漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用心泵（排量）大、小循環(huán)前、后（容量）負(fù)荷腔室與壓力梯度肺動(dòng)脈-肺循環(huán)-左心房電傳導(dǎo)-肌活動(dòng)組織消耗匯總站漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用2心泵（排量）漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用2漂氣囊漂浮導(dǎo)管的臨床應(yīng)用漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用3漂氣囊漂浮導(dǎo)管的臨床應(yīng)用漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用3漂浮導(dǎo)管的由來(lái)Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用4漂浮導(dǎo)管的由來(lái)Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用4HISTORYFlow Directed Double Lumen Catheter*1971Thermodilution PA Catheter*1972Triple Lumen PA Catheter*Pediatric Cat

2、heterCardiac Output Computer*1973Bi-polar Pacing Catheter*1974Fiberoptic Monitoring Catheter*1977Four Lumen TD Catheter1978Pacing TD*1981VIP Catheter*S-Tip Catheter*Heparin Coated TD Catheter*First in Industry1983 Thromboshield Heparin Coating1984Oximetry TD Catheter*1985Paceport Catheter*Chandler V

3、-Pacing Probe*Sat-I Oximetry Catheter1989REF Volumetric TD Catheter*1990Sat-2 Oximetry Catheter1991REF-OX Catheter*1992REF Electrode-Free Volumetric TD Catheter1993Vigilance and IntelliCath CCO Pulmonary Artery Catheter*CCOmbo Combination Catheter*2000 CCOmbo Volumetric Catheter * 漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用5HISTORYFl

4、ow Directed Double L氣囊漂浮導(dǎo)管（balloon flotation catheter）70年代發(fā)明諸多的革新與改進(jìn)，甚至變型基本用途依然如舊(心功能或血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè))正是由于這種卓越的貢獻(xiàn)， Swan-Ganz 導(dǎo)管幾乎成為了所有氣囊漂浮導(dǎo)管的代名詞，盡管它們不盡相同。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用6氣囊漂浮導(dǎo)管（balloon flotation cathe導(dǎo)管結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)介早期的氣囊漂浮導(dǎo)管有三個(gè)內(nèi)腔，簡(jiǎn)稱三腔管兩個(gè)腔為中空的管道 分別在導(dǎo)管頂端和距頂端20-30cm（7F）或15cm（5F）處開(kāi)孔；一個(gè)腔為充氣管道 與近頂端處的氣囊相通。 充氣的氣囊使導(dǎo)管的遠(yuǎn)端完全包裹，從而減輕或避

5、免 導(dǎo)管遠(yuǎn)端碰撞右室壁引起室性心律失常。20cm（7F）漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用7導(dǎo)管結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)介早期的氣囊漂浮導(dǎo)管有三個(gè)內(nèi)腔，簡(jiǎn)稱三腔管20cm三個(gè)管道相互隔離并分別于導(dǎo)管尾端形成三個(gè)分支以成人用導(dǎo)管為例氣囊漂浮導(dǎo)管外徑一般為7F，長(zhǎng)約110cm從導(dǎo)管遠(yuǎn)端開(kāi)口處開(kāi)始，每1cm有一刻度每隔10cm有與長(zhǎng)度數(shù)相應(yīng)的黑色環(huán)形標(biāo)記導(dǎo)管遠(yuǎn)端10cm形成一向左彎曲的 “J” 弧形，便于導(dǎo)管容易通過(guò)右心室而進(jìn)入肺動(dòng)脈當(dāng)氣囊漂浮導(dǎo)管遠(yuǎn)端位于肺動(dòng)脈時(shí)，尾端標(biāo)明“CVP”的管腔遠(yuǎn)端開(kāi)口一般位于右心房部位漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用8三個(gè)管道相互隔離并分別于導(dǎo)管尾端形成三個(gè)分支漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用漂浮肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC） 1970年具有隨血

