教培用血脂異常的危險(xiǎn)分層與治療課件-2

1、血脂異常的危險(xiǎn)分層與治療李廣鐮文檔ppt血脂異常的危險(xiǎn)分層與治療李廣鐮文檔ppt血脂與動(dòng)脈粥樣硬化1913年俄國(guó)病理學(xué)家尼古拉安尼茨科夫(Nicolai Anitschkow，18851964) 通過兔高脂飲食模型首次發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化是由膽固醇引發(fā)。1863年，德國(guó)病理學(xué)家Virchow 提出“動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說（Lipid Infiltration Theory）”“動(dòng)脈粥樣硬化主要是因血漿脂質(zhì)水平增高所引起” 1950年代起， 的 Framingham 研究闡明了冠心病的主要危險(xiǎn)因素包括：血脂、高血壓、吸煙、肥胖、糖尿病、和不良生活方式，使冠心病的防治征程有的放矢。其中針對(duì)血脂的干

2、預(yù)治療對(duì)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的貢獻(xiàn)最大血脂與動(dòng)脈粥樣硬化1913年俄國(guó)病理學(xué)家尼古拉安尼茨科夫(動(dòng)脈粥樣硬化-心腦血管疾病的基礎(chǔ)病變10歲開始30歲開始40歲開始50歲開始2013年美國(guó)AHA指南指出：心腦血管疾病致殘致死的患者中，75%以上為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病所致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)已成為一種獨(dú)立的疾病血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化的重要啟動(dòng)因素血脂異常斑塊CVD事件斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損動(dòng)脈粥樣硬化-心腦血管疾病的基礎(chǔ)病變10歲開始30歲開始40血脂與脂蛋白膽固醇磷 脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-100血漿中所含脂類的總稱主要包括甘油三酯、磷脂、膽固醇、膽固醇酯及

3、游離脂肪酸等，與臨床密切的主要是甘油三酯和膽固醇脂質(zhì)不溶解于血液，為了能夠運(yùn)輸，機(jī)體將脂質(zhì)和可溶于血的蛋白質(zhì)結(jié)合在一起，結(jié)合的球狀巨分子產(chǎn)物稱為脂蛋白脂蛋白的核心是甘油三酯和/或膽固醇酯，外裹磷脂、膽固醇和蛋白質(zhì)（載脂蛋白）圖示：VLDL的結(jié)構(gòu)載脂蛋白載脂蛋白血脂與脂蛋白膽固醇磷 脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-10血漿脂蛋白的分類（超速離心法）2040密度 (g/ml)直徑 (nm)VLDL510IDLCM殘粒HDL3HDL2CMLDLsLDLVLDL殘粒HDL-C： 高密度脂蛋白膽固醇80%為TCLDL-C： 低密度脂蛋白膽固醇50%為TCVLDL： 極低密度脂蛋白膽固醇55%為TG；2

4、0%為TC IDL： 中間密度脂蛋白膽固醇TC: 總膽固醇TG： 甘油三酯CE：膽固醇酯CM：乳糜微粒90%為TG8060血漿脂蛋白的分類（超速離心法）2040密度 (g/ml)直徑脂蛋白的生理功能LDL轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇到肝外組織細(xì)胞HDL將膽固醇從周圍組織轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟CM將食物中的TG從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟VLDL轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性TG到脂肪及肌肉組織脂蛋白的生理功能LDLHDLCMVLDL氧化LDL-C(而不是膽固醇)是動(dòng)脈粥樣硬化的重要致病因素LDLox-LDL單核細(xì)胞粘附至血管內(nèi)膜巨噬細(xì)胞的保護(hù)性吞噬作用內(nèi)皮下聚集的大量泡沫細(xì)胞Peter Libby, Paul M Ridker, Gran K. Hans

