēng)險： 腎功能 肌酐清除率（ml / min）50100p0.001 testing fo

16、r trend 出血風(fēng)險:抗栓藥物聯(lián)用1.93.12.65.55.38.46.712.019.913.5出血風(fēng)險0510152025大出血 (%)非常低低中等高非常高2 種抗栓治療2 種抗栓治療*關(guān)注抗栓治療的出血問題32p0.001 testing for trend 出血風(fēng)險：年齡關(guān)注抗栓治療的出血問題33出血風(fēng)險：年齡關(guān)注抗栓治療的出血問題33關(guān)注抗栓治療的出血問題培訓(xùn)課件*p0.001 testing for trend出血風(fēng)險：治療方式2.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7出血風(fēng)險0510152025大出血（%)Very LowLowModerateHig

17、hVery High非介入治療介入治療*關(guān)注抗栓治療的出血問題35*p0.001 testing for trend出血風(fēng)險Outcomes According to Degree of Renal Function Impairment in NSTE ACS Patients Heart, 2003, 89: 1003MortalityMIStrokeMajor bleedingSevereModerateNormal / minimally impaired* * *Patients percent關(guān)注抗栓治療的出血問題36Outcomes According to Degree oAl

18、exander KA, et al. ACC 20081%(706)7.6%(5199)23.5%(16,044)9.4%(6,403)15.1%(10,320)8.4%(5,762)23.4%(15,974)9.9%(6,748)2%(1,114)低中高出血風(fēng)險高中低死亡風(fēng)險嚴重出血和死亡率基線風(fēng)險 (n=68,270)CRUSADE研究關(guān)注抗栓治療的出血問題37Alexander KA, et al. ACC 20081 降低血栓風(fēng)險！增加出血風(fēng)險？抗栓治療風(fēng)險評估關(guān)注抗栓治療的出血問題38 降低血栓風(fēng)險！增加出血風(fēng)險？抗栓治療風(fēng)險評估關(guān)注抗栓治療心肌標記物陽性的ACS患者發(fā)生大出血的獨立

19、風(fēng)險預(yù)測因子高齡女性腎衰出血史右側(cè)心導(dǎo)管GPIIb-IIIa 受體拮抗劑如何評估？ GRACE評分 ACS患者出血風(fēng)險預(yù)測因子Moscucci, GRACE Registry, Eur Heart J. 2003 Oct;24(20):1815-23. 關(guān)注抗栓治療的出血問題39心肌標記物陽性的ACS患者發(fā)生大出血的獨立風(fēng)險預(yù)測因子高齡如高風(fēng)險人群 ： 出血史 高齡 腎功能減退 低體重 女性 基線血紅蛋白含量 出血風(fēng)險的評估（1）ESC 指南關(guān)注抗栓治療的出血問題40高風(fēng)險人群 ：出血風(fēng)險的評估（1）ESC 指南關(guān)注抗栓治療的出血風(fēng)險的評估（2） 治療措施增加出血風(fēng)險 ： 抗栓藥物劑量過大 用

20、藥時間長 抗栓藥物聯(lián)合使用 不同抗凝藥物之間的轉(zhuǎn)換ESC 指南關(guān)注抗栓治療的出血問題41出血風(fēng)險的評估（2） 治療措施增加出血風(fēng)險 ： ESC 指南出血分級標準嚴重出血 顱內(nèi)出血或 臨床可見出血（包括影像學(xué)）伴血紅蛋白濃度下降 5g / dL小 出 血 臨床可見出血（包括影像學(xué)）伴血紅蛋白濃度下降 3 5 g / dL輕微出血 臨床可見出血（包括影像學(xué)）伴血紅蛋白濃度下降 3 g / dLTIMI 出血分級標準GUSTO 出血分級標準嚴重或威脅生命的出血顱內(nèi)出血或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，且需要干預(yù)的出血中 度 出 血需要輸血， 血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的出血輕 微 出 血不符合上述情況的出血ESC 指南關(guān)注抗栓治療的出血問題42出血分級標準嚴重出血 顱內(nèi)出血或伴血紅蛋白濃度下降 5CRUSADE出血危險評分表基線血球壓積(%)15-3030-6060-9090-1201203935