6、流漂移特點(diǎn)的愛(ài)德華Swan-ganz雙腔肺動(dòng)脈導(dǎo)管問(wèn)世后一年，具有熱稀釋功能PA導(dǎo)管便用于臨床，使臨床醫(yī)師能夠獲得其他常規(guī)臨床評(píng)估所得不到的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。例如心內(nèi)壓，心排量，混合靜脈血氧飽和度以及相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（如外周血管阻力和肺循環(huán)阻力）。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用9漂浮肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC） 1970年具有隨血流漂移特點(diǎn)的愛(ài)德熱稀釋右心房壓右心室壓肺動(dòng)脈壓肺毛細(xì)血管楔壓冷水注射漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用10熱稀釋右心房壓右心室壓肺動(dòng)脈壓肺毛細(xì)血管楔壓冷水注射漂浮導(dǎo)管 正常置管全程波形漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用11 正常置管全程波形漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用11置管技術(shù)置管位置：右頸內(nèi)靜脈(常用)右鎖骨下靜脈左鎖骨下靜脈股靜脈

7、肘正中靜脈易于定位易于穿刺提供了進(jìn)入上腔靜脈的最直接通路漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用12置管技術(shù)置管位置：易于定位漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用12操作步驟與注意事項(xiàng)布置足夠范圍的無(wú)菌操作臺(tái)面；準(zhǔn)備和檢查漂浮導(dǎo)管： 管腔沖洗與排氣： 檢查氣囊的完整性： 連接測(cè)壓裝置： 放空氣囊， 收入保護(hù)套內(nèi)待用。3.確定導(dǎo)管進(jìn)入的部位：4.置入導(dǎo)管鞘： 按照中心靜脈導(dǎo)管穿刺及置 管方法置入與所用氣囊漂浮導(dǎo) 管配套的導(dǎo)管鞘。5.判斷導(dǎo)管進(jìn)入深度 此目的除檢查導(dǎo)管是否通暢外，還具有使管腔肝素化防止血液凝固堵塞或空氣進(jìn)入血循環(huán)。一般可用肝素生理鹽水沖洗管腔，然后嚴(yán)密關(guān)閉三通接頭，以保證空氣絕對(duì)不能進(jìn)入管腔； 許多類型的氣囊漂浮導(dǎo)管出廠時(shí)便

8、將導(dǎo)管遠(yuǎn)端放置于一個(gè)帶導(dǎo)管的透明塑料杯中，其目的除保護(hù)氣囊外，還可收集導(dǎo)管排氣過(guò)程的沖洗液。此時(shí)，利用導(dǎo)管所配專用注射器向球囊內(nèi)注入l1.5ml氣體，看球囊是否充氣，有無(wú)偏心等，并通過(guò)塑料杯中液體查看是否漏氣（如未配塑料保護(hù)杯者，應(yīng)將導(dǎo)管置入無(wú)菌生理鹽水中，觀察其完整性）； 置放漂浮導(dǎo)管的目的是將其遠(yuǎn)端送達(dá)肺動(dòng)脈，為便于及時(shí)而準(zhǔn)確地判斷位置，置放前務(wù)必與壓力傳感器及測(cè)壓裝置和監(jiān)護(hù)儀連接并調(diào)零完畢，以便操作過(guò)程中觀察； 氣囊漂浮導(dǎo)管必須選擇合適口徑的外周靜脈穿刺并置入專用導(dǎo)管引導(dǎo)鞘，再通過(guò)此鞘送達(dá)中心靜脈乃至右心房，操作者應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況確定導(dǎo)管鞘置入部位。選擇不同的外周淺表靜脈穿刺時(shí)，其經(jīng)導(dǎo)管尖

9、端插至右心房所需要送入導(dǎo)管的長(zhǎng)度不盡相同（見(jiàn)下表）。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用13操作步驟與注意事項(xiàng)布置足夠范圍的無(wú)菌操作臺(tái)面； 此目的置入導(dǎo)管的距離（cm）位 置距上腔靜脈/右房交界的距離距肺動(dòng)脈的距離頸內(nèi)靜脈15-2040-55鎖骨下靜脈10-1535-50股靜脈3060右肘窩4070左肘窩5080漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用14置入導(dǎo)管的距離（cm）位 置距上腔靜脈/距肺動(dòng)脈的距離全身循環(huán)系統(tǒng)示意圖肺循環(huán)示意圖漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用15全身循環(huán)系統(tǒng)示意圖肺循環(huán)示意圖漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用15冷水注射熱稀釋右心房壓右心室壓肺動(dòng)脈壓肺毛細(xì)血管楔壓漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用16冷水注射熱稀釋右心房壓右心室壓肺動(dòng)脈壓肺毛細(xì)血管楔壓漂浮導(dǎo)管