5、son. Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. NATURE (473):317-25氧化LDL-C(而不是膽固醇)LDLox-LDL單核細(xì)胞粘附動(dòng)脈粥樣硬化的慢性炎癥進(jìn)程 LDL氧化LDL巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞單核細(xì)胞炎癥細(xì)胞平滑肌細(xì)胞動(dòng)脈粥樣硬化的慢性炎癥進(jìn)程 2. Grundy SM,et al.Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatme

6、nt Panel III guidelines.Circulation 2004;110:227-239.LDL冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每變化30 mg/dL (0.8 mmol/L) 冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)亦相應(yīng)改變30%(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.0 時(shí)，LDL = 40 mg/dl) 1,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/l)LDL-C與冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)正相關(guān)2. Grundy SM,et al.Implication氟伐他汀 2080 mg冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)亦相應(yīng)改變30%瑞舒伐他汀(5)10mg載脂蛋

7、白B (apoB)瑞舒伐他汀 5 20mg/d普伐他汀10-20mgLDL-C與冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)正相關(guān)血脂異常防治的相關(guān)指南既有TC增高，也有TG升高，SLDL增多。European Heart Journal.（一級(jí)親屬男性發(fā)病時(shí)55歲2007中國(guó)成人血脂異常防治指南強(qiáng)調(diào)血脂異常的危險(xiǎn)分層;32:1769-1818 15.Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines.洛伐他汀 2080 mg

8、冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (log)穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇到肝外組織細(xì)胞HDL-膽固醇: 抗動(dòng)脈粥樣硬化作用Cockerill GW et al. Arteriosclerosis Thromb Vasc Biol. 1995;15:1987-943.抑制粘附分子表達(dá)1.促進(jìn)膽固醇流出2.抑制LDL氧化HDL抑制粘附分子的表達(dá)單核細(xì)胞粘附分子細(xì)胞因子巨噬細(xì)胞HDL促進(jìn)膽固醇流出血管腔HDL抑制LDL的氧化內(nèi)皮內(nèi)膜氧化的LDL泡沫細(xì)胞氟伐他汀 2080 mgHDL-膽固醇: 抗動(dòng)脈粥樣硬化作HDL-C：流行病學(xué)研究中與CVD顯著相關(guān)The Emerging Risk Factors Col

9、laboration JAMA ;302:1993-2000大量流行病學(xué)研究證實(shí)：HDL-C每升高1mg/dL，心血管病風(fēng)險(xiǎn)降低2-3% 68項(xiàng)長(zhǎng)期前瞻性研究，N=302,430HDL-C：流行病學(xué)研究中與CVD顯著相關(guān)The Emerg但藥物干預(yù)性研究中，HDL-C水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān)性調(diào)整LDL-C水平后，HDL-C水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān)性調(diào)整HDL-C水平后，LDL-C水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)仍有顯著相關(guān)性vs. 108項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(其中他汀研究62項(xiàng))，包括299,310名有心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的受試者；BMJ ;338:b92但藥物干預(yù)性研究中，HDL-C水平與CVD風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān)性C

10、M可能與AS有關(guān)VLDL水平升高是CHD的危險(xiǎn)因子IDL一直被認(rèn)為具有致AS作用LDL是首要的致AS因子。經(jīng)過氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL，具有更強(qiáng)的致AS作用HDL被認(rèn)為是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，是冠心病的保護(hù)因子。各種脂蛋白的臨床意義：LDL最受關(guān)注CM可能與AS有關(guān)VLDL水平升高是CHD的危險(xiǎn)因子IDL一臨床血脂檢查 基本項(xiàng)目總膽固醇 (TC)甘油三酯 (TG)高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)額外項(xiàng)目載脂蛋白A1 (apoA1)載脂蛋白B (apoB)脂蛋白(a) (lipoprotein(a) 總膽固醇(TC)是各種脂蛋白所含膽固醇的總和一

