兒童哮喘診治進展課件

1、兒童哮喘診治進展兒童哮喘診治進展兒童哮喘診治進展Died in Vienna because there is no effectivetreatment for asthma1770-1827（57歲）貝多芬兒童哮喘診治進展兒童哮喘診治進展兒童哮喘診治進展Died iDied in Vienna because there is no effectivetreatment for asthma1770-1827（57歲）貝多芬Died in Vienna because there i 1953-1995（42歲）Died in Thailand due to acute asthma ex

2、acerbation 鄧麗君 鄧麗君中國哮喘患者死亡率在全球最高！在中國，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者會因哮喘死亡。中國哮喘患者死亡率在全球最高！在中國，每100,000位哮喘Asthma Prevalence and MortalitySource: Masoli M et al. Allergy 2004Asthma Prevalence and Mortalit流行病學 Prevalence Death rates (per 10,0000 ）population)China 0.5-3.3% 36.7worldwide 0.1-32% 1.3上海1990：1.79%

3、2000：4.52% 2013: 7%歐洲及北美 10%亞洲 5%流行病學 Prevalence 哮喘的負擔哮喘是世界上最常見的慢性病之一許多國家的發(fā)病率在增加，尤其是兒童是缺課和缺勤的重要原因哮喘癥狀嚴重程度的增加使處于死亡危險的人數(shù)也增加哮喘的負擔哮喘是世界上最常見的慢性病之一哮喘的定義一種呼吸道的慢性炎癥疾病許多細胞和細胞組分參與慢性類癥導致氣道高反應性和反復發(fā)作的喘鳴、胸悶、咳嗽和氣短廣泛的、不同程度的、通?？赡娴臍饬魇芟尴亩x一種呼吸道的慢性炎癥疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP

4、-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAF

5、LTD-4TXA2IL-1IL-6MPOO speciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesion moleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGEN I, II, VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDP

6、MBP15-HETEIL-2PAF0 speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0 speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesion moleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6I

7、L-11ET-1VIP9/13 HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30 speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細胞樹突狀細胞肥大細胞嗜酸性細胞神經(jīng)細胞神經(jīng)激肽肌成纖維細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞平滑肌細胞巨噬細胞上皮細胞 ICS+LABA介質(zhì)釋放

8、調(diào)節(jié)單核細胞許多的細胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細胞是主要的調(diào)控細胞嗜酸粒細胞是主要的效應細胞Th1/Th2細胞因子失衡IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen 哮喘發(fā)病機制炎 癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應性危險因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)哮喘發(fā)病機制炎 癥危險因素氣道高反應性危險因素癥狀氣道阻塞宿導致哮喘發(fā)作的因素變應原空氣污染物呼吸道感染運動和通氣過度氣候改變二氧化硫食物添加劑、藥物導致哮喘發(fā)作的因素變應原導致哮喘發(fā)生的危險因素宿主因素遺傳易感性特應性氣道高反應性性別種族

9、/裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應原室外變應原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染呼吸系感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟因素家庭結(jié)構(gòu)食物和藥物肥胖導致哮喘發(fā)生的危險因素宿主因素環(huán)境因素呼吸系感染咳嗽喘息呼吸困難 尤其：活動后吸入冷空氣后夜間感冒后突然發(fā)作性胸悶呼吸時產(chǎn)生 哮鳴音 尤其： 間歇性或多變 用力后出現(xiàn)夜間發(fā)作?提示哮喘的核心癥狀咳嗽喘息呼吸困難 尤其：胸悶 尤其： ?提示哮喘的核心癥狀 癥狀肺功能受損氣道高反應性氣道阻塞氣道炎癥（黏液分泌 水腫 血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘的發(fā)病金字塔 癥狀肺功能受損氣道高反應性氣道阻塞氣道炎癥引起慢性氣道哮喘病理生理學支氣管高反應性平滑肌增生/體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥

10、細胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應氣道分泌物增加上皮損傷細胞增生 （平滑肌細胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基膜增厚血管新生平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑哮喘病理生理學支氣管高反應性炎癥細胞數(shù)增加細胞增生 （平滑肌哮喘病理生理學Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002氣道炎癥平滑肌功能障礙氣道重塑沙美特羅LABA氟替卡松ICS支氣管狹窄氣道高反應性增生炎癥介質(zhì)釋放炎癥細胞浸潤/活化粘膜水腫細胞的增殖上皮損傷基底膜增厚哮喘加重哮喘病理生理學Johnson. Curr Allergy C正常哮喘加重時上皮細胞黏膜下層平滑肌氣道腔氣道炎癥：分布廣泛易變，經(jīng)常是可逆的氣流

