橋本氏腦病經(jīng)典幻燈培訓(xùn)課件

1、橋本氏腦病經(jīng)典幻燈橋本氏腦病經(jīng)典幻燈提綱病例報道文獻復(fù)習(xí)2橋本氏腦病經(jīng)典幻燈提綱2橋本氏腦病經(jīng)典幻燈田某，女性，40歲，燃機廠職員，主因睡眠增多2月余、記憶力減退50天于2008-11-26收入神內(nèi)六區(qū) 3橋本氏腦病經(jīng)典幻燈田某，女性，40歲，燃機廠職員，主因睡眠增多2月余、記憶力減現(xiàn)病史（1）患者于2月前（2008年9月中旬）出現(xiàn)頭暈，惡心，間斷非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐多發(fā)生于乘車后?；颊咄瑫r出現(xiàn)睡眠增多，難以抑制，每日約睡十余個小時，有疲乏無力感，未診治。50天前（2008年10月8日）出現(xiàn)記憶力減退，不知道自己的名字和年齡，不認識家人，答非所問，不能與人正常交流。同時家人發(fā)現(xiàn)其走路慢、

2、不穩(wěn)；惡心、嘔吐較前加重；病情進行性加重。4橋本氏腦病經(jīng)典幻燈現(xiàn)病史（1）患者于2月前（2008年9月中旬）出現(xiàn)頭暈，惡心現(xiàn)病史（2）于2008年10月10日到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查CT未發(fā)現(xiàn)異常；腦電圖中度異常。于2008年10月13日轉(zhuǎn)至“哈醫(yī)大第一附屬醫(yī)院”行頭MRI、腰穿等檢查后診為“脫髓鞘性腦病”給予“甲強龍” （500毫克5天，120毫克2天），丙球（25克5天）等藥物。治療約天后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，睡眠正常，記憶力恢復(fù)。共住院26天，出院時病情明顯好轉(zhuǎn)，記憶力稍差，為進一步診治來我院，門診以“脫髓鞘性腦病”收入院?；颊咦园l(fā)病以來無發(fā)熱，進食稍差，二便正常。 5橋本氏腦病經(jīng)典幻燈現(xiàn)病史（2）

3、于2008年10月10日到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查CT未發(fā)現(xiàn)既往史 2002年發(fā)現(xiàn)“甲亢”，經(jīng)放射碘治療，2003年發(fā)現(xiàn)“甲減”服用“優(yōu)甲樂”治療，監(jiān)測甲狀腺功能正常。 6橋本氏腦病經(jīng)典幻燈既往史 2002年發(fā)現(xiàn)“甲亢”，經(jīng)放射碘治療，2003年發(fā)現(xiàn)查體BP110/70mmHg 神情，語利，精神狀態(tài)可，高級皮層功能大致正常。顱神經(jīng)檢查（-）。頸軟，無抵抗。四肢肌力、肌張力正常。四肢腱反射活躍（+），左側(cè)Hoffmann(+)，雙側(cè)Babinski(-)、Chaddock(-)。感覺正常。 7橋本氏腦病經(jīng)典幻燈查體BP110/70mmHg 神情，語利，精神狀態(tài)可，高級皮輔助檢查（1）外院：凝血四項正常、風(fēng)濕

4、三項（）、抗核抗體 （-）、弓形蟲、風(fēng)疹、單皰 、巨細胞 抗體（-） 抗心磷脂抗體 （-）。ESR（2008-10-14，外院）：23mm/h (0-20)。甲狀腺抗體：（外院2008-10-18）TG-Ab 121.56 IU/ML (正常值：0-4.11),過氧化物酶抗體144.5 IU/ML (0-5.61). TSH 9.37 uIU/ml(正常值：0.27-4.2 uIU/ml) FT3 2.79pg/ml(正常值：1.8-4.6) FT4 1.53ng/dl (正常值：0.93-1.7) 8橋本氏腦病經(jīng)典幻燈輔助檢查（1）外院：凝血四項正常、風(fēng)濕三項（）、抗核抗體 腰穿腰穿（200

