促進(jìn)社區(qū)醫(yī)生治療性醫(yī)患關(guān)系課件

1、研討：如何促進(jìn)社區(qū)醫(yī)生的治療性醫(yī)患關(guān)系研討：醫(yī)患關(guān)系特魯多銘言：To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always偶爾治愈，常常緩解，總是安慰前提是什么？醫(yī)患關(guān)系特魯多銘言：信任，讓人瘋狂。不被信任，讓人抓狂胡萬(wàn)林 ，1997年11月左右，在陜西長(zhǎng)安縣太乙宮鎮(zhèn)開(kāi)辦了臭名昭著的終南山醫(yī)院，引來(lái)10萬(wàn)人“朝圣”。“氣功大師”王林非法行醫(yī)，在演藝圈、政商界朋友眾多而聞名。我的“神婆”病人。信任來(lái)自有效信任，讓人瘋狂。不被信任，讓人抓狂醫(yī)學(xué)的愚蠢和謬誤一書(shū)說(shuō)：“醫(yī)生對(duì)治療手段的信任，病人對(duì)醫(yī)生的信賴(lài)，都會(huì)產(chǎn)生相互的加強(qiáng)作用。而就此產(chǎn)生的結(jié)果往往

2、會(huì)非常強(qiáng)有力，常常僅此就足夠確保得到療效甚至完全治愈?！卑参縿┯行?！醫(yī)學(xué)的愚蠢和謬誤一書(shū)說(shuō)：證據(jù)有效的治療來(lái)自哪里？笨蛋也可以應(yīng)用的有效治療！證據(jù)有效的治療來(lái)自哪里？笨蛋也可以應(yīng)用的有效治療！討論：醫(yī)生的哪些特征與行為讓患者、家屬與同事信任？醫(yī)生的哪些特征與行為會(huì)降低信任？討論：醫(yī)生的哪些特征與行為讓患者、家屬與同事信任？醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)下的醫(yī)療模式，為信任而狂“百度醫(yī)生”訓(xùn)練出來(lái)的患者好大夫、紫藤皮膚醫(yī)生、樂(lè)樂(lè)醫(yī)、扁鵲飛救智能移動(dòng)醫(yī)療（糖尿病、高血壓、睡眠、心電圖） 區(qū)域協(xié)同醫(yī)院下的遠(yuǎn)程醫(yī)療第三方檢測(cè)中心私人醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán) 互聯(lián)網(wǎng)下的醫(yī)療模式，為信任而狂“百度醫(yī)生”訓(xùn)練出來(lái)的患者從精神醫(yī)學(xué)，看大醫(yī)學(xué)

3、的發(fā)展過(guò)去60年里，醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展得益于越來(lái)越多更安全、易接受與更有效的治療措施以及日益增加的循證證據(jù)。精神醫(yī)學(xué)已經(jīng)從精神動(dòng)力學(xué)框架轉(zhuǎn)變到了生物學(xué)框架。精神科醫(yī)師很容易解決以前難以解決的許多精神疾病和癥狀，仍然對(duì)一半的病人感覺(jué)困難。現(xiàn)在的精神科醫(yī)生80-90%不做心理治療，卻每天面對(duì)社會(huì)心理問(wèn)題。心理咨詢(xún)師的隊(duì)伍卻在蓬勃發(fā)展。另一方面，很多內(nèi)科醫(yī)生護(hù)士開(kāi)始學(xué)習(xí)心理咨詢(xún)技術(shù)。從精神醫(yī)學(xué)，看大醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)去60年里，醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展得益于安慰與安慰劑的神奇，陌生的朋友在很多個(gè)世紀(jì)以來(lái)，良醫(yī)和游醫(yī)毫無(wú)疑問(wèn)地都在使用安慰劑。自1811年來(lái)，安慰劑被更多地用作取悅患者，而非利于患者。心理和人際因素在藥物治

4、療反應(yīng)中，發(fā)揮著舉足輕重的作用。安慰與安慰劑的神奇，陌生的朋友THE POWERFUL PLACEBO，Henry K. Beecher, M.D. JAMA.1955;159(17):1602-1606. 二戰(zhàn)時(shí)，在攻占意大利南部海灘的戰(zhàn)斗中，傷亡慘重，止痛劑嗎啡很快用完一名護(hù)士只好用生理鹽水代替嗎啡注射，同時(shí)安慰士兵這是強(qiáng)力止痛劑很多傷兵止住了哀嚎，疼痛減輕1955年JAMA上發(fā)布強(qiáng)力的安慰劑：就算藥物本身沒(méi)有任何療效，但是服藥行為本身就具有一定的治療作用THE POWERFUL PLACEBO，Henry K. 問(wèn)題來(lái)了?；颊咧雷约悍玫氖恰懊娣蹐F(tuán)”，安慰劑效應(yīng)還在嗎？意識(shí)強(qiáng)烈地追求好

