兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 病歷書寫基本規(guī)范兒科病歷書寫詳解2兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 病歷書寫基本規(guī)范兒科病歷書寫詳解2兒科病歷書寫規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范3兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 病歷書寫基本規(guī)范3兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)前言病歷的定義4兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)前言病歷的定義4兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)病歷書寫的概念病歷書寫是臨床醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。5兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)病歷書寫的概念病歷書寫是臨床醫(yī)務(wù)人員通過問

2、診、查體、輔助檢查最基本的書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面、規(guī)范病歷書寫使用正確的墨水原則上使用中文，外文縮寫要規(guī)范必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語6兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)最基本的書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面、規(guī)范6兒科病歷病案書寫的基本要求病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確書寫過程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)使用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。7兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)病案書寫的基本要求病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡關(guān)于病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不能打?。?/p>

3、質(zhì)）絕對不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資格實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽字進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷8兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)關(guān)于病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不能打印（紙質(zhì)）8兒科病歷住院病歷內(nèi)容住院病歷包括內(nèi)容：住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等9兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)住院病歷內(nèi)容住院病歷包括內(nèi)容：住院病歷首頁、入院記錄、病程記入院記錄應(yīng)由住院

4、醫(yī)師在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄：是由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄包括入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄10兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成10兒科病歷書寫病程記錄病程記錄是繼住院記錄之后，對患者病情變化和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，記錄內(nèi)容要真實(shí)、記錄時(shí)間要及時(shí)。包括患者病情變化、輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用的診療措施及結(jié)果、醫(yī)囑更改及理由、醫(yī)師履行向患者及其家屬告知義務(wù)行為的重要事項(xiàng)等。病程記錄包括首次病程記錄和一般

5、病程記錄。11兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)病程記錄病程記錄是繼住院記錄之后，對患者病情變化和診療過程所首次病程記錄首次病程記錄是患者入院8小時(shí)內(nèi)，由主管醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。內(nèi)容包括：主要自然項(xiàng)目、入院初步診斷、病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷）、診療計(jì)劃。12兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)首次病程記錄首次病程記錄是患者入院8小時(shí)內(nèi)，由主管醫(yī)師書寫的首次病程記錄入院初步診斷：此次住院治療的主要疾病診斷。待查病歷應(yīng)寫出臨床首先考慮的疾病診斷（至少兩個(gè)診斷）。13兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)首次病程記錄入院初步診斷：此次住院治療的主要疾病診斷。待查病首次病程記錄本病例特點(diǎn)：概括患者所患疾病的特征及表現(xiàn)，以及對主要

6、疾病有影響的伴隨疾病、合并癥的特點(diǎn)及表現(xiàn)。14兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)首次病程記錄本病例特點(diǎn)：概括患者所患疾病的特征及表現(xiàn)，以及對首次病程記錄診斷依據(jù)：能夠支持疾病診斷的發(fā)病特點(diǎn)、典型癥狀、主要體征、輔助檢查。（應(yīng)語言簡練，重點(diǎn)突出，特點(diǎn)鮮明，能夠?qū)С鲋饕\斷。不可照抄現(xiàn)病史）15兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)首次病程記錄診斷依據(jù)：能夠支持疾病診斷的發(fā)病特點(diǎn)、典型癥狀、首次病程記錄鑒別診斷：應(yīng)寫出需鑒別的疾病，要有鑒別意義，不能只列舉需鑒別疾病的特點(diǎn)，應(yīng)結(jié)合本病例的發(fā)病特點(diǎn)給與排除和確診。鑒別診斷應(yīng)針對第一診斷進(jìn)行。16兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)首次病程記錄鑒別診斷：應(yīng)寫出需鑒別的疾病，要有鑒別意義，不能日常病程

7、記錄對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，如由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫須有經(jīng)治醫(yī)師簽字病?；颊撸好刻熘辽?次病程記錄；病重患者：至少2天一次病程記錄；病情穩(wěn)定患者：至少3天一次病程記錄17兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)日常病程記錄對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄17兒日常病程記錄內(nèi)容包括：患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義上級(jí)醫(yī)師查房意見會(huì)診意見醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等18兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)日常病程記錄內(nèi)容包括：18兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷當(dāng)前

8、治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間視病情而定應(yīng)有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房記錄19兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷當(dāng)會(huì)診記錄患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄內(nèi)容包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄20兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)會(huì)診記錄患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療

9、時(shí)疑難病例討論疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等21兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)疑難病例討論疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名22兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)有創(chuàng)診療操作記

10、錄指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘搶救應(yīng)與病人情況相符，患者生命體征平穩(wěn)24小時(shí)以上才能算搶救成功，因此24小時(shí)之內(nèi)只能算一次搶救23兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄23出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、

