兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南解讀參考課件

1、過敏性鼻炎的機制與治療免疫四組王立銓苗文浩滕家銘施鈺曹海汝王雨晨劉芊芊湯文君倪揚12022/10/4過敏性鼻炎的機制與治療免疫四組12022/10/2定義變應(yīng)性鼻炎（ ）是一種由易感個體接觸致敏變應(yīng)原后導(dǎo)致的包含介導(dǎo)的炎性介質(zhì)的釋放和多種免疫活性細(xì)胞、細(xì)胞因子參與的鼻粘膜慢性炎癥性疾病。 , .22022/10/4定義變應(yīng)性鼻炎（ ）是一種由易感個體接觸致敏變應(yīng)原后導(dǎo)致的典型癥狀變應(yīng)性鼻炎的主要是伴有陣發(fā)性噴嚏( )、清水樣鼻涕( )、鼻塞和鼻癢( )。部分伴有嗅覺減退()。、噴嚏：每天數(shù)次陣發(fā)性發(fā)作，每次多于個，多在晨起或者夜晚或接觸過敏原后立刻發(fā)作。、清涕：大量清水樣鼻涕，有時可不自覺從鼻

2、孔滴下。、鼻塞：間歇或持續(xù)，單側(cè)或雙側(cè)，輕重程度不一。、鼻癢：大多數(shù)患者鼻內(nèi)發(fā)癢，花粉癥患者可伴眼癢、耳癢和咽癢。32022/10/4典型癥狀變應(yīng)性鼻炎的主要是伴有陣發(fā)性噴嚏( )、清水樣鼻涕(特殊體征 過敏性黑眼圈（ ） 過敏性鼻皺痕（ ） 過 敏 性 抽 搐（ ） 過 敏 性 敬 禮（ ） 42022/10/4特殊體征 過敏性黑眼圈（ ）42022/10/2兒童過敏性鼻炎的奇異動作“怪腔”52022/10/4兒童過敏性鼻炎的奇異動作“怪腔”52022/10/2鼻塞噴嚏鼻癢流涕呼吸不暢(白天);嘴巴呼吸晚上睡不好-白天精神不好不該打噴嚏的時候打噴嚏了,噴嚏打起來動靜又大又多經(jīng)常引起別人的側(cè)目

3、想揉又不敢揉,揉了又不管用總是在想要擦鼻涕時身邊少張餐巾紙癥狀對病人的困擾62022/10/4鼻塞噴嚏鼻癢流涕呼吸不暢(白天);嘴巴呼吸不該打噴嚏的時候打鼻部過敏 鼻部炎癥 阻塞咽鼓管堵塞中耳炎鼻竇炎睡眠呼吸障礙氣道不暢上氣道咳嗽綜合征呼吸道合并癥72022/10/4鼻部過敏 鼻部炎癥 阻塞咽鼓變應(yīng)性鼻炎常見的上呼吸道合并癥炎癥細(xì)胞通過循環(huán)浸潤其他組織,同時影響到上呼吸道82022/10/4變應(yīng)性鼻炎常見的上呼吸道合并癥炎癥細(xì)胞通過循環(huán)浸潤其他組織,變應(yīng)原特異性IgE細(xì)胞致敏變應(yīng)原與致敏靶細(xì)胞表面IgE致敏靶細(xì)胞脫粒、釋放、合成生物活性介質(zhì)新合成的介質(zhì)毛細(xì)血管擴張、通透性增加、腺體分泌增多變應(yīng)

4、原與致敏靶細(xì)胞表面IgE結(jié)合致敏靶細(xì)胞脫粒、釋放、合成生物活性介質(zhì)肥大細(xì)胞 堿性粒細(xì)胞 /儲備的介質(zhì)新合成的介質(zhì)組胺緩激肽白三烯血小板活化因子前列腺素D2毛細(xì)血管擴張、通透性增加、腺體分泌增多鼻癢噴嚏流涕鼻塞BBBBTT再次接觸變應(yīng)原肥大細(xì)胞嗜堿細(xì)胞過敏性疾病發(fā)病機制92022/10/4變應(yīng)原特異性IgE細(xì)胞致敏變應(yīng)原與致敏靶細(xì)胞表面IgE致敏靶 致病因素（ ）環(huán)境污染物具有佐劑樣作用，增強免疫應(yīng)答，促進的產(chǎn)生。促進組胺受體的表達(dá)，炎性因子生成增加。促使免疫反應(yīng)向型轉(zhuǎn)變。揮發(fā)性有機物攝人人體后會破壞呼吸道黏膜的保護作用，引起氣道的高反應(yīng)性，增加發(fā)生過敏性鼻炎和哮喘的可能性。霧霾？ , , (