5、的結(jié)果，而受到挫折時(shí)，將藥物當(dāng)“面粉團(tuán)”，結(jié)果如何？潛意識(shí)里想結(jié)束自己生命的患者，治療結(jié)果會(huì)怎樣？有治療手段不信任信任無(wú)治療手段不信任信任結(jié)果？問(wèn)題來(lái)了?；颊咧雷约悍玫氖恰懊娣蹐F(tuán)”，安慰劑效醫(yī)患的交流，超越安慰1996年，著名的美國(guó)心臟病專(zhuān)家伯納德勞恩批評(píng)道：醫(yī)學(xué)界“失去了治療的藝術(shù)性”，醫(yī)生在評(píng)估上做的工作很簡(jiǎn)短，大多數(shù)都沒(méi)有做到傾聽(tīng)病人。他提醒我們注意漢密爾頓（1975）的研究，醫(yī)生主要是通過(guò)傾聽(tīng)并和病人交談做出正確的診斷（大約占75%），身體檢查（5%），生物測(cè)試（5%），及特殊的檢驗(yàn)（15%）。醫(yī)患的交流，超越安慰1996年，著名的美國(guó)心臟病專(zhuān)家伯納德勞醫(yī)生=藥物：醫(yī)生藥物（The

6、 drug doctor）概念來(lái)自巴林特的書(shū)醫(yī)生，病人和疾病。被稱(chēng)為是“改變了英國(guó)醫(yī)學(xué)面貌”的書(shū)。意思是，病人不僅對(duì)藥物本身有反應(yīng)，而且對(duì)于醫(yī)生這個(gè)人、醫(yī)生所帶來(lái)的氛圍也有著反應(yīng)，以及來(lái)自醫(yī)患交流對(duì)醫(yī)患彼此的意義。認(rèn)為醫(yī)生最經(jīng)常使用的藥物是醫(yī)生自己。其背后作用的愛(ài)恨力量可能是正性的，也可能是負(fù)性?！跋嗷サ耐顿Y基金” 多年來(lái)在醫(yī)師那里積累起來(lái)的病人和醫(yī)生之間的共同經(jīng)驗(yàn)和信任。醫(yī)生=藥物：醫(yī)生藥物（The drug doctor）概藥物的精神動(dòng)力學(xué)，不那么困難理解的概念明確強(qiáng)調(diào)意義和人際因素在藥物治療中的核心作用。精神分析的核心發(fā)現(xiàn)（潛意識(shí)、沖突、防御、阻抗、移情）：患者、疾病、醫(yī)生和藥物之間錯(cuò)綜

7、復(fù)雜的關(guān)系，是影響治療效果的重要因素。在許多案例中，以上關(guān)系很自然地保持了一致，不需要特別強(qiáng)調(diào)。難治性患者中，社會(huì)心理因素可能會(huì)深深地影響著治療目標(biāo)的達(dá)成。藥物的精神動(dòng)力學(xué)，不那么困難理解的概念明確強(qiáng)調(diào)意義和人際因素治療聯(lián)盟在抑郁癥治療中的地位抑郁癥治療大規(guī)模安慰劑對(duì)照多中心研究（Krupnick）：最有效治療的模式是接受抗抑郁治療并有穩(wěn)固的治療聯(lián)盟，療效最遜的則是接受安慰劑且治療聯(lián)盟差的組合，接受安慰劑治療但治療聯(lián)盟穩(wěn)固的患者的有效性，顯著高于那些接受抗抑郁藥物治療但治療聯(lián)盟差的患者。（ The role of the therapeutic alliance in psychotherap

8、y and pharmacotherapy outcome: findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program，1996，J Consult Clin Psychol）抗抑郁藥穩(wěn)固的治療聯(lián)盟安慰劑差的治療聯(lián)盟治療聯(lián)盟在抑郁癥治療中的地位抑郁癥治療大規(guī)模安慰劑對(duì)照多中心何為治療聯(lián)盟？與病和藥的聯(lián)盟？與患者的聯(lián)盟？與患者和家屬的聯(lián)盟？與同事之間的協(xié)作團(tuán)隊(duì)？與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的協(xié)作關(guān)系？給上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的信？何為治療聯(lián)盟？與病和藥的聯(lián)盟？信任能