11、般情況下，LDL-C與TC平行，但TC水平還受HDL-C水平的影響，故最好采用LDL-C取代TC評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn)臨床血脂檢查 基本項(xiàng)目總膽固醇 (TC)額外項(xiàng)目載脂蛋白A1高膽固醇血癥：血清TC水平升高高甘油三酯血癥：血清TG水平升高混合型高脂血癥：血清TC和TG水平升高低高密度脂蛋白血癥：血清HDL-C水平降低由于血漿脂質(zhì)異常代謝導(dǎo)致血漿脂質(zhì)水平或脂質(zhì)成分的異常，通常指血漿膽固醇和 (或)TG升高高膽固醇血癥：血清TC水平升高由于血漿脂質(zhì)異常代謝導(dǎo)致血漿脂血脂及血脂異常血脂異常危險(xiǎn)分層血脂異常的調(diào)脂治療血脂及血脂異常1年）及他汀治療vs對(duì)照治療的研究（21項(xiàng)研究，129526名受試者，隨訪4.

12、動(dòng)脈粥樣硬化-心腦血管疾病的基礎(chǔ)病變極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低2004;110:227-239一般情況下，LDL-C與TC平行，但TC水平還受HDL-C水平的影響，故最好采用LDL-C取代TC評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn)LDL-C 100mg/dlThe Emerging Risk Factors Collaboration JAMA ;302:1993-2000LDL-C 130-159mg/dlHDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)RCT：決定的是劑量還是達(dá)標(biāo)與冠心病相當(dāng)?shù)囊恍┡R床情況或疾病氧化LDL-C(而不是膽固醇)N Engl J Med ;358:1431-43Can J Cardiol.(

13、可選擇: 100)血脂異常防治的相關(guān)指南NCEP ATP III (2004年最新修訂)中國(guó)人血脂異常防治指南 (2007年最新修訂)中國(guó)成人血脂異常防治指南 (2007年最新修訂) ESC/EAS血脂異常管理指南 強(qiáng)調(diào)血脂異常的危險(xiǎn)分層 強(qiáng)調(diào)LDL-C的治療目標(biāo)值-達(dá)標(biāo)1年）及他汀治療vs對(duì)照治療的研究（21項(xiàng)研究，12952622.615.9/13.27.92.8安慰劑組心肌梗 死率/100/5年WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-1357

14、4S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622他汀類重要臨床試驗(yàn)CAREn=4,159TC 5.4 mmol/lLIPIDn=9,014TC 5.6 mmol/lWOSn=6,595 TC 7.0 mmol/l4Sn=4,444TC 6.8 mmol/l冠心病 +膽固醇高冠心病+膽固醇 不高無(wú)冠心病膽固醇高TexCAPSn=6,605 TC 5.7 mmol/l無(wú)冠心病膽固醇不高34%24%32%31%37%22.615.9/13.27.92.8安慰劑組心肌梗 死率/積極 vs. 常規(guī)他汀 vs. 對(duì)照所有

15、研究4. Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.Lancet. Nov 13;376(9753):1670-81. 最新CTT( )匯總分析：他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無(wú)關(guān)CTT薈萃分析：納入至少1000名受試者參與、療程至少2年的26項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照

16、研究，包括強(qiáng)化他汀治療vs非強(qiáng)化治療的研究（5項(xiàng)研究，39612名受試者，平均隨訪5.1年）及他汀治療vs對(duì)照治療的研究（21項(xiàng)研究，129526名受試者，隨訪4.8年）即使基線LDL-C2mmol/L，也能從他汀治療中獲益基線LDL-C水平不是決定因素積極 vs. 常規(guī)他汀 vs. 對(duì)照所有研究4. CholeLDL-C水平疊加其他危險(xiǎn)因素，CV風(fēng)險(xiǎn)增高心血管事件發(fā)生率(%)LCL-C(mg/dl)冠心病+糖尿病冠心病+代謝綜合征或IFG冠心病,無(wú)代謝綜合征或IFG糖尿病，無(wú)冠心病無(wú)糖尿病，無(wú)冠心病Am J Cardiol. 2006;98:14051408心血管事件隨LDL-C值變化風(fēng)險(xiǎn)曲

