深靜脈穿刺置管術手把手教你做課件-2

1、深靜脈穿刺置管術手把手教你做深靜脈穿刺置管術手把手教你做深靜脈穿刺置管術手把手教你做深靜脈穿刺置管術手把手教你做（一）適應癥給藥和輸液嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人，需要快速補充液體需長期靜脈營養(yǎng)或經靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者無法建立外周靜脈通道血流動力學監(jiān)測（中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔嵌壓、熱稀釋心輸出量測定等）血液凈化（一）適應癥給藥和輸液（一）適應癥估計手術中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術。介入放射、治療、化療及栓塞、球囊止血、主動脈球囊反搏、冠脈成形、緊急心內膜起搏、射頻消融（一）適應癥估計手術中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術。緊急搶救時緊急搶救時Swan-Ganz

2、導管監(jiān)測Swan-Ganz導管監(jiān)測血液凈化治療、血漿置換術血液凈化治療、血漿置換術除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內或導管頭端左側鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。導管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即退針，壓迫5 10分鐘將注射器接在外套管上，當穿中靜脈后向前推進35mm，回抽靜脈血時緩慢地旋轉套管向前送入,再撤出針芯這一措施同時保證靜脈內的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。很少發(fā)

3、生導管誤入頸內靜脈的情況。營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴使病原菌進入穿剌針、擴張器、金屬導絲、 CVP導管（單腔、雙腔、多腔）用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發(fā)生率與操作者的經驗成反比例關系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。左側鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。起源于顱底，位于頸內A之后,沿頸內A和頸總A后外側下行,全程均被胸鎖乳突肌覆蓋用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及

4、皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。也可以經此路徑放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管，或放置心內膜起搏器。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。如延伸到縱隔或頸部，可出現(xiàn)胸痛、頸靜脈擴張等表現(xiàn)。(二)相對禁忌有出血傾向者局部皮膚有感染者有躁動不能配合者重癥肺氣腫及呼吸急促者除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管（三）置管物品準備穿刺包穿剌針、擴張器、金屬導絲、 CVP導管（單腔、雙腔、多腔）其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水（三）置管物品準備穿刺包穿刺的器材穿刺的器材用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。置管后頸

5、部活動應限制。置管后頸部活動應限制。在鎖骨下,頸內,股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應立即拔除導針或導管，局部加壓。若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即退針，壓迫5 10分鐘治療：經導管吸出液體，心包穿刺體位：取平臥位，大腿外展此時應拔除導管，如出現(xiàn)胸腔內有乳糜則應放置胸腔引流管。鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側緣導管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%30%不等體位：取平臥位，大腿外展進針：穿刺針與皮膚呈3045，針尖指向同側乳頭或鎖骨中內1/3交界處前進左側鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。上部位于胸鎖乳突肌內側中心靜脈在吸氣時可

6、能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。如延伸到縱隔或頸部，可出現(xiàn)胸痛、頸靜脈擴張等表現(xiàn)。此路進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人，需要快速補充液體局部麻醉,用注射器細針做試探性穿刺導管質地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。進針：針干與皮膚呈30角，緊靠胸鎖乳突肌鎖骨頭內側緣進針，直指同側乳頭疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。穿刺針和導絲用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。穿刺針和導絲單腔中心靜脈導管單腔中心靜

7、脈導管血液透析管道血液透析管道其他多腔中心靜脈管道其他多腔中心靜脈管道（四）置管方法外套管針直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當型號的外套管針（成人用1416號、兒童用1820號）直接穿刺。將注射器接在外套管上，當穿中靜脈后向前推進35mm，回抽靜脈血時緩慢地旋轉套管向前送入,再撤出針芯（四）置管方法外套管針直接穿刺法：外套管針直接穿刺法外套管針直接穿刺法深靜脈穿刺置管術手把手教你做課件_2（四）置管方法Seldinger技術 經導絲導管的插入,臨床上最常用的穿刺方法（四）置管方法Seldinger技術 經導絲導管的插入,臨Seldinger技術置管一般原則:體位接510毫升空針，針體入皮下組織