9、力提升：用好安慰劑2008年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的論文。對(duì)679名美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生或者風(fēng)濕病專(zhuān)科醫(yī)生做了一項(xiàng)調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：大概有一半醫(yī)生承認(rèn)自己在臨床實(shí)踐中有經(jīng)常性地給病人開(kāi)出安慰劑，最常用的安慰劑是維生素片，和止痛藥，次為生理鹽水和糖丸?！鞍参俊贝胧┖褪侄斡心男?？信任能力提升：用好安慰劑2008年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表腸易激惹綜合癥的安慰劑治療效應(yīng)2010年，哈佛大學(xué)再做了一個(gè)試驗(yàn)。他們找來(lái)80位患有腸激惹綜合征的病人，分成兩組。給其中一組的藥物的外包裝上明確寫(xiě)著：“此為安慰劑，沒(méi)有任何藥物成分，類(lèi)似于糖果，但是臨床試驗(yàn)顯示此安慰劑能通過(guò)影響身體的自愈作用產(chǎn)生很好療效”。另外一組病人則不給任

10、何治療。治療開(kāi)始后11天和21天，第一組明知道是安慰劑的病人仍然出現(xiàn)了很高比例的癥狀緩解，而第二組則沒(méi)有顯示任何緩解。安慰措施在哪里？腸易激惹綜合癥的安慰劑治療效應(yīng)2010年，哈佛大學(xué)再做了一個(gè)關(guān)節(jié)炎的手術(shù)安慰治療外科醫(yī)生J. Bruce Moseley做的一個(gè)有名的安慰劑試驗(yàn)。他給10個(gè)膝關(guān)節(jié)炎病人的其中8個(gè)做了假手術(shù)，切開(kāi)皮膚后就縫上，但告訴病人做的是正常手術(shù)。結(jié)果所有假手術(shù)患者6個(gè)月后都出現(xiàn)了緩解。因此Moseley認(rèn)為安慰劑手術(shù)有效。這個(gè)也是安慰措施？關(guān)節(jié)炎的手術(shù)安慰治療外科醫(yī)生J. Bruce Moseley“準(zhǔn)備改變”是治療效果最有力的決定因素如果一個(gè)患者不準(zhǔn)備“改變”，藥物就不可

11、能產(chǎn)生治療效果。Beitman和同事們?cè)谝豁?xiàng)安慰劑對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，接受苯二氮卓類(lèi)藥物治療焦慮的患者和那些擁有強(qiáng)烈改變動(dòng)機(jī)的患者的效果最突出。服用安慰劑且改變動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈的患者焦慮水平的改善要優(yōu)于服用活性藥物但改變動(dòng)機(jī)弱的患者。由此發(fā)現(xiàn)，“準(zhǔn)備改變”是治療效果最有力的單一決定因素甚至比所采用的治療類(lèi)型（例如活性藥物vs安慰劑）更重要。安慰從接觸患者時(shí)就開(kāi)始了！“準(zhǔn)備改變”是治療效果最有力的決定因素如果一個(gè)患者不準(zhǔn)備“改哪些具有安慰劑效應(yīng)安慰劑不僅僅包括藥物或者治療手段。藥物的品牌也對(duì)療效產(chǎn)生影響。藥物的價(jià)格也對(duì)療效產(chǎn)生影響。就醫(yī)的環(huán)境，診斷室的布局。甚至地域、醫(yī)院的名氣、醫(yī)生的年齡。醫(yī)生的外表與態(tài)度

12、，也會(huì)對(duì)安慰劑效應(yīng)產(chǎn)生很大的影響。檢查。哪些具有安慰劑效應(yīng)安慰劑不僅僅包括藥物或者治療手段。安慰劑效應(yīng)的科學(xué)證據(jù)近些年神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展給安慰劑效應(yīng)的解釋帶來(lái)了曙光。早期的研究發(fā)現(xiàn)，如果用化學(xué)藥物阻斷患者大腦內(nèi)的內(nèi)啡肽（一種天然的鎮(zhèn)痛劑）分泌，就可以部分阻斷安慰劑效應(yīng)。也有研究顯示，分泌多巴胺的一個(gè)基因會(huì)影響安慰劑的效果。攜帶有這種基因的人群更容易受安慰劑影響而獲得癥狀緩解。安慰劑效應(yīng)的科學(xué)證據(jù)近些年神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展給安慰劑效應(yīng)的解釋帶安慰劑的起效機(jī)制病人到醫(yī)院，就期待了感覺(jué)會(huì)變好，而不是變壞神經(jīng)系統(tǒng)受到積極期待而激活，通過(guò)條件反射和獎(jiǎng)賞效應(yīng)，誘發(fā)生理改變，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，改善情緒尤其對(duì)疼痛、焦慮、抑

