兒童青少二型糖尿病培訓(xùn)課件

1、兒童青少二型糖尿病兒童青少二型糖尿病糖尿病的病因分型1型糖尿病:自身免疫性 特發(fā)性2型糖尿病:胰島素抵抗 胰島細(xì)胞損害妊娠糖尿病:妊娠期間發(fā)生糖尿病。增加新生兒畸形，巨大兒和新生兒低血糖的發(fā)生特殊類型糖尿病:病因相對(duì)明確.兒童青少二型糖尿病2糖尿病的病因分型1型糖尿病:自身免疫性兒童青少二型糖尿病2糖尿病的臨床階段 糖尿病自然病程中患者血糖控制狀態(tài)可能經(jīng)過(guò)的階段1糖尿病前期：血糖調(diào)節(jié)正常-糖調(diào)節(jié)受損（一級(jí)預(yù)防）2糖尿?。焊哐牵ǘ?jí)預(yù)防）3并發(fā)癥：一種或多種并發(fā)癥，無(wú)器官功能障礙（三級(jí)預(yù)防）4糖尿病致殘或早亡兒童青少二型糖尿病3糖尿病的臨床階段 糖尿病自然病程中患者血糖控制狀態(tài)可能經(jīng) T2DM

2、是指以胰島素抵抗為主體的胰島素相對(duì)性缺乏，或胰島素分泌受損為主體的伴有或不伴有胰島素抵抗所致的糖尿病。多發(fā)生在成人。 兒童時(shí)期T2DM發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)。 主要危險(xiǎn)因素肥胖,高血壓,生活方式不和理，運(yùn)動(dòng)減少 是T2DM的。遺傳因素也起著重要作用。兒童青少二型糖尿病4 T2DM是指以胰島素抵抗為主體的胰島素相對(duì)性缺乏，或胰島素世界各國(guó)2型糖尿病流行趨勢(shì)80年代以來(lái)WHO報(bào)告的結(jié)果，有以下特點(diǎn)一急劇增加 1994年 1.20億 1997年 1.35億 2000年 1.75億 2003年 1.94億 2010年 2.39億 2025年 將突破3.00億兒童青少二型糖尿病5世界各國(guó)2型糖尿病流行趨

3、勢(shì)80年代以來(lái)WHO報(bào)告的結(jié)果，有以二 發(fā)病年齡年輕化 不少國(guó)家兒童2型糖尿病已占糖尿病兒童的50%-80%,兒童2型糖尿病的問(wèn)題已引起人們的極大關(guān)注北京兒童醫(yī)院近年已確診2型糖尿病者約60例兒童青少二型糖尿病6二 發(fā)病年齡年輕化兒童青少二型糖尿病6三 各地發(fā)病狀況差異巨大從不足0.1%直到50%患病最高地區(qū)是 美國(guó)Pima印第安人四 發(fā)病率增加最快的是從窮到富急劇變化 著的發(fā)展中國(guó)家前3位國(guó)家:印度,中國(guó),美國(guó)兒童青少二型糖尿病7三 各地發(fā)病狀況差異巨大兒童青少二型糖尿病7流行病學(xué)(一)美國(guó)印第安那州Pima部落：15-19歲人群 1996年2型糖尿病比1988年增加54%。為世界2型糖尿病

4、發(fā)病最高地區(qū)。美國(guó)辛辛那提地區(qū): 10-19歲人群 1982年 0.7/10萬(wàn) 1994年 7.2/10萬(wàn) 12年后增加10倍兒童青少二型糖尿病8流行病學(xué)(一)美國(guó)印第安那州Pima部落：15-19歲人群 佛羅里達(dá)3所大學(xué)的糖尿病研究中心: 1994-1998年 5-19歲 723例 588例 T1DM 94例 T2DM 41例 在診斷糖尿病時(shí)無(wú)法分型，經(jīng)過(guò)5年T2DM人數(shù)從8.7%增到19.9% 兒童青少二型糖尿病9佛羅里達(dá)3所大學(xué)的糖尿病研究中心:兒童青少二型糖尿病9 94例 2型糖尿?。?7例 發(fā)生酮癥酸中毒：9/77 1型糖尿?。?7例 酮癥：9/17 以后證實(shí)為2型糖尿病 兒童青少二