5、8-10-14，外院）：壓力不詳，無色透明，常規(guī)：細胞數(shù) 150106/L ，白細胞0；生化：CL114 mmol/l，GLU 3.47 mmol/l，Pro31.9 mg/dl；墨汁染色 （-）；免疫球蛋：IgG 27.2mg/l (0-40)，IgA 0.993mg/l(0-20)，IgM 0.29(0-9)。腰穿（2008-11-27，本院）：壓力 192mmH2O，無色透明，常規(guī)：細胞數(shù)4106/L，白細胞2106/L；生化：Pro36 mg/dl，CL119 mmol/l , GLU 47 mg/dl。 9橋本氏腦病經(jīng)典幻燈腰穿腰穿（2008-10-14，外院）：壓力不詳，無色透明，

6、10橋本氏腦病經(jīng)典幻燈10橋本氏腦病經(jīng)典幻燈11橋本氏腦病經(jīng)典幻燈11橋本氏腦病經(jīng)典幻燈12橋本氏腦病經(jīng)典幻燈12橋本氏腦病經(jīng)典幻燈13橋本氏腦病經(jīng)典幻燈13橋本氏腦病經(jīng)典幻燈診斷、治療及預(yù)后橋本腦病甲強龍沖擊，強的松治療好轉(zhuǎn)，正在隨訪14橋本氏腦病經(jīng)典幻燈診斷、治療及預(yù)后橋本腦病14橋本氏腦病經(jīng)典幻燈橋本腦病綜述15橋本氏腦病經(jīng)典幻燈橋本腦病綜述15橋本氏腦病經(jīng)典幻燈概念（1）1966年，Lord Brain在Lancet上報道了一例患者：男，49歲，主要表現(xiàn)為波動性意識障礙、幻覺 、認知功能損害和卒中樣發(fā)作。既往橋本甲狀腺炎輔助檢查：甲功（T3T4）低于正常，血抗甲狀腺球蛋白抗體(anti

7、-TG)和抗甲狀腺微粒體抗體(anti-M)明顯增高；腦脊液蛋白增高。經(jīng)激素和甲狀腺素治療好轉(zhuǎn)。Brain L. Hashimotos disease and en-cephalopathy. Lancet 1966 Sep 3; 2 (7462): 512-416橋本氏腦病經(jīng)典幻燈概念（1）1966年，Lord Brain在Lancet上報概念（2）此后，有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽性的激素敏感的腦病，被稱為橋本腦?。?Hashimotos Encephalopathy，HE ）其它稱謂：橋本甲狀腺炎相關(guān)腦病(encephalopathy associated with Hashi

8、motos thyroiditis)伴有自身免疫性甲狀腺炎的、對激素敏感的腦?。╯teroid-responsive encephalopathy associated with autoim-mune thyroiditis，SREAT)17橋本氏腦病經(jīng)典幻燈概念（2）此后，有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽性的激橋本腦?。℉E）的流行病學(xué)患病率：2.1/100 000截至2007年，全世界共報道175例，最大的病例報道來自梅歐醫(yī)院（20例）發(fā)病年齡：9-86歲（平均45-55歲）男女比例：1:5沒有家族性橋本腦病的報道可以合并其它自身免疫?。ㄈ鏢LE、I型糖尿病等）18橋本氏腦病經(jīng)典幻

9、燈橋本腦?。℉E）的流行病學(xué)患病率：2.1/100 00018HE臨床表現(xiàn)（1）19橋本氏腦病經(jīng)典幻燈HE臨床表現(xiàn)（1）19橋本氏腦病經(jīng)典幻燈HE臨床表現(xiàn)（2）20橋本氏腦病經(jīng)典幻燈HE臨床表現(xiàn)（2）20橋本氏腦病經(jīng)典幻燈HE臨床表現(xiàn)（3）除腦受累的表現(xiàn)外，還可伴有周圍神經(jīng)受累脫髓鞘性周圍神經(jīng)病臂叢神經(jīng)病感覺性神經(jīng)節(jié)神經(jīng)病目前為止沒有脊髓受累報道21橋本氏腦病經(jīng)典幻燈HE臨床表現(xiàn)（3）除腦受累的表現(xiàn)外，還可伴有周圍神經(jīng)受累21HE的實驗室檢查血清學(xué)可出現(xiàn)非特異性表現(xiàn)常規(guī)檢查：血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高和轉(zhuǎn)氨酶增高等自身免疫指標：ANA、ENA、RF可陽性22橋本氏腦病經(jīng)典幻燈HE的實驗室檢查血清