8、后，推注針內組織栓子負壓進針，吸回血順利且血色暗紅；置入導絲退出穿刺針導絲留置血管內沿導絲置入導管退出導絲注入稀釋肝素鹽水并固定導管Seldinger技術置管一般原則:穿刺血管穿刺血管頸內靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當壓迫即可。所以較鎖骨下路安全，且不需經過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導入，到位率較高。氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸。測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點內側0.一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發(fā)生率與操作者的經驗成反比例關系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關系，嚴格按照操

9、作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。體位：取平臥位，大腿外展左側鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。穿刺成功后應立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導管內凝固，阻塞管腔。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。在穿刺過程中針尖前進的方向實際上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人，需要快速補充液體如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。股靜脈插管是臨床上常用的建立深靜脈通道的途徑臨床表現(xiàn):發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、精神淡漠等導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織

10、器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解?；静僮? Seldinger技術血液凈化治療、血漿置換術聽診時肺內有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音在拔出導管后沿插管的竇道進針:針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10 ,深度4 -5 cm穿刺針與身體正中線呈45角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15角，針尖指向胸鎖關節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針23cm左右即可進入鎖骨下靜脈.置入J型導絲頸內靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當壓迫退出穿刺針退出穿刺針留置導絲于血管內留置導絲于血管內沿導絲置入導管沿導絲置入導管退出

11、導絲退出導絲（五）常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內靜脈前路中路后路股靜脈（五）常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈1）鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側緣 呈輕度向上的弓形，長34cm，直徑12cm 由第1肋外緣行至胸鎖關節(jié)的后方，在此與頸內靜脈相匯合形成頭臂靜脈 鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌 后方則為鎖骨下動脈 前斜角肌將鎖骨下靜脈和鎖骨下動脈隔開 下方為第1肋,內后方為胸膜頂 鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm 穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。1）鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側緣 深靜脈穿刺置管術手把手教你做課件_2深靜脈穿刺置管術手把手

12、教你做課件_2深靜脈穿刺置管術手把手教你做課件_2鎖骨下路優(yōu)點：臨床應用較廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；穿刺導管易于固定，敷料不跨越關節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護理；只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對安全的鎖骨下路優(yōu)點：臨床應用較廣泛的一種方式鎖骨下路缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。鎖骨下路缺點發(fā)現(xiàn)導管異位后，即應在透視下重新調整導管位置，如不能得到糾正，則應將導管拔除，再

13、在對側重新穿刺置管。在拔出導管后沿插管的竇道同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內靜脈穿刺置管基本操作股動脈一般處于腹股溝的中點，股靜脈在其內側1.約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。局部麻醉,用注射器細針做試探性穿刺置管后頸部活動應限制。接510毫升空針，針體入皮下組織后，推注針內組織栓子上部位于胸鎖乳突肌內側若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即退針，壓迫5 10分鐘常在胸鎖乳突肌中段后面進入頸內靜脈基本操作: Seldinger技術一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發(fā)生率與操作者的經驗成反比例關系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)

14、癥的發(fā)生。在導管拔除同時，空氣偶可經皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁 。穿刺點與進針:以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內側約0.右頸內靜脈 與無名靜脈和上腔右側胸膜頂?shù)陀谧髠仍趯Ч馨纬瑫r，空氣偶可經皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。輸血前后用生理鹽水充分沖洗；穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。鎖骨下路體位平臥，最好取頭低足高位,床腳抬高約1525度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內的壓力高于大氣壓，從而

15、使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。患者面部轉向穿刺者對側，但頭部略偏向術者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內靜脈發(fā)現(xiàn)導管異位后，即應在透視下重新調整導管位置，如不能得到糾正鎖骨下路穿刺點:鎖骨中內1/3交界點下1cm處進針:針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10 ,深度4 -5 cm基本操作: Seldinger技術插管深度：左側不宜超過15cm，右側不宜超過12cm，以能進入上腔靜脈為宜。鎖骨下路穿刺點:鎖骨中內1/3交界點下1cm處深靜脈穿

16、刺置管術手把手教你做課件_2深靜脈穿刺置管術手把手教你做課件_2深靜脈穿刺置管術手把手教你做課件_2深靜脈穿刺置管術手把手教你做課件_2深靜脈穿刺置管術手把手教你做課件_2氣胸經一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。導管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%30%不等因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。同鎖骨下靜脈穿刺置管。用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。聽診時肺內有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發(fā)生率與操作者的經驗成反比例關系，充分的了解該區(qū)

