兒科麻醉討論課件

1、兒科麻醉兒科麻醉討論兒科麻醉兒科麻醉討論兒童不是小成人兒科麻醉討論兒童不是小成人兒科麻醉討論患兒，男，14月，10kg。因陣發(fā)性哭吵2天伴血便一次入院，擬急診行腸套整復(fù)術(shù)。術(shù)前檢查：神志清，T:36.3C，R:26，BP:92/56mmhg，HR:132，心肺聽診無殊，腹稍脹,腸鳴音弱,腹軟,右中上腹可及臘腸樣腫塊，質(zhì)地硬，約10cm X 3cm，活動度小，無明顯壓痛兒科麻醉討論兒科麻醉討論 新生兒 1歲 210歲 成人 體液總量 80 70 65 60 細(xì)胞內(nèi)液 35 40 40 40 細(xì)胞外液 組織間液 40 25 20 15 血漿 5 5 5 5人體水分的分布比例 功能性細(xì)胞外液組織間液

2、中可與血漿交換的部分兒科麻醉討論人體水分的分布比例 功能性細(xì)胞外液兒科麻醉討論人體水分的分布比例兒科麻醉討論人體水分的分布比例兒科麻醉討論每日生理需要量 體重 每小時(shí)液體需要量 每日液體需要量 20kg 60 ml+1 ml/kg(10kg以上) 1500 ml+25 ml/kg(20kg以上)兒科麻醉討論每日生理需要量 體重 每小時(shí)液體需要量 每日液體需要量 ECFICF ISF PlasmaReplace Normal loss (IWL + urine)Hypotonic infusion 5% dextrose660ml257ml83ml兒科麻醉討論液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容

3、量的一部分？ 液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？ increases Plasma EVFICF ISF PlasmaColloid infusion AlbuminHydroxyethyl starchDextran兒科麻醉討論液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？ 液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？ increases Plasma EVFICF ISF PlasmaHypertonic infusion 4.2% Natrium Chlorid7.6% Hydroxyethyl starch兒科麻醉討論液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？

4、 術(shù) 中 液 體 補(bǔ)充針對項(xiàng)目 內(nèi)容 液體類型維持量 4ml/(kg h) 010kg 等滲晶體液和葡萄糖 2ml/(kg h) 1020kg 1ml/(kg h) 20kg 缺失量 禁食時(shí)間(h)維持量 等滲晶體液 手術(shù)第一小時(shí)輸1/2量， 其余均分于后2小時(shí)內(nèi)失血量 按失血的3倍量輸注晶體液 等滲晶體液 第三間隙量 210ml/(kg h) 等滲晶體液 參考手術(shù)種類及生命體征兒科麻醉討論術(shù) 中 液 體 補(bǔ)充針對項(xiàng)目 內(nèi)容 術(shù)中液體量的估算維持性液體治療量補(bǔ)償性液體治療量術(shù)前累積損失量術(shù)中繼續(xù)損失量額外損失量110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/k

5、g/hr小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr？1 kcal能量消耗需散失1ml水分兒科麻醉討論術(shù)中液體量的估算維持性液體治療量補(bǔ)償性液體治療量術(shù)前累積損失患兒，男，13月，10kg。因陣發(fā)性哭吵2天伴血便一次入院，擬急診行腸套整復(fù)術(shù)。術(shù)前檢查：面色灰，神志淡漠，T:37.0C，R:30, BP:108/71mmhg, HR:170, Hb 111g/L ,(wbc 不詳), 術(shù)前予4:3:2液100ml，4:1液100ml .行腸切除，腸吻合術(shù) ，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)，予GNS 50ml，LR 50ml，血漿100ml，估計(jì)出血20ml 術(shù)后24小時(shí)予4:1