17、線圖風(fēng)險(xiǎn)曲線：安慰劑和他汀活性對(duì)照的發(fā)病率/死亡率研究或亞組分析中關(guān)于LDL-C與心血管事件發(fā)生率的相關(guān)性LDL-C水平疊加其他危險(xiǎn)因素，CV風(fēng)險(xiǎn)增高心血管事件發(fā)生基于PROVE IT等研究，NCEP ATP III 對(duì)冠心病患者提出了更積極的治療建議危險(xiǎn)分層LDL-C目標(biāo)值mmol/L（mg/dl）極高危： 冠心病+ 多種主要危險(xiǎn)因素 如糖尿病/ACS/有代謝綜合危險(xiǎn)因素等20%)2.7 100(可選擇: 70)中危 ： 2個(gè)或以上危險(xiǎn)因素 (10年風(fēng)險(xiǎn)10-20%)3.4 130(可選擇: 100)低危： 0-1個(gè)危險(xiǎn)因素4.1 160首次提出極高危概念，并對(duì)中、高?；颊咛岢龈e極的建議（

18、高?；颊呖蛇x擇LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl) ，中?；颊呖蛇x擇LDL-C2.6mmol/L(100mg/dl ）NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239LDL-C,* mg/dL95 62 104 81 101 77基于PROVE IT等研究，NCEP ATP III 對(duì)冠 全面評(píng)價(jià)心血管病的綜合危險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提 全面評(píng)估時(shí)需考慮的因素 血脂水平 有無(wú)冠心病及其等危癥 有無(wú)高血壓 其他心血管危險(xiǎn)因素的多少對(duì)血脂異?；颊撸翰荒苤魂P(guān)注血脂水平，要全面評(píng)估心血管病風(fēng)險(xiǎn)冠心病等危癥：致主要冠脈事件的危險(xiǎn) 與冠心病相當(dāng)?shù)囊恍?/p>

19、臨床情況或疾病 缺血性腦卒中/TIA 周圍動(dòng)脈疾病 腹主動(dòng)脈瘤 糖尿病 吸煙 肥胖（BMI28Kg/m2） 低HDL-C血癥（HDL-C40mg/dl） 早發(fā)缺血性心血管病家族史 （一級(jí)親屬男性發(fā)病時(shí)55歲 一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)65歲） 年齡（男性45歲，女性55歲） 全面評(píng)價(jià)心血管病的綜合危險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提對(duì)血脂異常危險(xiǎn)分層方案(2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南)2007中國(guó)成人血脂異常防治指南TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dl低危 低危 中危 高危極高危TC240mg/dlLDL-C 160mg/dl 低危 中危 高危高危極高危無(wú)高血壓,其他

20、危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3高血壓,或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)1高血壓,且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3冠心病及其等危癥ACS;DM+CAD/Stroke血脂異常危險(xiǎn)分層方案(2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南)教培用血脂異常的危險(xiǎn)分層與治療課件_2血脂異?；颊唛_始治療的LDL-C值及治療目標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危:(10年危險(xiǎn)性160（mg/dL）LDL-C190（mg/dL）LDL-C130（mg/dL）LDL-C 160（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C80（mg/dL）LDL-C 80（mg/dL）LDL-C80（mg/dL）TLC：治療性生活方式

21、改變2007中國(guó)成人血脂異常防治指南血脂異常患者開始治療的LDL-C值及治療目標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)TLC ESC/EAS血脂異常管理指南取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)， HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn) ESC/EAS血脂異常管理指南取消“血脂合適水平” ESC/EAS指南：各危險(xiǎn)人群的描述European Heart Journal ;32:17691818危險(xiǎn)程度描 述極高危更加寬泛 CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的CVD、陳舊