10、正常置管全程波形-17mmHg平均4mmHg平均 612mmHg收縮壓 525mmHg舒張壓 08mmHg平均壓 1020mmHg收縮壓 525mmHg舒張壓 08mmHg漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用17正常置管全程波形-17mmHg平均 612mmHg收當(dāng)導(dǎo)管達(dá)到楔壓部位后，按照上述判斷方法，交替進(jìn)行充氣和放氣，確定保持適當(dāng)充氣量時(shí)才獲得楔狀壓波形的導(dǎo)管位置，并記錄導(dǎo)管深度。導(dǎo)管鞘可保留在血管內(nèi)（若過(guò)深則可稍退出），經(jīng)其側(cè)管連接輸液裝置，妥善固定導(dǎo)管鞘和漂浮導(dǎo)管，漂浮導(dǎo)管暴露在導(dǎo)管鞘外的部分應(yīng)利用塑料保護(hù)套包裹，并覆蓋消毒敷料，確保隨時(shí)按需要進(jìn)退導(dǎo)管時(shí)不被污染。當(dāng)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不測(cè)定肺毛細(xì)血管楔狀壓時(shí)，建議

11、將導(dǎo)管適當(dāng)退至肺動(dòng)脈主干為宜，避免導(dǎo)管移動(dòng)后嵌入肺動(dòng)脈小分支后造成堵塞而引起肺梗死。導(dǎo)管留置期間的管理漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用18當(dāng)導(dǎo)管達(dá)到楔壓部位后，按照上述判斷方法，交替進(jìn)行充氣和放氣，導(dǎo)管留置時(shí)間依病情而定，一般14 d。在導(dǎo)管保留期間，導(dǎo)管心房孔與肺動(dòng)脈孔要用含肝素的液體緩慢持續(xù)點(diǎn)滴，以防導(dǎo)管內(nèi)凝血。每次測(cè)定肺楔嵌壓后務(wù)必立即放氣，以防肺血管受損或肺梗塞。導(dǎo)管保留期間可酌情使用抗生素以預(yù)防感染。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用19導(dǎo)管留置時(shí)間依病情而定，一般14 d。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用19動(dòng)脈導(dǎo)管安全使用指南 置管：完全充盈氣囊使導(dǎo)管頂端變圓，減少置管過(guò)程對(duì)心臟的刺激，也幫助導(dǎo)管在肺動(dòng)脈正確定位。楔壓：應(yīng)該在幾

12、乎完全充盈氣囊時(shí)獲得楔壓曲線。如果容積少于1.25-1.5cc，應(yīng)該重新定位導(dǎo)管。球囊完全充盈球囊未完全充盈漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用20動(dòng)脈導(dǎo)管安全使用指南 置管：完全充盈氣囊使導(dǎo)管頂端變圓，減少1）保持導(dǎo)管頂端位于肺動(dòng)脈主干中央 置管過(guò)程中完全充盈氣囊 （1.5ml），將導(dǎo)管推進(jìn)到肺動(dòng)脈楔壓的位置。放松氣囊。減少屈曲在心室或心房中的導(dǎo)管長(zhǎng)度，緩慢回拉1-2 cm。不要將導(dǎo)管置入過(guò)深，導(dǎo)管頂端應(yīng)該位于肺門處。氣囊放松時(shí)，導(dǎo)管會(huì)繼續(xù)漂向外周，因此將導(dǎo)管定位在肺動(dòng)脈主干非常重要。始終要將導(dǎo)管保持在這樣一個(gè)位置：完全或接近完全充盈（1.0 -1.5ml）氣囊時(shí)，可以看到楔壓曲線；放松氣囊后，則為肺動(dòng)脈壓波形