6、液900ml，術(shù)后24小時(shí)出現(xiàn)心跳呼吸驟停，搶救無效死亡。兒科麻醉討論患兒，男，13月，10kg。因陣發(fā)性哭吵2天伴血便一次入院，問題死亡的最可能的主要原因是什么，該如何處理？兒科麻醉討論問題死亡的最可能的主要原因是什么，該如何處理？兒科麻醉討論循環(huán)功能評估心血管功能通過以下來評估：膚色和體溫心率心律脈搏（包括外周和中心脈搏）毛細(xì)血管充盈時(shí)間終末器官功能通過以下評估：大腦灌注（意識情況）皮膚灌注腎灌注（尿量）兒科麻醉討論循環(huán)功能評估心血管功能通過以下來評估：兒科麻醉討論休克代償期( 早期) : 臨床表現(xiàn)下列6 項(xiàng)中3 項(xiàng)尿量3s 皮膚改變:面色蒼白發(fā)灰,皮膚花紋意識改變:煩躁不安或萎靡, 表情

7、淡漠動脈搏動細(xì)弱, 心率、脈搏增快兒科麻醉討論休克代償期( 早期) : 臨床表現(xiàn)下列6 項(xiàng)中3 項(xiàng)尿量1 患兒雖然血壓基本正常，但是有以下3種癥狀：可以診斷為休克代償期（1）意識改變：患兒精神萎靡（2）皮膚改變：皮膚花紋（3）患兒血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒。 未觸摸患兒的外周脈搏， 以及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，兒科麻醉討論 患兒雖然血壓基本正常，但是有以下3種癥狀：可以診斷為休克休克失代償期: 伴血壓下降 SBP70mmHgSBP10歲SBP 2s( 冷休克) 或 flash capillary refill ( 暖休克) 、或尿量減少 1 ml/ ( kg.h)兒科麻醉討論2008年美國危重醫(yī)學(xué)會

8、小兒感染性休克診斷發(fā)熱、心動過速、充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情, 降低病死率最關(guān)鍵的措施。快速補(bǔ)液評估循環(huán)再次補(bǔ)液液體復(fù)蘇 第二劑每劑均為10 一20ml/ kg ?？偭孔疃嗫蛇_(dá)40 60 ml/ k g評估循環(huán)與組織灌注心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等 首劑晶體液20 m l/ k g , 1 0 20 min 推注.治療兒科麻醉討論充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情, 降低病死率最關(guān)鍵的措施?？焖傺a(bǔ)液評本例病人術(shù)中病人實(shí)際輸液： GNS 50ml，LR 50ml，血漿100ml，估計(jì)出血20ml。根據(jù)指南要求：病人在第一小時(shí)內(nèi)至少需要4080ml/kg等滲晶體液。患兒體重10kg ，那么需要400800

9、ml晶體液，未達(dá)到補(bǔ)液的要求。兒科麻醉討論本例病人術(shù)中病人實(shí)際輸液： GNS 50ml，LR 50ml評估液體復(fù)蘇是否有效的指標(biāo)氧飽和度心率血壓意識狀態(tài) 體溫尿量 灌注增加，血壓上升，心率減慢，呼吸頻率減少，尿量增加及意識狀態(tài)改善均提示治療好轉(zhuǎn)。兒科麻醉討論評估液體復(fù)蘇是否有效的指標(biāo)氧飽和度兒科麻醉討論血管活性藥多巴胺腎上腺素去甲腎上腺素多巴酚丁胺510ug/kg/min,根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量, 最大不宜超過20ug/kg/min0.052ug/kg/min, 冷休克有多巴胺抵抗時(shí)首選0.050.3ug/kg/min, 暖休克有多巴胺抵抗時(shí)首選510ug/kg/min,伴有心功能障礙, 療效欠

10、佳時(shí)可用正性肌力藥物改善心肌收縮力。兒科麻醉討論血管活性藥多巴胺腎上腺素去甲腎上腺素多巴酚丁胺510ug/治療效果評價(jià)治療目標(biāo)為維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注及血壓: (1) 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 1 ml/ (kgh) 。兒科麻醉討論治療效果評價(jià)治療目標(biāo)為維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注及血壓補(bǔ)鉀： 需補(bǔ)充10%氯化鉀（ml）： (要求值實(shí)測值) 公斤體重0.3 1.34兒科麻醉討論補(bǔ)鉀：兒科麻醉討論糾酸：首次補(bǔ)給5碳酸氫鈉（ml） BE 體重（公斤） 4兒科麻醉討論兒科麻醉討論補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉: 一般在Na+125 mmol/L 時(shí)才需要補(bǔ)鈉，不然則通過攝水控制以糾正 血鈉提升速度：24h內(nèi) 8-10