10、學(xué)22橋本氏腦病經(jīng)典幻燈HE的實驗室檢查甲狀腺功能甲狀腺功能TSHT3和T423橋本氏腦病經(jīng)典幻燈HE的實驗室檢查甲狀腺功能甲狀腺功能23橋本氏腦病經(jīng)典幻燈HE的實驗室檢查甲狀腺抗體抗甲狀腺抗體抗TSH受體抗體抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-TG)抗甲狀腺微粒體抗體(anti-M)抗過氧化物酶抗體(anti-TPO)：最為特異，幾乎100存在，抗過氧化物酶抗體是診斷HE所必須的，其水平與腦病的嚴重程度不相關(guān);anti-TPO并不直接引起腦病，而可能是其它自身免疫過程的一種標記（marker）。24橋本氏腦病經(jīng)典幻燈HE的實驗室檢查甲狀腺抗體抗甲狀腺抗體24橋本氏腦病經(jīng)典幻25橋本氏腦病經(jīng)典幻燈2

11、5橋本氏腦病經(jīng)典幻燈HE的腰穿結(jié)果蛋白增高（約80%），IgG合成率增加，OB陽性?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w、抗過氧化物酶抗體增高淋巴細胞輕度增多14-3-3蛋白陽性26橋本氏腦病經(jīng)典幻燈HE的腰穿結(jié)果蛋白增高（約80%），IgG合成率增加，OB陽HE的實驗室檢查EEG和血管造影HE的腦電圖通常表現(xiàn)為彌漫性慢波，可有癲癇波MRA、DSA基本正常27橋本氏腦病經(jīng)典幻燈HE的實驗室檢查EEG和血管造影27橋本氏腦病經(jīng)典幻燈HE的影像學(xué)大部分頭顱MRI正常。一部分頭顱MRI可有異常表現(xiàn)，但不具有特異性：小腦萎縮或腦萎縮皮層或皮層下病灶腦白質(zhì)病變腦干病變28橋本氏腦病經(jīng)典幻燈HE的影像學(xué)大部分頭顱MRI正常

12、。28橋本氏腦病經(jīng)典幻燈29橋本氏腦病經(jīng)典幻燈29橋本氏腦病經(jīng)典幻燈Figure 2. Axial T2-weighted MRI brain scan through the temporal lobes shows bilateral areas of increased signal intensity involving the mesial temporal lobes and hippocampi (arrows).Figure 1. Sagittal T1-weighted MRI brain (without gadolinium) demonstrates a low sig

13、nal intensity lesion, with localized swelling of the right mesial temporal lobe (arrow). 30橋本氏腦病經(jīng)典幻燈Figure 2. Axial T2-weighted MR31橋本氏腦病經(jīng)典幻燈31橋本氏腦病經(jīng)典幻燈Fig. 2 MRI one day after admission: axial FLAIR images show widespread hyperintense signals over the left temporal and both parieto-occipital lobes

14、in the subcortical white matter32橋本氏腦病經(jīng)典幻燈Fig. 2 MRI one day after admis33橋本氏腦病經(jīng)典幻燈33橋本氏腦病經(jīng)典幻燈34橋本氏腦病經(jīng)典幻燈34橋本氏腦病經(jīng)典幻燈橋本氏腦病經(jīng)典幻燈培訓(xùn)課件Duffey P. Hashimotos encephalopathy: postmortem findings after fatal status epilepticus. Neurology. 2003 Oct 28;61(8):1124-6. 36橋本氏腦病經(jīng)典幻燈Duffey P. Hashimotos encephal37橋本氏