11、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等24兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)出院記錄常見缺陷住院情況完全拷貝現(xiàn)病史及查體住院治療過程書寫過于簡單對出院后指導(dǎo)、復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)不明確出院帶藥描述不清25兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)出院記錄常見缺陷住院情況完全拷貝現(xiàn)病史及查體25兒科病歷書寫死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘26兒

12、科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過死亡討論死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等27兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)死亡討論死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有各種知情同意書、授權(quán)書知情同意書：是由患者/家屬在對所要進(jìn)行的有創(chuàng)操作或手術(shù)的相關(guān)情況及所產(chǎn)生的不良反應(yīng)有所了解后，填寫的具有法律效益的文書。（以上內(nèi)容有經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬詳細(xì)交待后雙方簽字生效）患者本

13、人無行為能力或限制行為能力，或因疾病需對患者進(jìn)行保護(hù)性醫(yī)療時(shí)，可由患者授權(quán)委托代理人，并親自簽署授權(quán)委托書（患者呈昏迷狀態(tài)時(shí)由直系親屬或法定監(jiān)護(hù)人簽署）28兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)各種知情同意書、授權(quán)書知情同意書：是由患者/家屬在對所要進(jìn)行各種知情同意書、授權(quán)書中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法（2010年7月1日起實(shí)施）第三章 第五十五條： 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。29兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)各種知情同意書、授權(quán)書中

14、華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法（2010年7知情同意書簽署問題凡屬有創(chuàng)操作均應(yīng)簽署知情同意書（包括手術(shù)、麻醉、輸血、各種有創(chuàng)操作）特殊檢查、特殊用藥應(yīng)簽署知情同意書。病危（重）通知書實(shí)施情況應(yīng)與知情書相符。30兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)知情同意書簽署問題凡屬有創(chuàng)操作均應(yīng)簽署知情同意書（包括手術(shù)、輔助檢查輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等31兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)輔助檢查輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑

15、單和臨時(shí)醫(yī)囑單。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。32兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī) 兒科病歷書寫詳解33兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 兒科病歷書寫詳解33兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)兒科入院病歷格式 入 院 病 歷 姓名： 出生地： 性別： 入院日期： 年齡： 記錄日期： 民族： 病

16、史陳述者： 家長姓名： 聯(lián)系方式：34兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)兒科入院病歷格式 入 院 病 歷34兒科病歷書寫規(guī)范培主訴：（簡、與診斷對應(yīng) 、精確）現(xiàn)病史：（時(shí)間順序、主次、層次、邏輯性、與主訴一致）既往史：（不需要寫系統(tǒng)回顧）個(gè)人史：（出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史）家族史：兒科入院病歷格式35兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)主訴：（簡、與診斷對應(yīng) 、精確）兒科入院病歷格式35兒科病歷體 格 檢 查（按照順序?qū)懀㏕ P R BP WT 一般狀況： 皮膚、粘膜： 淋巴結(jié)： 頭部及其器官： 頸部： 胸部： 肺臟： 視診： 觸診： 叩診： 聽診： 心臟：兒科入院病歷格式36兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)體 格 檢 查（按照順序

17、寫）兒科入院病歷格式36兒科病歷書寫 腹部： 視診： 觸診： 叩診： 聽診： 脊柱及四肢： 會(huì)陰肛門及外生殖器： 神經(jīng)反射：輔助檢查病歷摘要（簡明扼要的綜述） 初步診斷： /簽名兒科入院病歷格式37兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 腹部：兒科入院病歷格式37兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)1.患者就診最主要原因，可以反應(yīng)疾病的本質(zhì)，包括癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間。 2.主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡明精練，高度概括，一般不超過20個(gè)字。3.主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間，一般不超過3個(gè)。4.誘因、演變、伴隨癥狀、治療等寫入現(xiàn)病史。主訴書寫的注意事項(xiàng)38兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)1.患者就診最主要原

18、因，可以反應(yīng)疾病的本質(zhì)，包括癥狀（體征）5.一般用癥狀性名詞，原則上不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。6.時(shí)間描述準(zhǔn)確，不能用數(shù)天等模糊概念，起病急、短應(yīng)以分鐘、小時(shí)計(jì)算。7.主訴要能導(dǎo)出第一診斷。主訴書寫的注意事項(xiàng)39兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)5.一般用癥狀性名詞，原則上不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。主8.在特殊情況下，疾病已經(jīng)明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，也可用病名，如“白血病1年，入院第4次化療”。9.一些無癥狀（或體征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、影像檢查異常結(jié)果也可以作為主訴，如“查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天”“發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月”。主訴書寫的注意事項(xiàng)40兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)8.在特殊情