5、型糖尿病10 94例兒童流行病學(xué)（二）65屆ADA會(huì)10余篇匯總青少年2型糖尿病的發(fā)病率：11.5%確診平均年齡: 12.83(歲)BMI: 3310(kg/m2)HbA1c: 9.4%3%日本 1997年 6.2/10萬(wàn). 兒童青少二型糖尿病11流行病學(xué)（二）65屆ADA會(huì)10余篇匯總兒童青少二型糖尿病1我國(guó)兒童青少年2型糖尿病情況 天津 1998年 報(bào)告28例2型糖尿病 北京 近2-3年 診斷60例(北京兒童醫(yī)院) 上海 約20幾例 目前我國(guó)缺乏確切的兒童青少年2型糖尿病發(fā)病率資料 需全國(guó)進(jìn)行合作 兒童青少二型糖尿病12我國(guó)兒童青少年2型糖尿病情況 天津 1998年 病因及發(fā)病機(jī)理一.遺傳

6、異質(zhì)性,多基因 為重要因素.1 陽(yáng)性家族史：38%的兄妹及1/3的后代 有糖尿病和糖耐量異常.2 同卵雙胎：7080%；異卵雙胎：17%.3 父母均有2型糖尿病,子女中50%有 DM；12%有OGTT的異常.兒童青少二型糖尿病13病因及發(fā)病機(jī)理一.遺傳異質(zhì)性,多基因 為重要因素.兒最近報(bào)導(dǎo)45%-80%雙親中至少有一個(gè)患2型糖尿病,74%-100%在第一代或第二代有患糖尿病的家族史.選自:Alberti G,et al:Consensus Workshop Group. Type 2 diabetes in the young: the evoiving epidemic. Diabetes

7、Care 2004; 27(7):1798-1811兒童青少二型糖尿病14最近報(bào)導(dǎo)45%-80%雙親中至少有一個(gè)患2型糖尿病,74%-65屆ADA會(huì)議報(bào)告一級(jí)親屬糖尿病家族史：9%二級(jí)親屬糖尿病家族史：44%一級(jí)合并二級(jí)親屬糖尿病家族史：25%兒童青少二型糖尿病1565屆ADA會(huì)議報(bào)告一級(jí)親屬糖尿病家族史：9%兒童青少二型糖Gilliam等對(duì)3396例參加家族史進(jìn)行研究T1DM ：家族史（+）57%T2DM ：家族史（+）84%混合型 ：家族史（+）70%說(shuō)明在所有糖尿病類型中，家族史陽(yáng)性者普遍存在兒童青少二型糖尿病16Gilliam等對(duì)3396例參加家族史進(jìn)行研究?jī)和嗌俣吞? 與2型糖尿

8、病有關(guān)的基因:(1) 胰島素受體底物-1基因(IRS-1):是胰島素信號(hào)傳導(dǎo)分子.當(dāng)IRS-1的濃度,結(jié)構(gòu)或活性異常時(shí)胰島素信號(hào)在胞內(nèi)傳導(dǎo)受阻胰島素抵抗.肥胖者的脂肪細(xì)胞IRS-1的表達(dá)量?jī)H為正 常人的50%或更低,故可作為預(yù)測(cè)胰島素 抵抗和2型糖尿病的指標(biāo).兒童青少二型糖尿病174 與2型糖尿病有關(guān)的基因:兒童青少二型糖尿病17(2) 解偶聯(lián)蛋白(UCP2)基因: 定位在11q，此區(qū)與高胰島素血癥及肥胖 相連鎖.(3) 線粒體基因突變: 多數(shù)報(bào)導(dǎo)線粒體tRNA基因突變的病人均 為2型糖尿病，臨床表現(xiàn)多樣化，很難分辨是1型或2型糖尿病.兒童青少二型糖尿病18(2) 解偶聯(lián)蛋白(UCP2)基因:

9、兒童青少二型糖尿病18(4) 尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)的基因: 如：磺脲類受體基因； ATP敏感的鉀通道亞基基因； 載 脂蛋白b基因； 脂蛋白脂酶基因； 瘦素受體基因等.(5) HLA-DR4(6p21-23)與2型糖尿病的亞型 有關(guān).兒童青少二型糖尿病19(4) 尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)的基因:兒童青少二型糖尿病19二 環(huán)境因素:1 肥胖：存在高胰島素血癥和胰島素抵抗：胰島素調(diào)節(jié)外周組織對(duì)葡萄糖的利用明顯，周圍組織對(duì)葡萄糖的氧化，利用障礙，胰島素對(duì)肝糖元生成的抑制作用. 游離脂肪酸（FFA）刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素高胰島素血癥損害胰島B細(xì)胞功能.兒童青少二型糖尿病20二 環(huán)境因素:兒童青少二型糖尿病20中心

10、性肥胖是促發(fā)2型糖尿病的重要因素: 內(nèi)臟脂肪堆積胰島素介導(dǎo)的葡萄糖清 除率胰島素抵抗脂代謝紊亂和高 血壓. 腹內(nèi)脂肪/全身脂肪.臨床可用腰/臀比值估計(jì). 目前成人只用腰圍即可反應(yīng)中心性肥胖兒童青少二型糖尿病21中心性肥胖是促發(fā)2型糖尿病的重要因素:兒童青少二型糖尿病21瘦素:由167個(gè)氨基酸組成的蛋白質(zhì)，通過(guò)抑制脂肪合成，調(diào)節(jié)機(jī)體脂肪的儲(chǔ)存.全身皮下脂肪均有瘦素的表達(dá).正常情況下，脂肪堆積瘦素胰島細(xì)胞超極化狀態(tài)抑制胰島素分泌脂肪同化作用脂肪儲(chǔ)存兒童青少二型糖尿病22瘦素:兒童青少二型糖尿病22病理狀態(tài)下，某些原因使瘦素受體敏感性胰島細(xì)胞去極化促進(jìn)胰島素分泌高胰島素血癥.肥胖2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制

11、可能為瘦素抑 制胰島素分泌能力下降，導(dǎo)致高胰島素血癥或胰島素抵抗.兒童青少二型糖尿病23病理狀態(tài)下，某些原因使瘦素受體敏感性胰島細(xì)胞去極化促進(jìn)肥胖存在明顯高胰島素血癥使胰島素 與受體的親和力胰島素的作用受阻 胰島素抵抗需要B細(xì)胞分泌和釋放更 多的胰島素高胰島素血癥 糖代謝紊 亂和B細(xì)胞功能不足的惡性循環(huán)B細(xì)胞 功能嚴(yán)重缺陷2型糖尿病.兒童青少二型糖尿病24肥胖存在明顯高胰島素血癥使胰島素兒童青少二型糖尿病242.不合理飲食:目前認(rèn)為脂肪攝入過(guò)多是2型糖尿病的重 要環(huán)境因素之一. 空腹胰島素水平與脂肪中不含雙鍵的飽和脂肪酸(SFA)攝入量呈正相關(guān).食用水溶性纖維可在小腸表面形成一種 高黏性液體，

12、對(duì)腸道的消化酶形成屏障，延緩胃的排空，延緩糖的吸收. 因此多纖維飲食可改善胰島素抵抗，降低血糖.兒童青少二型糖尿病252.不合理飲食:兒童青少二型糖尿病25果糖可加重2型糖尿病患者的高胰島素血 癥和高三酰甘油血癥.三.胰島素抵抗(IR): 是指需要超過(guò)正常的胰島素方能在胰 島素的效應(yīng)器官(肝臟,骨骼肌及脂肪組織 )產(chǎn)生正常的生理效應(yīng).IR的發(fā)生可在受體 前,受體及受體后.兒童青少二型糖尿病26果糖可加重2型糖尿病患者的高胰島素血兒童青少二型糖尿病261.受體前缺陷: 胰島素基因的突變產(chǎn)生結(jié)構(gòu)異常的 胰島素，使之生物活性下降或喪失. 干擾與受體的正常結(jié)合.兒童青少二型糖尿病271.受體前缺陷:兒