13、。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用211）保持導(dǎo)管頂端位于肺動(dòng)脈主干中央 置管過(guò)程中完全充盈氣囊 2）預(yù)防導(dǎo)管遠(yuǎn)端向肺外周血管床漂移 減少置管過(guò)程中導(dǎo)管在心房或心室中屈曲，從而減少進(jìn)一步的外周漂移。持續(xù)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管遠(yuǎn)端壓力，以免放松氣囊的導(dǎo)管楔?。〞?huì)導(dǎo)致肺梗塞）。每天通過(guò) X光檢查導(dǎo)管位置。如果發(fā)生漂移，將其拉回中心位置，注意不要污染置管的地方。體外循環(huán)時(shí)，導(dǎo)管自行向外周漂移。應(yīng)該考慮在體外循環(huán)前將導(dǎo)管拉出3-5cm 以減少漂移，并避免體外循環(huán)后導(dǎo)管持續(xù)楔住。體外結(jié)束后，導(dǎo)管需要重新定位。檢查氣囊充盈后的肺動(dòng)脈壓力曲線。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用222）預(yù)防導(dǎo)管遠(yuǎn)端向肺外周血管床漂移 減少置管過(guò)程中導(dǎo)管在心房3）充盈球囊時(shí)

14、特別注意 如果“楔壓”在氣囊充盈容積少于 1.0ml時(shí)獲得，將導(dǎo)管回拉到充盈1.0-1.5ml時(shí)獲得楔壓波形。 充盈氣囊前檢查遠(yuǎn)端壓力波形。如果波形受抑制或者扭曲，不要充盈氣囊，導(dǎo)管可能已經(jīng)楔住。檢查導(dǎo)管位置。 重新充盈氣囊記錄楔壓時(shí)，在持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力波形同時(shí)緩慢充氣（空氣或CO2）,一旦出現(xiàn)肺動(dòng)脈楔壓，立即停止充氣。拿掉注射器讓氣囊放松再重新接上注射器。永遠(yuǎn)不要在氣體可能進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)的地方使用空氣。永遠(yuǎn)不要過(guò)度充盈氣囊超過(guò)導(dǎo)管末端標(biāo)記的容積（1.5ml）。使用導(dǎo)管自帶的限容注射器。 不要用液體充盈氣囊，因可能無(wú)法完全回抽，影響氣囊松弛 將注射器接在導(dǎo)管的氣囊腔，以免不當(dāng)心將液體注入氣囊。

15、 漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用233）充盈球囊時(shí)特別注意 如果“楔壓”在氣囊充盈容積少于 1.4）在必要時(shí)才測(cè)肺動(dòng)脈“阻塞”楔壓 肺動(dòng)脈舒張壓（PAD）和肺動(dòng)脈楔壓（PAW）相近時(shí)，楔住氣囊就沒(méi)有必要；只要病人的心率、血壓、心排血量和臨床情況保持穩(wěn)定，可利用PAD代替PAW。但在肺動(dòng)靜脈張力改變時(shí)（比如敗血癥、急性呼吸衰竭、休克），PAD與PAW之間的關(guān)系發(fā)生了變化，就有必要測(cè)量PAW。 盡量縮短“楔住”的時(shí)間（兩次呼吸或10-15秒）,尤其是病人有肺動(dòng)脈高壓時(shí)。 避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的楔壓操作，如果有困難，放棄監(jiān)測(cè)楔壓。 氣囊楔在肺動(dòng)脈時(shí)不要沖導(dǎo)管。 漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用244）在必要時(shí)才測(cè)肺動(dòng)脈“阻塞”楔壓 肺動(dòng)