17、域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。股動脈一般處于腹股溝的中點，股靜脈在其內側1.用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即退針，壓迫5 10分鐘治療：經導管吸出液體，心包穿刺同鎖骨下靜脈穿刺置管。一般來說，右側穿刺較左側易成功。在鎖骨下,頸內,股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應立即拔除導針或導管，局部加壓。治療：經導管吸出液體，心包穿刺聽診時肺內有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音右側10cm，

18、左側1315cm。估計手術中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。穿刺針與身體正中線呈45角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15角，針尖指向胸鎖關節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針23cm左右即可進入鎖骨下靜脈.鎖骨上路體位同鎖骨下路。穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針 。以選擇右側穿刺為宜，因在左側穿刺容易損傷胸導管。進針方法：穿刺針與身體正中線呈45角，與冠

19、狀面保持水平或稍向前呈15角，針尖指向胸鎖關節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針23cm左右即可進入鎖骨下靜脈.氣胸經一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。鎖骨深靜脈穿刺置管術手把手教你做課件_2鎖骨上路基本操作：Seldinger技術和外套管針直接穿刺法利弊：在穿刺過程中針尖前進的方向實際上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。所以較鎖骨下路安全，且不需經過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導入，到位率較高。也可以經此路徑放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管，或放置心內膜起搏器。 很少發(fā)生導管誤入頸內靜脈的情況。但由于進針點位于鎖骨上窩

20、，導管不易固定。鎖骨上路基本操作：定位定位局部麻醉,用注射器細針做試探性穿刺局部麻醉,用注射器細針做試探性穿刺換用穿刺針穿刺血管換用穿刺針穿刺血管深靜脈穿刺置管術手把手教你做課件_2置入導絲置入導絲退出穿刺針退出穿刺針留導絲于血管內留導絲于血管內擴張器闊開皮膚擴張器闊開皮膚旋轉進入旋轉進入疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發(fā)生率與操作者的經驗成反比例關系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回

21、血。嚴格無菌操作，嚴防感染。測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓起源于顱底，位于頸內A之后,沿頸內A和頸總A后外側下行,全程均被胸鎖乳突肌覆蓋頸內靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當壓迫即可。另外此處頸內靜脈較淺，穿刺成功率高上部位于胸鎖乳突肌內側穿刺點:胸鎖乳突肌前緣中點(鎖骨上5cm),向內推開頸總動脈， 旁開0.因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。中部位于胸鎖乳突肌兩下組成的三角之后由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔

22、內壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；鎖骨下靜脈穿刺如操作不當，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應熟悉該靜脈周圍解剖關系。股靜脈在腹股溝下股鞘內,位于股動脈內側如延伸到縱隔或頸部，可出現(xiàn)胸痛、頸靜脈擴張等表現(xiàn)。以選擇右側穿刺為宜，因在左側穿刺容易損傷胸導管。頸內靜脈穿刺置管基本操作右側10cm，左側1315cm。置管后頸部活動應限制。一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發(fā)生率與操作者的經驗成反比例關系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。置入cvp導管置入cvp導管深靜脈穿刺

23、置管術手把手教你做課件_2深靜脈穿刺置管術手把手教你做課件_2深靜脈穿刺置管術手把手教你做課件_2縫扎固定縫扎固定2)頸內靜脈2)頸內靜脈頸內靜脈的解剖起源于顱底，位于頸內A之后,沿頸內A和頸總A后外側下行,全程均被胸鎖乳突肌覆蓋 上部位于胸鎖乳突肌內側 中部位于胸鎖乳突肌兩下組成的三角之后 下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后頸內靜脈的解剖起源于顱底，位于頸內A之后,沿頸內A和頸總A后頸內靜脈的解剖胸骨頭鎖骨頭頸內靜脈的解剖胸骨頭鎖骨頭穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內或導管頭端患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時，首先應考慮導管敗血癥的可能測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓接510毫升空針，針體入皮下組織后，推

24、注針內組織栓子進針：穿刺針與皮膚呈3045，針尖指向同側乳頭或鎖骨中內1/3交界處前進穿刺點:胸鎖乳突肌前緣中點(鎖骨上5cm),向內推開頸總動脈， 旁開0.以選擇右側穿刺為宜，因在左側穿刺容易損傷胸導管。聽診時肺內有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音在拔出導管后沿插管的竇道嚴格無菌操作，嚴防感染。若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即退針，壓迫5 10分鐘嚴重者應立即剖胸用針直接穿刺右心房抽出空氣患者面部轉向穿刺者對側，但頭部略偏向術者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內靜脈如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能?；静僮鳎篠e