13、童青少二型糖尿病272 受體缺陷: 是指受體的結(jié)構(gòu)和功能的異常.如數(shù)目減少，親和力，與胰島素結(jié)合，結(jié)構(gòu)異常多為胰島素受體基因突變. 自1988年至今已有50多個(gè)基因位點(diǎn).3 受體后缺陷: 是指胰島素與受體結(jié)合后信號(hào)向細(xì)胞內(nèi)傳遞所起的一系列代謝過(guò)程的異常.兒童青少二型糖尿病282 受體缺陷:兒童青少二型糖尿病28糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或2.空腹血漿葡萄糖(FPG) 7.0 mmol/L(126 mg/dl)或3.OGTT試驗(yàn)中 2hPG11.11mmol/L(200mg/dl)兒童青少二型糖尿病29糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀任

14、意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.糖尿病臨床診斷(一)1 起病較緩慢; 2 糖尿病家族史; 3 超重或肥胖85%；4三多一少癥狀; 5 黑棘皮樣變;.6 很少有酮癥酸中毒發(fā)生;12/128(9%)兒童青少二型糖尿病30糖尿病臨床診斷(一)1 起病較緩慢; 糖尿病臨床診斷(二)7 發(fā)病年齡平均為14.72.2 Glaser 報(bào)告2型糖尿 病最小年齡5歲8 男:女=1:1.229 陰部念珠菌感染10 高血壓或高血脂兒童青少二型糖尿病31糖尿病臨床診斷(二)7 發(fā)病年齡平均為14.72.2兒童青黑棘皮病Acanthosis Nigricans黑棘皮?。浩つw色素增生、角化過(guò)度、疣狀增殖為特征。臨床分型：真性：

15、單基因遺傳，家族史（+）假性：與內(nèi)分泌疾病相關(guān)藥物性：煙酸或皮質(zhì)類固春醇惡性：與腫瘤尤其與腺瘤有關(guān)混合性：與綜合征相關(guān)（矮妖精）兒童青少二型糖尿病32黑棘皮病Acanthosis Nigricans黑棘皮機(jī)制不明：與胰島素過(guò)度刺激棘層細(xì)胞和（或）成纖維細(xì)胞過(guò)度增長(zhǎng)有關(guān)與胰島素抵抗相關(guān)A型胰島素抵抗綜合征：胰島素受體基因突變、嚴(yán)重胰島素抵抗（高胰島素血癥伴或不伴IGT）、黑棘皮卵巢雄激素過(guò)多B型胰島素抵抗綜合征：胰島素受體自身抗體（+）、胰島素難控制糖尿病、黑棘皮、卵巢雄激素過(guò)多兒童青少二型糖尿病33機(jī)制不明：與胰島素過(guò)度刺激棘層細(xì)胞和（或）成纖維細(xì)胞過(guò)度增長(zhǎng)多數(shù)患者有自身免疫病相關(guān)疾?。?肥胖

16、， 多囊卵巢綜合征， 2型糖尿病，兒童青少二型糖尿病34多數(shù)患者有自身免疫病兒童青少二型糖尿病34表 現(xiàn)初始時(shí)：皮膚色素沉著、灰棕或黑色、干燥、表面粗糙逐漸：增厚、細(xì)小乳頭瘤樣丘疹、天鵝絨狀、觸之柔軟進(jìn)展：疣狀、大贅生物皮膚紋理增寬。部位：頸、腋下、腹股溝、腹腰部?jī)和嗌俣吞悄虿?5表 現(xiàn)初始時(shí)：皮膚色素沉著、灰棕或黑色、干燥、表面粗糙兒童青少二型糖尿病36兒童青少二型糖尿病36實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)1 血糖：血漿靜脈葡萄糖氧化酶法 血糖濃度表示 : mmol/L(mg/dl)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)建議在我國(guó)人群中采用WHO(1999)診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童青少二型糖尿病37實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)1 血糖：