5、)污染：102022/10/4 致病因素（ ）污染：102022/10/2機體所攝入的富含抗氧化劑食物減少（維，維）。水溶性維可通過清除氧自由基和抑制巨噬細(xì)胞分泌超氧負(fù)離子的方式增強細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外抗氧化能力。足夠的維攝入有助于通氣功能的提高。脂溶性維是對抗氧化劑導(dǎo)致細(xì)胞膜損傷的主要屏障。 . .飲食：112022/10/4機體所攝入的富含抗氧化劑食物減少（維，維）。水溶性維可通過清衛(wèi)生假說：其基本內(nèi)容是人出生時具有細(xì)胞因子分泌優(yōu)勢，出生后如果多次接觸環(huán)境中的抗原性物質(zhì)，機體就會產(chǎn)生優(yōu)勢的反應(yīng)；相反，出生后如果不能或少量接觸環(huán)境中的抗原性物質(zhì)，機體就容易出現(xiàn)優(yōu)勢的反應(yīng)，包括過敏反應(yīng)。實際上就是一

6、種自然的脫敏療法。 , , . 微生物感染122022/10/4微生物感染122022/10/2 . ; . 遺傳因素是變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)病的基礎(chǔ)。研究表明父母雙方如患有過敏性疾病， 其子女患有過敏性疾病的幾率為；如只有一方患有過敏性疾病，其子女的患病幾率則為。 遺傳132022/10/4 . ;臨床診斷.詢問病史( ) 了解臨床癥狀特點，誘發(fā)癥狀的可能原因、環(huán)境和職業(yè)接觸史，了解個人和家族的變應(yīng)性疾病史.體格檢查( ) 是否具有過敏性疾病體征142022/10/4臨床診斷.詢問病史( )142022/10/2臨床診斷.皮膚試驗( )：（）皮膚點刺試驗 ( 、) 使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)

7、皮膚點刺，分鐘后觀察結(jié)果。每次試驗均應(yīng)進行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺， 陰性對照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說明書判定結(jié)果。皮膚點刺試驗應(yīng)在停用抗組胺藥物至少天后進行。（）皮內(nèi)試驗（ ）：將變應(yīng)原注射到真皮層，最好在進行皮內(nèi)試驗之前先進行皮膚點刺試驗，然后使用常用變應(yīng)原的倍稀釋液進行皮內(nèi)試驗152022/10/4臨床診斷.皮膚試驗( )：152022/10/2臨床診斷. 血清特異性檢測( )：抽患者靜脈血，做免疫學(xué)檢測，不受藥物及皮膚狀態(tài)的影響。確診變應(yīng)性鼻炎的過敏原，需要臨床表現(xiàn)病史、皮膚點刺試，血清特異性檢測結(jié)果綜合考慮。.鼻激發(fā)試驗( )：變應(yīng)性鼻炎診斷金標(biāo)準(zhǔn),但具有風(fēng)

8、險，臨床不作為常規(guī)方法。（激發(fā)試驗是一種有控制地用少量可疑致敏物激發(fā)臨床癥狀，以觀察測試物與變應(yīng)性疾病相關(guān)性的診斷方法）162022/10/4臨床診斷. 血清特異性檢測( )：抽患者靜脈血，做免疫學(xué)檢過敏性鼻炎的治療.藥物治療.變應(yīng)原特異性免疫治療.手術(shù)治療172022/10/4過敏性鼻炎的治療.藥物治療172022/10/2根據(jù)癥狀持續(xù)時間分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎。間歇性: 癥狀 天 周,或連續(xù)周; 持續(xù)性: 癥狀 天 周, 且連續(xù)周。 根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度,以及是否影響生活質(zhì)量(包含睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí) ), 將變應(yīng)性鼻炎分為輕度和中 重度。輕度: 癥狀較輕, 對生活質(zhì)

9、量尚未產(chǎn)生影響;中 重度:癥狀明顯或嚴(yán)重,對生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。分類182022/10/4根據(jù)癥狀持續(xù)時間分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎。分輕度間歇性中重度間歇性中重度持續(xù)性輕度持續(xù)性 特異性免疫治療 避免接觸變應(yīng)原和刺激物 鼻內(nèi)減充血劑（ 10 天）或 口服減充血劑 第二代無鎮(zhèn)靜作用的H1抗組胺藥 白三烯受體拮抗劑 鼻內(nèi)色酮類 鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療最有效的藥物192022/10/4輕度中重度輕度 特異性免疫治療 避免接觸變應(yīng)原和刺激一、抗組胺藥物是過敏性鼻炎治療重要的一線藥物。可緩解組胺介導(dǎo)的癥狀（流涕、噴嚏、鼻癢和眼部癥狀）變應(yīng)性鼻炎治療領(lǐng)域所應(yīng)用的抗組胺藥物主要指受體拮抗劑，其藥理學(xué)