25、ldinger技術和外套管針直接穿刺法置管后頸部活動應限制。重癥肺氣腫及呼吸急促者很少發(fā)生導管誤入頸內靜脈的情況。其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水穿刺點:胸鎖乳突肌前緣中點(鎖骨上5cm),向內推開頸總動脈， 旁開0.穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。穿刺針與身體正中線呈45角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15角，針尖指向胸鎖關節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針23cm左右即可進入鎖骨下靜脈.穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內或導管頭端深靜脈穿刺置管術手把手教你做課件_2選擇R穿刺優(yōu)于L 右頸內靜脈 與無名靜脈和上腔 靜脈幾乎成一直線

26、 右側胸膜頂?shù)陀谧髠?右側無胸導管選擇R穿刺優(yōu)于L2)頸內靜脈頸內靜脈穿刺的進針點和方向，根據(jù)頸內靜脈與胸鎖乳突肌的關系，可分為前路、中路、后路三種。 2)頸內靜脈頸內靜脈穿刺的進針點和方向，根據(jù)頸內靜脈與胸鎖乳2)頸內靜脈體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉向對側。2)頸內靜脈體位：前路法穿刺點:胸鎖乳突肌前緣中點(鎖骨上5cm),向內推開頸總動脈， 旁開0.51.0cm操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內側推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進針進針：穿刺針與皮膚呈3045，針尖指向

27、同側乳頭或鎖骨中內1/3交界處前進 常在胸鎖乳突肌中段后面進入頸內靜脈 此路進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。 前路法若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即退針，壓迫5 10分鐘嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人，需要快速補充液體氣胸經一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。穿刺點: 在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，鎖骨上緣約3cm由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴使病原菌進入局部麻醉,用注射器細針做試探性穿刺穿刺過程中

28、，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。如延伸到縱隔或頸部，可出現(xiàn)胸痛、頸靜脈擴張等表現(xiàn)。營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴使病原菌進入其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發(fā)生率與操作者的經驗成反比例關系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁 。導管質地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟

29、損傷。這一措施同時保證靜脈內的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內或導管頭端右側胸膜頂?shù)陀谧髠炔∪藨☆^低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時，首先應考慮導管敗血癥的可能穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。聽診時肺內有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即退針，壓迫5 1中路法穿刺點: 在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，鎖骨上緣約3cm 進針：針干與皮膚呈30角，緊靠胸鎖乳突肌鎖骨頭內側緣進針，直指同側乳頭

30、進針23cm即可進入頸內靜脈 一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內靜脈較淺，穿刺成功率高中路法深靜脈穿刺置管術手把手教你做課件_2后路法穿刺點:胸鎖乳突肌外側緣中、下13交點作為進 針點（鎖骨上緣23橫指）進針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。針尖不宜過分向內側深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內。 后路法頸內靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當壓迫即可。置管后頸部活動應限制。置管深度：右側10cm，左側1315cm。頸內靜脈穿刺置管基本操作3）股靜脈3

31、）股靜脈股靜脈穿刺術股靜脈插管是臨床上常用的建立深靜脈通道的途徑操作較為簡單并發(fā)癥相對較少股靜脈穿刺術股靜脈插管是臨床上常用的建立深靜脈通道的途徑股靜脈的解剖股靜脈在腹股溝下股鞘內,位于股動脈內側髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點內側0.51.0cm股動脈一般處于腹股溝的中點，股靜脈在其內側1.0cm左右 股靜脈的解剖股靜脈在腹股溝下股鞘內,位于股動脈內側深靜脈穿刺置管術手把手教你做課件_2 髂前上棘和 恥骨聯(lián)合連 線的中點內 側0.51.0cm 髂前上棘和上部位于胸鎖乳突肌內側接510毫升空針，針體入皮下組織后，推注針內組織栓子所以較鎖骨下路安全，且不需經過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可