16、脈舒張壓（PAD）和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用25血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用25從Swan-Ganz導(dǎo)管可獲得什么？直接指標(biāo) 右室舒張末容積（EDV） New！ 右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF） New！ 右室收縮末容積（ESV） New！ 右心房壓力（RAP） 肺動(dòng)脈壓力（PAP） 肺動(dòng)脈嵌入壓力（PCWP） 心輸出量（CO） 心臟指數(shù)（CI） 每搏量（SV） New！ 混合靜脈血氧飽和度（SvO2）漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用26從Swan-Ganz導(dǎo)管可獲得什么？漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用26直接測(cè)量參數(shù) 1）心率 2）收縮壓/舒張壓 3）右房壓 4）肺動(dòng)脈壓 5）心排量 6）波形分析： 對(duì)右心房

17、壓力的“a”和“v”波及PAW曲線進(jìn)行分析 可以獲得充盈壓和疾病狀態(tài)的有價(jià)值的信息 2.間接計(jì)算常數(shù) 從而獲得重要的血流動(dòng)力學(xué)的參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)檢查的意義漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用27直接測(cè)量參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)檢查的意義漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用27血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的作用評(píng)估左心功能 (間接)評(píng)估肺部的狀況評(píng)估右心功能評(píng)估氧運(yùn)輸/氧需求平衡評(píng)估測(cè)定的容積狀況 (前負(fù)荷)衍生參數(shù)的應(yīng)用漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用28血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的作用評(píng)估左心功能 (間接)漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用2預(yù)防：早期鑒別高危病人 優(yōu)化到組織細(xì)胞的氧運(yùn)輸診斷：血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)用于診斷管理：測(cè)定參數(shù)用于指導(dǎo)治療 漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用29預(yù)防：早期鑒別高危病人漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用2

18、9血流動(dòng)力學(xué)的目標(biāo)危重病人的DO2和VO2關(guān)系頗受重視，臨床監(jiān)測(cè)上述血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可以評(píng)估組織水平氧運(yùn)輸和氧需求間的平衡 用所得信息來(lái)最優(yōu)化氧供以滿足組織代謝的需要評(píng)價(jià)氧運(yùn)輸從而指導(dǎo)臨床治療和評(píng)價(jià)療效漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用30血流動(dòng)力學(xué)的目標(biāo)危重病人的DO2和VO2關(guān)系頗受重視，漂浮導(dǎo)Swan-Ganz導(dǎo)管的常見(jiàn)用途獲得信息以助診斷得到干預(yù)和治療措施的反饋信息持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生理狀況采血樣輸液漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用31Swan-Ganz導(dǎo)管的常見(jiàn)用途獲得信息以助診斷漂浮導(dǎo)管臨床Swan-Ganz導(dǎo)管的臨床應(yīng)用使用指征：測(cè)量危重病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)提供右心或左心的壓力信息心排血量情況SvO2,心內(nèi)起搏評(píng)估左室容

19、積EF,CCO,CEDV監(jiān)測(cè).漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用32Swan-Ganz導(dǎo)管的臨床應(yīng)用使用指征：漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用3肺A導(dǎo)管使用指征心血管疾病心肌梗死合并低血壓或心源性休克機(jī)械性并發(fā)征或右心室梗塞充血性心衰肺動(dòng)脈高壓休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定圍手術(shù)期心臟手術(shù)，高危周圍血管手術(shù)（減少并發(fā)癥，降低死亡）主動(dòng)脈手術(shù)，低危或高危神經(jīng)手術(shù)外傷敗血癥或感染性休克氧超負(fù)荷SIRS,高危手術(shù)呼吸功能衰竭/ARDS,兒科患者漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用33肺A導(dǎo)管使用指征心血管疾病漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用33心臟患者的使用指征行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者，且有以下幾點(diǎn)左心室功能不全 LVEDP18mmHg LVEF75伴有以下高危因素的病人心臟瓣

20、膜病變肺動(dòng)脈高壓復(fù)雜先天性心臟病心臟瓣膜聯(lián)合病變年齡65歲合并其他多系統(tǒng)疾病漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用34心臟患者的使用指征行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者，且有以下幾點(diǎn)漂浮導(dǎo)正常血流動(dòng)力學(xué)值位 置正常值（mmHg） 右心房右心房（RAP）-1- +7平均值（MRAP）4 右心室收縮壓（RVSP）15-25舒張壓（RVDP）0-8 肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）15-25舒張壓（PADP）8-15平均壓（MPAP）10-20楔壓（PAWP）6-12 左心房壓（LAP）6-12漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用35正常血流動(dòng)力學(xué)值位 置正常值（mmHg） 并發(fā)癥及其防治漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用36并發(fā)癥及其防治漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用361、氣囊破裂原因