13、郁和其他精神疾病的癥狀有效安慰劑的起效機(jī)制病人到醫(yī)院，就期待了感覺(jué)會(huì)變好，而不是變壞對(duì)安慰劑效應(yīng)的批駁與否定1997年，Kienle和Kiene分析了大量安慰劑的研究后，認(rèn)為安慰劑組病人出現(xiàn)的癥狀緩解不是來(lái)自安慰劑效應(yīng)，而是因?yàn)椴〕痰淖匀痪徑?、癥狀的波動(dòng)、附加的治療、報(bào)告的偏差、病人為了取悅醫(yī)生的禮貌匯報(bào)、誘導(dǎo)性的調(diào)查或者僅僅是心理現(xiàn)象。出現(xiàn)療效的安慰劑研究，一旦加大樣本數(shù)量，效果就會(huì)減低對(duì)安慰劑效應(yīng)的批駁與否定1997年，Kienle和Kiene安慰劑是否完全無(wú)害呢？2006年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院做了一個(gè)實(shí)驗(yàn)，發(fā)表在著名的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上。他們找來(lái)270位慢性上臂痛的病人，分成兩組。一組給他們

14、口服一種新的藥物，告知他們此藥有很好的療效，藥量為一天一粒，一共吃8周。另外一組每周扎兩次針灸，一共扎6周。安慰劑是否完全無(wú)害呢？2006年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院做了一個(gè)實(shí)驗(yàn)安慰劑是否完全無(wú)害呢？首先，安慰劑并不總是便宜且有效的。很多安慰劑式的治療手段不但昂貴，而且效果低下。其次，有些患者為了尋求非正規(guī)醫(yī)療的安慰劑效應(yīng)而耽誤及時(shí)有效的正常醫(yī)療而延誤病情。第三，安慰劑效應(yīng)也可能為醫(yī)療欺詐、虛假醫(yī)療提供溫床。有些時(shí)候，甚至?xí)?dǎo)致謀財(cái)害命。安慰劑是否完全無(wú)害呢？首先，安慰劑并不總是便宜且有效的。很多對(duì)醫(yī)生與藥物的正性移情1912年，弗洛伊德注意到正性移情是患者提升其癥狀克服能力的關(guān)鍵因素。正性移情包括：患

15、者意圖獲得醫(yī)生的有益信任，希望通過(guò)醫(yī)生變得更好，獲得醫(yī)生的關(guān)愛(ài)，通過(guò)真正的康復(fù)得到自尊的渴望等。對(duì)醫(yī)生與藥物的正性移情1912年，弗洛伊德注意到正性移情是患對(duì)醫(yī)生和藥物的負(fù)性移情負(fù)性移情導(dǎo)致負(fù)面作用，醫(yī)療糾紛的最大隱患。那些曾經(jīng)被照料者虐待或忽視的患者，或在權(quán)威人物面前感到弱?。o(wú)論是由于社會(huì)環(huán)境的不利還是默認(rèn)的傾向所致）的患者，容易出現(xiàn)反安慰劑效應(yīng)。在對(duì)安慰劑效應(yīng)的觀察中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者預(yù)期被傷害（意識(shí)或潛意識(shí)的）時(shí)，會(huì)出現(xiàn)反安慰劑效應(yīng)。出現(xiàn)不能耐受藥物不良反應(yīng)的患者，需要考慮存在反安慰劑效應(yīng)。這些患者常被認(rèn)為是耐藥者，或難治性的。對(duì)醫(yī)生和藥物的負(fù)性移情負(fù)性移情導(dǎo)致負(fù)面作用，醫(yī)療糾紛的最大隱問(wèn)題：醫(yī)生如何脫藥物的毒，發(fā)揮最大效應(yīng)？“醫(yī)生對(duì)治療手段的信任，病人對(duì)醫(yī)生的信賴(lài)，都會(huì)產(chǎn)生相互的加強(qiáng)作用”慢病管理，如何增加患者的治療依從性？問(wèn)題：醫(yī)生如何脫藥物的毒，發(fā)揮最大效應(yīng)？“醫(yī)生對(duì)治療手段的信場(chǎng)景一：患者需要做某項(xiàng)檢查嗎？為何篩查你有糖尿病/高血壓，給你開(kāi)個(gè)頸動(dòng)脈超聲，去檢查一下哈。拒絕篩查治療指南都推薦糖尿病/高血壓患者每年做一次篩查哈。場(chǎng)景一：患者需要做某項(xiàng)檢查嗎？為何篩查你有糖尿病/高血壓，給為何吃藥你現(xiàn)在不僅是糖尿病/高血壓，血脂也高了，要開(kāi)始吃降血脂的他汀藥。藥太貴副作用好的藥就是貴啊。好的藥效果才好。場(chǎng)景二：患者為什么需要這項(xiàng)治療？為何吃藥你現(xiàn)在不僅是糖尿病/高血