11、受限！正常哮喘加重時上皮細胞黏膜下層平滑肌氣道腔氣道炎癥：分布廣泛炎癥氣道重塑呼氣容積吸氣氣流呼氣容積吸氣氣流其他因素炎癥氣道重塑呼氣容積吸氣氣流呼氣容積吸氣氣流其他因素上皮損傷炎癥細胞浸潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 氣道平滑肌 哮喘時的氣道形態(tài)學改變上皮損傷炎癥細胞浸潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAE管腔上皮上皮下膠原沉積Holloway et al. Asthma and Rhinitis

12、.1995.輕度哮喘時的上皮下膠原沉積管腔上皮上皮下膠原沉積Holloway et al. AstHolloway et al. Asthma and Rhinitis. 1995.管腔上皮下膠原平滑肌哮喘時的平滑肌肥大Holloway et al. Asthma and Rhi上皮受損P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998基底膜增厚平滑肌增生哮喘的氣道重塑：不完全可逆的改變上皮受損P Jeffery, in: Asthma, AcaChetta et al. Chest. 1997; 111:852-857.嚴重、中度、輕度哮喘病人和健康者上皮下

13、層的個體和平均厚度302520151050嚴重 (n=6)中度 (n=14)輕度 (n=14)健康者(n=8)p0.01p0.003# p0.001, 健康者對哮喘病人即使輕度哮喘也會發(fā)生氣道重塑上皮下層厚度 (m)上皮下層厚度 (m)Chetta et al. Chest. 1997; 111哮喘的診斷病史、癥狀特點體格檢查肺功能測量測量變態(tài)反應狀態(tài)以確定危險因素哮喘的診斷病史、癥狀特點嬰幼兒哮喘診斷標準1.年齡3次2.發(fā)作時雙肺聞及哮鳴音,呼氣相延長3.具有特應性體質(zhì),如濕疹、過敏性鼻炎等4.父母有哮喘病史5.除外其他引起喘息的疾病符合1,2,5條即可診斷哮喘如喘息發(fā)作2次,并具備2,5條

14、-可疑哮喘 嬰幼兒哮喘診斷標準1.年齡3次兒童哮喘的診斷標準1.年齡3歲,喘息呈反復發(fā)作者2.發(fā)作時雙肺聞及哮鳴音,呼氣相延長3.支氣管擴張劑有明顯療效4.除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病5.支氣管舒張試驗陽性兒童哮喘的診斷標準1.年齡3歲,喘息呈反復發(fā)作者咳嗽變異性哮喘(Cough Variant Asthma)診斷標準1.咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作1月,常在夜間和清晨發(fā)作,運動后加重2.無感染征象,抗生素治療無效3.有個人過敏史或家族過敏史,變應原皮膚實驗陽性可作輔助診斷4.氣道呈高反應特征,支氣管激發(fā)試驗陽性可作輔助診斷5.除外其他原因引起的慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘(Cough Variant

15、Asthma)診哮喘控制的分級 *任何時候發(fā)生急性發(fā)作都應立即評估維持治療方案是否恰當任1周內(nèi)有1次發(fā)作此周定義為未控制 5歲及以下兒童的肺功能結(jié)果可信度低. 臨床特征 控制(包括以下各項)部分控制 (任1周內(nèi)有以下任1項) 未控制日間癥狀無(2次/周)2次/周 任何1周內(nèi)有3項以上的部分控制活動受限無有夜間癥狀/覺醒無有緩解藥/急救治療無(2次/周)2次/周肺功能PEF FEV1無異常15%則認為試驗陽性 改善率=（吸藥后FEV1-吸藥前PEV1）/（吸藥前FEV1）100% 肺功能檢查 對于哮喘的診斷,鑒別診斷,病情的評價和療效判斷均氣道反應性測定支氣管激發(fā)試驗 氣道反應性測定,即測定FE

16、V1下降20%時所需激發(fā)物的濃度和累積劑量,來判斷氣道反應性的高低 氣道反應增高是診斷支氣管哮喘的較為可靠的指標 氣道反應性測定支氣管激發(fā)試驗 氣道反應性測定,即測定FEV特異性過敏原診斷 體內(nèi)試驗：皮膚點刺試驗，是發(fā)現(xiàn)和明確哮喘的誘發(fā)病原因和協(xié)助診斷最基本、簡便、快捷的方法 體外試驗：血清特異性IgE測定 特異性過敏原診斷 體內(nèi)試驗：皮膚點刺試驗，是發(fā)現(xiàn)和明確哮喘的兒童哮喘和喘息的自然病程Martinez FD, Godfrey S. eds. Wheezing Disorders in the Preschool Child. 2003. 兒童哮喘和喘息的自然病程Martinez FD,