21、： 多見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓病人或?qū)Ч苤貜?fù)多次使用及氣囊充氣過(guò)多等情況；預(yù)防： 插管前仔細(xì)檢查導(dǎo)管，應(yīng)注意充氣量不超過(guò) 1.5ml，充氣速度不宜過(guò)快，盡可能不要多次使用。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用371、氣囊破裂原因：漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用372、肺栓塞原因： 漂浮導(dǎo)管在肺動(dòng)脈中多次移動(dòng)，氣囊過(guò)度擴(kuò)張等均可促使血栓形成并引起栓塞，或者由于導(dǎo)管直接堵塞造成；預(yù)防： 氣囊應(yīng)間斷緩慢充氣，充氣量宜少，置管時(shí)間盡量縮短。對(duì)時(shí)間超過(guò)48h者，可預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑。對(duì)長(zhǎng)時(shí)間不測(cè)定壓力者，應(yīng)及時(shí)將導(dǎo)管暫時(shí)退至上腔靜脈內(nèi)，必要時(shí)在置入導(dǎo)管。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用382、肺栓塞原因：漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用383、局部感染及靜脈炎原因： 消毒不嚴(yán)，無(wú)

22、菌操作技術(shù)不佳。預(yù)防： 嚴(yán)格消毒，注意無(wú)菌操作，定期更換敷料。置管時(shí)間盡量縮短，一旦發(fā)生感染，要積極應(yīng)用抗生素治療，必要時(shí)予以拔管。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用393、局部感染及靜脈炎原因：漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用39 4、心律失常原因： 導(dǎo)管前端接觸到心肌壁或瓣膜。預(yù)防： 插入導(dǎo)管前可預(yù)防性地注入利多卡因50mg。在插管過(guò)程中出現(xiàn)心律失常時(shí)，應(yīng)改變導(dǎo)管位置，同時(shí)給予抗心律失常藥物。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用40 4、心律失常原因：漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用40 5、導(dǎo)管扭曲打結(jié)原因： 導(dǎo)管軟或插入過(guò)久所致。預(yù)防： 插管前應(yīng)注意選擇好導(dǎo)管，應(yīng)避免心導(dǎo)管插入過(guò)長(zhǎng)。發(fā)生扭曲時(shí)，應(yīng)退出或調(diào)換導(dǎo)管，打結(jié)應(yīng)將導(dǎo)管輕送輕抽使之松開(kāi)。漂浮導(dǎo)管臨床

23、應(yīng)用41 5、導(dǎo)管扭曲打結(jié)原因：漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用41 6、氣胸在鎖骨下靜脈插管時(shí)，較易因誤傷胸膜而致氣胸；注意進(jìn)針部位與針尖方向可預(yù)防發(fā)生。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用42 6、氣胸在鎖骨下靜脈插管時(shí)，較易因誤傷胸膜而致氣胸；不漂二. 關(guān)于漂浮導(dǎo)管的爭(zhēng)議漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用43不漂二. 關(guān)于漂浮導(dǎo)管的爭(zhēng)議漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用43肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PA）臨床應(yīng)用30余年的歷史為危重病人救治所帶來(lái)的便利 充滿：鐘愛(ài)和欣賞 審視與置疑漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用44肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PA）臨床應(yīng)用30余年的歷史漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用44大量的結(jié)果證實(shí)PAC監(jiān)測(cè)對(duì)圍術(shù)期病人的預(yù)后有明顯的改善通過(guò)減少并發(fā)癥而降低圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率縮短病人在ICU或住