15、腦病經(jīng)典幻燈37橋本氏腦病經(jīng)典幻燈The neuropathological features include discrete areas of emyelination (G; areas of pallor on Hematoxylin and Eosin arrowheads, H; Luxol Fast Blue staining) with relative reservation of axons (I; Bielschowsky staining). The lack of erivascular cuffs is evident in the Hematoxylin and

16、Eosin staining (G).38橋本氏腦病經(jīng)典幻燈The neuropathological featuresHE的診斷臨床主要表現(xiàn)為認知功能障礙、意識障礙以及精神癥狀、癲癇、卒中樣發(fā)作、肌陣攣和震顫等抗甲狀腺抗體特別是高滴度抗TPO抗體對激素敏感，甚至有戲劇性療效不能用其它疾病解釋39橋本氏腦病經(jīng)典幻燈HE的診斷臨床主要表現(xiàn)為認知功能障礙、意識障礙以及精神癥狀、鑒別診斷甲狀腺功能障礙（甲亢或甲減）本身引起的腦病CJD：腦炎：血管?。憾喟l(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎：其它自身免疫?。焊蹦[瘤綜合征：代謝和中毒性腦病感染性腦病CNS血管炎40橋本氏腦病經(jīng)典幻燈鑒別診斷甲狀腺功能障礙（甲亢或

17、甲減）本身引起的腦病40橋本氏發(fā)病機制自身免疫性疾病，支持點：伴有自身免疫性甲狀腺疾病，可伴有其它自身免疫病血中存在自身免疫抗體，腦脊液表現(xiàn)激素治療效果好41橋本氏腦病經(jīng)典幻燈發(fā)病機制自身免疫性疾病，支持點：41橋本氏腦病經(jīng)典幻燈關(guān)于發(fā)病機制的兩種學(xué)說（1）自身免疫介導(dǎo)的CNS血管炎有學(xué)者認為，HE是復(fù)發(fā)性ADEM，自身免疫的靶點為血管內(nèi)皮細胞支持點：病理可見血管周圍淋巴細胞浸潤支持該學(xué)說不支持點：病理淋巴細胞浸潤通常較輕，且血管炎常致局灶性病灶而HE多為彌漫性腦病42橋本氏腦病經(jīng)典幻燈關(guān)于發(fā)病機制的兩種學(xué)說（1）自身免疫介導(dǎo)的CNS血管炎42橋關(guān)于發(fā)病機制的兩種學(xué)說（2）抗神經(jīng)元自身抗體學(xué)說

18、 假說：腦和甲狀腺有相同的自身抗原，某抗體作用于其共同抗原。支持點：HE的彌漫性腦損害不支持點：部分HE患者為局灶性腦損害，沒有找到抗神經(jīng)元自身抗體 43橋本氏腦病經(jīng)典幻燈關(guān)于發(fā)病機制的兩種學(xué)說（2）抗神經(jīng)元自身抗體學(xué)說43橋本氏腦治療流程44橋本氏腦病經(jīng)典幻燈治療流程44橋本氏腦病經(jīng)典幻燈治療大劑量激素有效 通常靜脈點滴甲強龍，口服強的松時間4月8年（平均1年），維持劑量1030mg/d丙球和血漿交換、以及免疫抑制劑均有效45橋本氏腦病經(jīng)典幻燈治療大劑量激素有效45橋本氏腦病經(jīng)典幻燈預(yù)后短期預(yù)后良好：92%治療后好轉(zhuǎn)，多數(shù)在1周內(nèi)（1天到4-6周）好轉(zhuǎn)；8%療效較差；復(fù)發(fā)緩解型療效好于進展型，進展型多見于老年人，可出現(xiàn)不可逆的認知功能損害長期預(yù)后：復(fù)發(fā)常見，8/20？死亡少見，文獻報道，85例中僅有3例死亡46橋本氏腦病經(jīng)典幻燈預(yù)后短期預(yù)后良好：46橋