17、Godfr提示哮喘診斷的臨床癥狀和體征每月1次的頻繁發(fā)作性喘息活動誘發(fā)的咳嗽或喘息非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽無季節(jié)變化的喘息癥狀持續(xù)至 3歲兒童的反復感冒下延至胸部（go to the chest)， 或者持續(xù) 10天使用抗哮喘藥物后癥狀改善提示哮喘診斷的臨床癥狀和體征每月1次的頻繁發(fā)作性喘息高度提示哮喘診斷的臨床癥狀癥狀在以下情況下出現(xiàn)或加重接觸長毛動物 接觸化學霧粒/煙霧接觸花粉 接觸屋塵螨溫度變化 過度運動/活動呼吸道(病毒)感染 藥物(阿司匹林,-R阻斷劑)強烈的情緒表達高度提示哮喘診斷的臨床癥狀兒童哮喘的診治的要點絕大多數(shù)5歲兒童發(fā)生的喘息是哮喘年齡越小,由其他原因?qū)е路磸痛⒌?/p>

18、機會越大雖有存在過度治療的可能性,應用有效的抗炎和支氣管舒張劑比抗生素更有效地縮短喘息時間和病情的嚴重度5歲兒童確診的有效方法是短效支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素的試驗性治療哮喘癥狀日志（PEF）是哮喘管理的重要手段 過敏原皮膚試驗和特異性IgE測定有助于識別危險因素，有利于環(huán)境控制策略的推薦兒童哮喘的診治的要點絕大多數(shù)5歲兒童發(fā)生的喘息是哮喘病人如有下列主要危險因素之一項者: 父母有哮喘 本人有濕疹或有下列次要危險因素之兩項者: 外周血嗜酸性粒細胞4% 非感冒的喘息 過敏性鼻炎至學齡期哮喘預測指數(shù)(3歲喘息者) 病人如有下列主要危險因素之一項者: 5歲兒童哮喘的診斷主要基于臨床癥狀的評估和體格

19、檢查，在此年齡組兒童常用的確定哮喘診斷的方法是速效支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素的試驗性治療，如治療時臨床癥狀顯著改善，而停藥后癥狀加重，支持哮喘的診斷。用于年長兒和成人的診斷方法，如氣道反應性測定和氣道炎癥標記物很難在此年齡兒童進行，而作為主要的哮喘診斷和監(jiān)測手段的肺功能檢查在幼齡兒童并不可靠，45歲的兒童可以教會其使用峰流速儀，但是必須由家長輔助以保證其正確使用。 兒童哮喘診斷和監(jiān)測的方法 5歲兒童哮喘的診斷主要基于臨床癥狀的評估和體格檢查，在此年 小兒哮喘鑒別診斷 呼吸道感染性疾病 ：如毛細支氣管炎,支氣管肺炎先天性喉喘鳴支氣管異物先天性心血管異常：嚴重的左向右分流 心源性哮喘 胃食管返流

20、喉反神經(jīng)麻痹 肺部變態(tài)反應性疾病 小兒哮喘鑒別診斷 呼吸道感染性疾病 ：如毛細支氣管炎,支氣小兒哮喘的治療 (一)治療原則長期,持久,個性化,規(guī)范化發(fā)作期:快速緩解癥狀,抗炎,平喘緩解期:長期控制癥狀.抗炎.避免觸發(fā)因子, 降低氣道高反應性,加強自我保健 小兒哮喘的治療 (一)治療原則(一)治療目標有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀,甚至無任何癥狀防止哮喘的加重盡可能使肺功能維持在接近正常水平保持正?；顒?包括運動)的能力避免哮喘藥物的不良反應防止發(fā)生不可逆的氣流受限防止哮喘死亡,降低哮喘死亡率(一)治療目標有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀,甚至無防 治避免暴露于危險因素 選擇治療藥物 1.控制哮喘的藥物： （1）.糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應藥物 1）給藥途徑 A.吸入給藥 :首選 局部抗炎作用強 藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小 全身性不良反應較小 防 治避免暴露于危險因素 吸入型糖皮質(zhì)激素是長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物 氣霧劑 吸入型糖皮質(zhì)激素是長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物氣霧劑工作原理氣霧劑工作原理精確的計數(shù)窗，病人易掌握精確的計數(shù)窗，病人易掌握兒童哮喘診治進展課件霧化溶液 霧化溶液 2).口服給藥 急性發(fā)