17、兒童青少二型糖尿病37 (1)糖尿病: 空腹7.0(126) 糖負(fù)荷后2h11.1(200)(2)糖耐量異常(IGT): 空腹7.0(126) 糖負(fù)荷后2h7.8(140)和11.1(200)(3)空腹血糖異常(IFG): 空腹6.1(110) 7.0(126) 糖負(fù)荷后2h7.8(140)兒童青少二型糖尿病38 (1)糖尿病: 空腹7.0(126)兒童青2 尿糖: 陽(yáng)性3 尿酮體: 陰性或陽(yáng)性4 空腹血胰島素水平: 正?；蚱? 空腹血C肽水平: 正常或增高兒童青少二型糖尿病392 尿糖: 陽(yáng)性兒童青少二型糖尿病39 6 胰島素釋放實(shí)驗(yàn):了解B細(xì)胞分泌功能，數(shù)量，胰島素抵抗.正常人: 空腹I

18、RI 525uU/ml. 3060 min ：為高峰，是基礎(chǔ)值的51倍. 180 min ：恢復(fù)到基礎(chǔ)水平.1型DM：低平.2型DM：與正常人相似的反應(yīng)，但其高峰延遲至120180min，且血糖與胰島素分泌高峰不平行。兒童青少二型糖尿病40 6 胰島素釋放實(shí)驗(yàn):了解B細(xì)胞分泌功能，數(shù)量，胰島素抵抗7 C肽釋放實(shí)驗(yàn):空腹血C肽值1.5ng/ml，應(yīng)考慮T2DM的可能.若2年后空腹C肽值1.5ng/ml，則支持T2DM的診斷.8 胰島自身抗體: 陰性. 如：谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)：胰島細(xì)胞抗體(ICA)等兒童青少二型糖尿病417 C肽釋放實(shí)驗(yàn):兒童青少二型糖尿病419 血脂測(cè)定:總膽固醇；甘油

19、三脂；低密度脂蛋白；高密度脂蛋白10 HbA1c11 尿微量白蛋白12 肝腎功能13 眼底兒童青少二型糖尿病429 血脂測(cè)定:兒童青少二型糖尿病422型糖尿病治療 一 飲食治療:目的：維持標(biāo)準(zhǔn)體重，矯正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān).原則：兒童期T2DM多為肥胖者，故飲食控制應(yīng)考慮: 1 兒童的生長(zhǎng)發(fā)育.兒童青少二型糖尿病432型糖尿病治療 一 飲食治療:兒童青少二型糖尿病432 熱卡控制:使體重逐漸下降到身高體重標(biāo)準(zhǔn)的10%左右，要防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生.3 符合糖尿病飲食:碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)分配與T1DM相同.4 因人而異.兒童青少二型糖尿病442 熱卡控制:兒童青少二型糖尿病44

20、兒童青少二型糖尿病45兒童青少二型糖尿病45二 運(yùn)動(dòng)治療:1 運(yùn)動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)： 1）增加胰島素的敏感性; 2）控制體重有利于促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育; 3）可減少胰島素的用量; 4）有利于血糖的控制; 5）促進(jìn)心血管的功能，有利于冠心病 的預(yù)防; 6）增加磺脲類口服降糖藥的降糖作用兒童青少二型糖尿病46二 運(yùn)動(dòng)治療:兒童青少二型糖尿病462 運(yùn)動(dòng)治療的原則:運(yùn)動(dòng)方案的個(gè)體化：根據(jù)性別，年齡，體型，體力，生活習(xí)慣，運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和愛(ài)好，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量.肥胖病人運(yùn)動(dòng)消耗熱量攝入的熱量.才可減輕體重.兒童青少二型糖尿病472 運(yùn)動(dòng)治療的原則:兒童青少二型糖尿病47兒童青少二型糖尿病48兒童青少二型糖尿病48兒