11、 mmol/L 補(bǔ)生理鹽水（ml）=142-病人血Na+（mmol/L） 體重(kg)3.888補(bǔ)3氯化鈉(ml)=142-病人血Na+（mmol/L） 體重(kg)1.1666兒科麻醉討論補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉: 一般在Na+125 mmol/L 時(shí)才需要補(bǔ)鈉兒科麻醉討論兒科麻醉討論頸椎損傷相對來說不常見,但一旦發(fā)生,是由于兒童頭部較大和韌帶相對松弛引起的沒有影像學(xué)改變的時(shí)仍可以發(fā)生脊髓損傷(spinal cord injury without radiologic abnormality, SCIWORA)因?yàn)樵谳^小的肌肉骨骼作用力的影響下,脊柱就可能發(fā)生明顯的移位,對于活動度相對較小的脊髓,就足以造成

12、明顯的損傷脊柱平片和CT不能排除脊髓損傷的存在兒科麻醉討論頸椎損傷相對來說不常見,但一旦發(fā)生,是由于兒童頭部較大和韌帶頸椎損傷的臨床表現(xiàn)：頸13損傷：可引起心跳呼吸驟停。頸4損傷：膈肌活動受影響，致呼吸受限。頸5以下：肋間肌麻痹，胸廓運(yùn)動受影響，肺活量減少，咳痰困難，容易發(fā)生肺不張。兒科麻醉討論頸椎損傷的臨床表現(xiàn)：頸13損傷：可引起心跳呼吸驟停。兒科麻寰椎向前移位，樞椎齒狀突上緣毛糙患兒，女， 565908 右肱骨骨折兒科麻醉討論寰椎向前移位，患兒，女， 565908 右肱骨骨折兒科麻醉討脊椎固定的適應(yīng)癥包括:高速車禍,高處墜落,潛水意外,嚴(yán)重的頭頸部創(chuàng)傷,頸部疼痛,智力改變,意識消失和神經(jīng)支

13、配缺如兒科麻醉討論脊椎固定的適應(yīng)癥包括:兒科麻醉討論固定頸椎行氣管插管兒科麻醉討論固定頸椎行氣管插管兒科麻醉討論患兒，527685，女，8y，全身多處燒傷一月，頭面頸部燒傷40%，頭面部腫脹，張口困難，頸部活動受限。兒科麻醉討論患兒，527685，女，8y，全身多處燒傷一月，頭面頸部兒科麻醉討論兒科麻醉討論托面罩 單手托面罩 雙手托面罩托下頜的中指不能壓迫病人的呼吸道兒科麻醉討論托面罩 單手托面罩 雙手托面罩托拔管時(shí) 錯(cuò)誤:用吸痰來刺激病人蘇醒 將吸痰管放入氣管導(dǎo)管邊吸邊拔管 正確:是將APL閥調(diào)高（30-40cmH2O）， 使病人肺膨脹后再拔管。兒科麻醉討論拔管時(shí)兒科麻醉討論小兒氣管拔管的標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)規(guī)則的呼吸節(jié)律PetCO255mmHg潮氣量大于8ml/kg兒科麻醉討論小兒氣管拔管的標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)規(guī)則的呼吸節(jié)律兒科麻醉討論氣道痙攣將APL閥調(diào)高（50-70cmH2O），持續(xù)給予高壓氣流可以協(xié)助肺內(nèi)氣體交換。加深麻醉，異丙酚兒科麻醉討論氣道痙攣將APL閥調(diào)高（50-70cmH2O），持續(xù)給予高壓骶管阻滯兒科麻醉討論骶管阻滯兒科麻醉討論骶管阻滯用藥基礎(chǔ)麻醉:咪唑安定10mg+氯胺酮100mg麻醉平面只限于骶段（如尿道下裂修補(bǔ)等手術(shù)）：0.5ml/kg麻醉平面要達(dá)臍平面： 0.7%利+0.1%地 1m