22、性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿) 中重度CKD(GFR10% 高危 單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓) 5%SCORE評(píng)分10% 中危 1%SCORE評(píng)分5% 低危 SCORE評(píng)分10%50%I/A高危單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)IIa/A中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)IIa/CEuropean Heart Journal ;32:17691818 ESC/EAS指南：治療

23、目標(biāo)值更趨嚴(yán)格危險(xiǎn)程度患者ACS14.European Heart Journal. ;32:1769-1818 15.Can J Cardiol. ;25(10):567-579 16.中華心血管病雜志.2007;35(5):390-413 17.Circulation.2004;110:227-239 ESC/EAS指南高危/極高危人群取消LDL-C啟動(dòng)值指南啟動(dòng)值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl可考慮2007 中國(guó)指南LDL-C 80mg/dl2009 加拿大指南無(wú)須考慮LDL-C水平2011 ESC/EAS指南立即啟動(dòng)指南啟動(dòng)值2004 NCEP ATP 指

24、南LDL-C 100mg/dl(100mg/dl 可考慮)2007 中國(guó)指南LDL-C 100mg/dl2009 加拿大指南無(wú)須考慮LDL-C水平2011 ESC/EAS指南均可考慮藥物治療(若LDL-C 70mg/dl，立即啟動(dòng)藥物治療)穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中ACS14.European Heart Journal. 血脂異常防治的相關(guān)指南NCEP ATP III (2004年最新修訂)中國(guó)人血脂異常防治指南 (2007年最新修訂)中國(guó)成人血脂異常防治指南 (2007年最新修訂) ESC/EAS血脂異常管理指南 AHA/ACC 降低成人ASCVD膽固醇治療指南 強(qiáng)調(diào)血脂異常的危險(xiǎn)分層

25、強(qiáng)調(diào)LDL-C的治療目標(biāo)值-達(dá)標(biāo) 淡化血脂異常的危險(xiǎn)分層的概念 不設(shè)定LDL-C的治療目標(biāo)值 按不同的獲益人群給以不同強(qiáng)度的治療血脂異常防治的相關(guān)指南NCEP ATP III中國(guó)人血脂異常教培用血脂異常的危險(xiǎn)分層與治療課件_2(90)(110)(130)(150)(170)(190)(210)(70)(50)10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（）LDL-C mmol/L (mg/dL) ACC/AHA : 四類他汀治療獲益人群20151050(220)(240)高強(qiáng)度他汀治療中低強(qiáng)度他汀治療(90)(110)(130)(150)(170)(190)(指南男性 55歲女性55歲AHA/ACC 201396.4

26、%（n=1825）65.8%（n=1523）ATP III 200452.0%（n=985）35.5%（n=821）ESC/ESA 201166.1%（n=1253）39.1%（n=9060JAMA . ACC/AHA指南 : 擴(kuò)大血脂異常治療人群指南男性 55歲女性55歲AHA/ACC 201396 ACC/AHA膽固醇指南不設(shè)定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值 ACC/AHA膽固醇指南不設(shè)定LDL-C或非HDRCT：決定的是劑量還是達(dá)標(biāo)試驗(yàn) (N)他汀治療劑量與安慰劑相比事件風(fēng)險(xiǎn)減少WOSCOPSb (6595)普伐他汀40 mg31%AFCAPS/TexCAPSb (6605)洛伐他汀20

27、 or 40 mg 37%ASCOT-LLAb (10,305)阿托伐他汀10 mg36%4Sb (4444)辛伐他汀20 mg26%CAREc (4159)普伐他汀40 mg 24%LIPIDc (9014)普伐他汀40 mg24%HPSc (20,536)辛伐他汀40 mg27%PROSPERc (5804)普伐他汀40 mg 19%Patients Experiencing Major CVD Events, %LDL-C,* mg/dL95 62 104 81 101 77RCT：決定的是劑量還是達(dá)標(biāo)試驗(yàn) (N)他汀治療劑量與安慰劑2006年血脂達(dá)標(biāo)率有所提高，但高危人群仍不理想LDL 70mg/dln=137n=118n=15