10、作用是通過競爭性地與受體結(jié)合而阻斷組胺與受體的結(jié)合，抑制組胺發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)途徑。給藥途徑一般有口服，經(jīng)鼻和經(jīng)眼等，口服用藥比較常用。202022/10/4一、抗組胺藥物202022/10/219702000+1990s1980s氯雷他定1987西替利嗪1987 地氯雷他定 2002 左西替利2002依巴斯汀 1992非索非那定1995安他樂苯海拉明氯苯那敏特非那定1979新型藥物第二代第一代 新一代抗組胺藥：受體親和力最高, 解離緩慢無鎮(zhèn)靜作用，物抗膽堿作用,與食物無相互作用,212022/10/419702000+1990s1980s氯雷他定1987 二、鼻用糖皮質(zhì)激素是治療中重度持續(xù)性變

11、應(yīng)性鼻炎的首選藥物，也可應(yīng)用于輕度患者，對改善鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等癥狀均有作用，療程至少周222022/10/4二、鼻用糖皮質(zhì)激素222022/10/2鼻用糖皮質(zhì)激素作用機制, 多環(huán)節(jié)阻斷炎癥反應(yīng)232022/10/4鼻用糖皮質(zhì)激素作用機制, 多環(huán)節(jié)阻斷炎癥反應(yīng)232022/1 糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機制經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑細(xì)胞外細(xì)胞質(zhì)皮質(zhì)類固醇延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典途徑）蛋白質(zhì)合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABNF-BAP-1細(xì)胞核鼻用激素通過減少細(xì)胞炎癥因子的釋放及促進抗炎蛋白的產(chǎn)生而產(chǎn)生強烈的抗炎作用，抑制炎癥過程中的多個環(huán)節(jié)242022/1

12、0/4 糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機制經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑細(xì)胞外細(xì)三、白三烯藥物是中重度變應(yīng)性鼻炎治療的重要藥物，特別適用于伴有下呼吸道癥狀的患兒(如同時合并氣道高反應(yīng)性、支氣管哮喘等)，常與鼻噴或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用252022/10/4三、白三烯藥物252022/10/2四、色酮類藥物對緩解鼻部癥狀有一定效果，但起效較慢。也可用于對花粉過敏者的花粉播散季節(jié)前預(yù)防用藥滴眼液對緩解眼部癥狀有效262022/10/4四、色酮類藥物262022/10/2五、減充血劑鼻塞嚴(yán)重時可適當(dāng)應(yīng)用低濃度的鼻用減充血劑 主要收縮鼻腔局部毛細(xì)血管，改善鼻腔通氣功能，減輕鼻塞。但對改善變應(yīng)性鼻炎的陳發(fā)性噴嚏、流清涕和鼻

13、癢、眼癢等癥狀無作用。不能長期用藥272022/10/4五、減充血劑272022/10/2變應(yīng)原特異性免疫治療（ ，）簡稱免疫治療。是通過對過敏者逐漸增加變應(yīng)原疫苗數(shù)量，以達(dá)到隨后暴露于相關(guān)變應(yīng)原時能改善癥狀的一種治療方法（脫敏反應(yīng)）變應(yīng)原特異性免疫治療常用皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于年。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗。適應(yīng)證主要用于常規(guī)藥物治療無效的變應(yīng)性鼻炎患者。可提高患者的生活質(zhì)量，阻止變應(yīng)性疾病的進展是目前惟一有可能通過免疫調(diào)節(jié)機制改變疾病自然進程的治療方式282022/10/4變應(yīng)原特異性免疫治療（ ，）簡稱免疫治療。是通過對過敏者手術(shù)治療雖然變應(yīng)性鼻

14、炎的主要發(fā)病機理為局部的異常免疫反應(yīng)，但其臨床癥狀的發(fā)生仍與鼻腔的自主神經(jīng)支配和神經(jīng)反射密切相關(guān)，選擇性地阻斷鼻腔副交感神經(jīng)支配，降低副交感神經(jīng)的興奮性，或降低鼻粘膜感覺敏感部位敏感性，即可阻斷感覺副交感神經(jīng)反射，破壞噴嚏反射弧傳入通路，使鼻粘膜血管擴張減輕，腺體分泌減少以及對外界刺激敏感性下降，從而使患者的鼻癢，噴嚏，鼻塞，流涕等癥狀得以緩解和消除。292022/10/4手術(shù)治療雖然變應(yīng)性鼻炎的主要發(fā)病機理為局部的異常免疫反應(yīng)，但鼻腔沖洗鼻腔鹽水沖洗是一種安全，方便，價廉的治療方法。使用生理鹽水或高滲鹽水進行鼻腔沖洗，可清除鼻內(nèi)刺激物，變應(yīng)原和炎性分泌物等，減輕鼻粘膜水腫，改善黏液纖毛清除功能。研究顯示，可明顯改善患者噴嚏和鼻塞癥狀，并降低鼻腔沖洗液中組胺和白三烯的含量。洗鼻器 防霧霾302022/10/4鼻腔沖洗鼻腔鹽水沖洗是一種安全，