21、童青少二型糖尿病49兒童青少二型糖尿病49兒童青少二型糖尿病培訓(xùn)課件選自Silverstein JH,Rosenbloom AL Treatment of type 2 diabete mellitus in children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13(Suppl 6):1403-1409.最近研究:在西太地區(qū)單純應(yīng)用胰島素的比例較低 2003 2001只用胰島素治療: 10.9% 18.6%胰島素+OADS: 15.4% 9.1%在美國(guó)-加拿大2種治療相似.兒童青少二型糖尿病51選自Silverstein JH,R

22、osenbloom AL常見(jiàn)的三類降糖藥1.磺脲類:主要作用部位是胰腺,通過(guò)刺激胰島B細(xì)胞分泌更多的胰島素.如:(1) .格列苯脲(優(yōu)降糖):劑量:9-10歲1.75mg/次；11-14歲2.0-2.5mg/次;分1-2次口服.副作用:易發(fā)生低血糖.于餐前30分鐘服用兒童青少二型糖尿病52常見(jiàn)的三類降糖藥1.磺脲類:主要作用部位是胰腺,通過(guò)刺激胰島 二 雙胍類：主要作用部位在肝臟，通過(guò)抑 制肝臟釋放過(guò)多的葡萄糖促進(jìn)已經(jīng)吸收 的葡萄糖酵解.如:二甲雙胍(美迪康,格華美)：劑量：500-1500mg/d，分2-3次口服。125-250mg/次笨乙雙：(降糖靈) :劑量：5-12歲 12.5-25m

23、g/次，分2-3次口服.副作用：胃腸道癥狀，不增加體重，適用于T2DM的肥胖者.兒童青少二型糖尿病53 二 雙胍類：主要作用部位在肝臟，通過(guò)抑兒童青少二型糖尿病5 三 a-糖苷酶抑制劑:主要作用部位是小腸. 通過(guò)延緩一部分碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖.如:阿卡波糖(拜糖平)：劑量:50-600mg/d, 分1-2次口服.優(yōu)格列波塘(倍欣)：劑量:0.2-0.9mg/d.副作用：胃腸道癥狀.不引起低血糖或增加體重.四 心理和自我監(jiān)控：與1型糖尿病同.兒童青少二型糖尿病54 三 a-糖苷酶抑制劑:主要作用部位是小腸.兒童青少二型糖尿特發(fā)性1型糖尿病凡是抗體檢測(cè)陰性的新近診斷的糖尿病都可以考慮是

24、特發(fā)性1型糖尿病。 1985年 美國(guó)報(bào)告特點(diǎn)：1.男性病人較多.2.起病急,為完全的胰島B細(xì)胞功能衰竭,許多表現(xiàn)為DKA.必須立刻應(yīng)用胰島素.3.抗體檢測(cè)陰性.4.血糖控制和病情穩(wěn)定后,很容易向口服降糖藥過(guò)度,以后過(guò)程完全向2型糖尿病.兒童青少二型糖尿病55特發(fā)性1型糖尿病凡是抗體檢測(cè)陰性的新近診斷的糖尿病都可以考慮青少年發(fā)病的成年型糖尿病MODY為2型糖尿病的一種異質(zhì)性單基因疾病,占2型糖尿病的2-5%.特點(diǎn):1.為常染色體顯性遺傳, 2.發(fā)病年齡在25歲以下. 3.一般無(wú)酮癥,不需胰島素治療.主要是由于胰島B細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致胰島素分泌降低.兒童青少二型糖尿病56青少年發(fā)病的成年型糖尿病MODY為2型糖尿病的一種異質(zhì)性單基突變基因的定位:1.MODY1:定位于染色體20q,是肝細(xì)胞核 因子4a突變所致.2.MODY2:染色體7p,是葡萄糖激酶(GCK)