19、況下，疾病已經(jīng)明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊生后不吃奶1天肝大1天；血小板減少半天；生后哭不出聲1小時(shí)；嘔吐5天；抽搐2天主訴書寫舉例拒奶1天查體發(fā)現(xiàn)肝大1天；發(fā)現(xiàn)血小板減少半天；生后不哭1小時(shí)；反復(fù)嘔吐5天；反復(fù)抽搐2天41兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)生后不吃奶1天主訴書寫舉例拒奶1天41兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)窒息1天抽搐1次；馬咬傷半月，左耳流膿2天；胎齡36周早產(chǎn)；掉入糞坑2小時(shí)；溺水2小時(shí)；主訴書寫舉例窒息復(fù)蘇后1天半小時(shí)前抽搐1次；左耳流膿2天；胎齡36周，生后反應(yīng)差10分鐘；溺糞后2小時(shí)；溺水后2小時(shí)；42兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)窒息1天主訴書寫舉例窒息復(fù)蘇后1天42兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 現(xiàn)

20、病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。應(yīng)該圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后即時(shí)間順序記錄，從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、演變及診療方面的詳細(xì)情況。現(xiàn)病史書寫的注意事項(xiàng)43兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療 1.發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀及可能的病因和誘因 2.主要癥狀的特點(diǎn)及其發(fā)展變化：按發(fā)生先后順序有層次的描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況現(xiàn)病史書寫的注意事項(xiàng)44兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 1.發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀及可能的3 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述與主要癥狀的相互關(guān)系。4 與

21、鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性癥狀。5 發(fā)病以來的診療經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)院外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。（何時(shí)何處就診、作過何種檢查、診斷何病、經(jīng)過何種治療、藥物劑量及效果）。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名詞需要用“ ”標(biāo)明，以示區(qū)別。現(xiàn)病史書寫的注意事項(xiàng)45兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)3 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述與主要癥狀的相互關(guān)系。現(xiàn)病史6 發(fā)病來的一般情況：發(fā)病來精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。7.如本次疾病雖然無緊密關(guān)系，但仍需要治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄?，F(xiàn)病史書寫的注意事項(xiàng)46兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)6 發(fā)病來的一般情況：發(fā)病來精神狀態(tài)、睡眠、食欲

22、、大小便、體現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致；書寫要注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況；凡是與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)?，F(xiàn)病史書寫的注意事項(xiàng)47兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致；現(xiàn)病史書寫的注意事項(xiàng)47兒科病與本次疾病無密切關(guān)系且不需要治療的疾病應(yīng)該寫在既往史，扔需要治療則可以寫在現(xiàn)病史。對患者提供的診斷、手術(shù)名稱及過敏藥物需要加引號(hào)。手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何種手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、外傷部位、程度、診療及結(jié)果。食物或藥物過敏史應(yīng)寫明過敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等。既往史書寫的注意事項(xiàng)48兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)與本次疾病無密切關(guān)系且不需

23、要治療的疾病應(yīng)該寫在既往史，扔需要 新生兒科現(xiàn)病史書寫 詳細(xì)詢問胎次、產(chǎn)次、孕期（周）及生產(chǎn)方式（順產(chǎn)、異常胎位、胎吸、產(chǎn)鉗、剖腹產(chǎn)）。如為早產(chǎn)，應(yīng)詢問原因、出生地點(diǎn)；如不在醫(yī)院出生，應(yīng)問接生情況、接生用具（消毒情況），總產(chǎn)程（小時(shí)）第二產(chǎn)程（小時(shí)），破羊水時(shí)間、量和性質(zhì)（清、混濁、有無特殊臭味）。出生時(shí)情況（有無窒息及其程度、青紫、蒼白、哭聲，Apgar評分，搶救用藥）。出生時(shí)體重，新生兒黃疸出現(xiàn)及消退時(shí)間。開始喂奶時(shí)間，喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)），人工喂養(yǎng)的現(xiàn)由、乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法和份量（毫升數(shù)、每日幾次）。胎糞排出時(shí)間，臍帶情況（脫落時(shí)間、有無異常），胎盤情況。預(yù)防接

24、種情況（包括乙型肝炎疫苗）。母親孕期疾病史及用藥情況，分娩過程及有無并發(fā)癥。49兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 新生兒科現(xiàn)病史書寫 詳細(xì)詢問胎次、產(chǎn)次、孕期（周）及生 個(gè)人史 應(yīng)從以下四個(gè)方面重點(diǎn)描述：（1）出生史 （2）喂養(yǎng)史 （3）生長發(fā)育史 （4）預(yù)防接種史50兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 個(gè)人史 應(yīng)從以下四個(gè)方面重點(diǎn)描述：50兒科病歷書寫規(guī)范培 個(gè)人史 出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點(diǎn)（新法或舊法，醫(yī)院或家中），出生時(shí)體重，出生時(shí)情況，必要時(shí)加問母親孕期營養(yǎng)及健康情況。51兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 個(gè)人史 51兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 個(gè)人史 喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂

25、養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者詢問其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量（一日幾次、每次毫升數(shù)）；加添輔食品的日期、種類、份量和方法，斷奶日期及有無困難。（嬰兒營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述。年長兒可從略，但應(yīng)詢問飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。年長兒需了解有無挑食、偏食及零食習(xí)慣。）52兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 個(gè)人史 喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）； 生長發(fā)育史：包括體格生長和神經(jīng)心理發(fā)育兩方面。 體格發(fā)育（何時(shí)能豎頭、獨(dú)坐、獨(dú)步，何時(shí)出第一顆牙，身高、體重增長情況）。 智力發(fā)育（何時(shí)能笑、能認(rèn)人、能發(fā)單字及短名；如已入學(xué)，應(yīng)詢問其學(xué)習(xí)成績及一般活動(dòng)情況） 個(gè)人史53兒科病歷書寫規(guī)

26、范培訓(xùn) 生長發(fā)育史：包括體格生長和神經(jīng)心理發(fā)育兩方面。 個(gè)人史 個(gè)人史 預(yù)防接種史：包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、乙型肝炎等病的預(yù)防接種，記錄接種時(shí)年齡、反應(yīng)及最近一次的接種時(shí)間。（卡介苗接種后6周是否復(fù)查，結(jié)果如何？）54兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 個(gè)人史 預(yù)防接種史：包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦 家庭史 （1）家庭成員及密切接觸者的健康情況。 （2）有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。 （3）父母年齡、職業(yè)，是否近親結(jié)婚。 （4）母親各次分娩情況，孕期健康情況。 （5）同胞健康情況（死亡者應(yīng)詢問死亡原因及死亡年齡）。55兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 家庭史 （1）家庭

27、成員及密切接觸者的健康情況。55兒科病不需要寫婚育史及月經(jīng)史56兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)不需要寫婚育史及月經(jīng)史56兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 體格檢查 （1）體重、體溫、呼吸、脈搏（血壓、身長、頭圍、胸圍是否測量視年齡與病情而定），發(fā)育營養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)（靈活、呆滯、安靜、煩躁），皮膚彈性，皮下脂肪的分布和充實(shí)度，有無出疹和淤點(diǎn)。57兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 體格檢查 （1）體重、體溫、呼吸、脈搏（血壓、身長、頭圍兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)培訓(xùn)課件 體格檢查 （3）胸部：胸廓有無畸形（雞胸、肋串珠、赫氏溝）和三凹征。心前區(qū)有無隆起，心界大小和位置（包括上界及左右緣。心左界以左乳線為準(zhǔn)，右界以胸骨右緣為準(zhǔn)，可記錄為

28、在其內(nèi)或外幾厘米）。心臟聽診。（4）腹部：臍部有無出血、分泌物和臍疝。（5）肛門：有無畸形、脫垂和肛裂。（6）外生殖器：男性外生殖器的形狀，睪丸有無下降，有無陰囊水腫、疝和鞘膜積液；女性的尿道、陰道有無畸形和分泌物。（7）四肢：有無畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵狀指（趾）。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：必要時(shí)需做運(yùn)動(dòng)、感覺及其他有關(guān)檢查小嬰兒需做擁抱反射、握持反射、吸吮反射和覓食反射檢查。59兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 體格檢查 59兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)全面，不能遺漏；必要時(shí)檢查肛門、外生殖器；不能用病名或癥狀學(xué)名詞代替體征的描述。如“胸骨后進(jìn)食時(shí)疼痛明顯”準(zhǔn)確，不能模棱兩可。如”心濁音界擴(kuò)大不明顯

29、”,“肝脾觸診不滿意”等與主訴現(xiàn)病史及與鑒別診斷相關(guān)的項(xiàng)目要重點(diǎn)描述。體格檢查書寫的注意事項(xiàng)60兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)全面，不能遺漏；體格檢查書寫的注意事項(xiàng)60兒科病歷書寫規(guī)范培實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（檢查為門、急診檢查），應(yīng)寫明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。輔助檢查內(nèi)容不可缺如或?qū)憽皶喝薄薄?1兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其摘 要將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。 其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情62兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)摘 要將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提摘要的內(nèi)容 患者的一般資料：姓名、性別、年齡 主訴 主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史 體格檢查：主要的陽性和陰性體征 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果） 初步診斷63兒科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)摘要的內(nèi)容 患者的一般資料：姓名、性別、年齡 63兒科病歷書指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析作出的診斷。書寫初步診斷時(shí)應(yīng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范書寫，不得臆造疾病名稱。如診斷疾病為“待查”，應(yīng)在“待查”下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。名稱按主要、并發(fā)、伴隨的順序