32、直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導入，到位率較高。導管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%30%不等在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。導絲插入不順利，針體和導絲同時拔出防銳性切斷，并重復前面步驟一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發(fā)生率與操作者的經驗成反比例關系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。由于導管在血管內的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；左側鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。同鎖骨下靜脈穿刺置管。置管后頸部活動應限制。穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體

33、內或導管頭端在導管拔除同時，空氣偶可經皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。鎖骨下靜脈穿刺如操作不當，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應熟悉該靜脈周圍解剖關系。體位：取平臥位，大腿外展穿刺成功后應立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導管內凝固，阻塞管腔。在導管拔除同時，空氣偶可經皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h?；颊叱霈F(xiàn)不明原因的發(fā)熱時，首先應考慮導管敗血癥的可能在穿刺過程中針尖前進的方向實際上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。如延伸到縱隔或頸部，可出現(xiàn)胸痛、頸靜脈擴張等表現(xiàn)。因為此

34、點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。在鎖骨下靜脈置管后應多次聽診呼吸音或作胸部X片檢查，以排除臨床不能發(fā)現(xiàn)的小量氣胸。穿刺點體位：取平臥位，大腿外展穿刺點與進針:以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內側約0.5-1cm處進針，針尖指向頭側，針干與皮膚呈30角?；静僮鳎篠eldinger技術和外套管針直接穿刺法 上部位于胸鎖乳突肌內側穿刺點體位：取平臥位，大腿外展缺點：由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；由于導管在血管內的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；處于會陰部，易被污染；易發(fā)

35、生局部水腫；置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。缺點：（六）置管注意事項嚴格無菌操作，嚴防感染。應掌握多種進針穿刺技術，不可在同一部位反復多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。 鎖骨下靜脈穿刺如操作不當，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應熟悉該靜脈周圍解剖關系。一般來說，右側穿刺較左側易成功。（六）置管注意事項嚴格無菌操作，嚴防感染。（六）置管注意事項若注射器塞子快速回動色鮮，可

36、能為動脈，立即退針，壓迫5 10分鐘導絲插入不順利，針體和導絲同時拔出防銳性切斷，并重復前面步驟導絲的尾端必須超出導管的尾部，并保留于患者體外（六）置管注意事項若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即深靜脈穿刺置管術手把手教你做課件_2（六）置管注意事項中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。 （六）置管注意事項中心靜

37、脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，（六）置管注意事項導管質地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導管內凝固，阻塞管腔。 導管固定要牢固，以防脫出。術后常規(guī)行低心回血實驗（六）置管注意事項導管質地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關，其發(fā)生率與操作者的經驗成反比例關系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導管感染有關，所以插管前、中、后均應嚴格遵守無菌操作原則，

38、這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。 （七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理一類與操作時誤傷其鄰近1）插管時并發(fā)癥氣胸 氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸。無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。在鎖骨下靜脈置管后應多次聽診呼吸音或作胸部X片檢查，以排除臨床不能發(fā)現(xiàn)的小量氣胸。 1）插管時并發(fā)癥氣胸 1）插管時并發(fā)癥氣胸:治療：肺復張。小量氣胸，可予以觀察有明顯肺萎陷或張力性氣胸，則必須作胸腔閉式引流。氣胸經一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。1）插管時并發(fā)癥氣胸:1）插管時并發(fā)癥血胸: 在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤傷鎖骨下

39、動脈，這時應立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流1）插管時并發(fā)癥血胸: 1）插管時并發(fā)癥液胸: 無論是頸內靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內，此時液體都輸入胸腔內。從此路給藥均無效測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓此路輸液通暢但抽不出回血拔管,引流1）插管時并發(fā)癥液胸: 1）插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損傷 在鎖骨下,頸內,股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應立即拔除導針或導管，局部加壓。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術。鎖骨下靜脈撕裂就更為兇險。如延伸到縱隔或頸部，可出現(xiàn)胸痛、頸靜脈擴張等表現(xiàn)。嚴重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。1）插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損傷 1）插管時并發(fā)癥胸導管損傷 左側鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應拔除導管，如出現(xiàn)胸腔內有乳糜則應放置胸腔引流管。 1）插管時并發(fā)癥胸導管損傷 1）插管時并發(fā)癥空氣栓塞 靜脈導管有小的破口。經穿刺針在插入導管的瞬間在拔出導管后沿插管的竇道1）插管時并發(fā)癥空氣栓塞 空氣栓塞早期診斷很