24、院時(shí)間通過(guò)正確的液體治療而減少血液制品的輸注進(jìn)而減少和并發(fā)癥相關(guān)的治療費(fèi)用高危手術(shù)病人和創(chuàng)傷病人的圍術(shù)期管理的重要手段漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用45大量的結(jié)果證實(shí)PAC監(jiān)測(cè)漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用45對(duì)于圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率的影響存在爭(zhēng)論在手術(shù)病人中的臨床調(diào)查結(jié)果十分不一致許多臨床醫(yī)師認(rèn)為危重病人的血流動(dòng)力學(xué)異常的早期確定和治療將改善預(yù)后但也有相當(dāng)多的調(diào)查表明并非如此甚至有的調(diào)查結(jié)果還表明PAC對(duì)病情不利漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用46對(duì)于圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率的影響存在爭(zhēng)論漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用46臨床觀察表明大手術(shù)后存活病人總是具有比非存活者更高的術(shù)后心排量和氧供。從而提示通過(guò) PAC指導(dǎo)的目標(biāo)性治療用于危重手術(shù)病人以實(shí)現(xiàn)血流

25、動(dòng)力學(xué)參數(shù)值的超正?；欣诖婊睢１M管這種治療存在爭(zhēng)論，但是使心臟指數(shù)和氧供達(dá)到高危手術(shù)病人存活所必須的水平已成為臨床研究的重要內(nèi)容。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用47臨床觀察表明大手術(shù)后存活病人總是具有比非存活者更高的術(shù)后心排2001年美國(guó)4059非心臟手術(shù)病人前瞻性研究PAC與心臟并發(fā)癥放導(dǎo)管的病人較重, 經(jīng)過(guò)校正后結(jié)果圍手術(shù)期應(yīng)用PAC住院時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)后心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加特別是心源性肺水腫說(shuō)明PAC數(shù)據(jù)誤判導(dǎo)致的傷害比導(dǎo)管本身嚴(yán)重 Polanczk CA, JAMA 2001, 286:309-314漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用482001年美國(guó)4059非心臟手術(shù)病人漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用48術(shù)前監(jiān)測(cè)具有高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)病

26、人可能在沒(méi)有明顯生理學(xué)異常的情況下出現(xiàn)在手術(shù)室。Del Guercio 和 Cohn 通過(guò)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)觀察到只有13.5% 的接受大手術(shù)的老年病人具有正常的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能。從而提示有創(chuàng)監(jiān)測(cè)對(duì)于防范和發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)有明確的指導(dǎo)作用。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用49術(shù)前監(jiān)測(cè)具有高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)病人可能在沒(méi)有明顯生理學(xué)異常的情況下最優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)觀察PAC在大型非心臟手術(shù)術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)最優(yōu)化方面的作用也存在不同的爭(zhēng)議。Shoemaker等人將全身麻醉病人隨機(jī)分成3組：中心靜脈壓（CVP）組PA導(dǎo)管對(duì)照組（血流動(dòng)力學(xué)正常）PA導(dǎo)管操作組（超常心臟指數(shù)和氧運(yùn)輸）漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用50最優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)觀察PAC在大型非心

27、臟手術(shù)術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)最優(yōu)結(jié)果表明在導(dǎo)管操作組，當(dāng)應(yīng)用液體和變力性藥物使術(shù)前氧供增加時(shí)，可觀察到病人的死亡率，并發(fā)癥，以及住院時(shí)間都明顯下降。通過(guò)術(shù)前應(yīng)用 PAC，液體和變力性藥物，將隨機(jī)進(jìn)入操作組的病人氧供增加至 600 ml/min/m2 以上。與獲得標(biāo)準(zhǔn)的圍術(shù)期治療的對(duì)照組相比較時(shí)，可觀察到操作組的死亡率下降大于75%以上。來(lái)自英國(guó)的關(guān)于高危手術(shù)病人全身麻醉的兩項(xiàng)研究也報(bào)告了相似的結(jié)果漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用51結(jié)果表明在導(dǎo)管操作組，當(dāng)應(yīng)用液體和變力性藥物使術(shù)前氧供增加時(shí)血管外科病人術(shù)前最優(yōu)化實(shí)驗(yàn)結(jié)果有關(guān)血管外科病人術(shù)前最優(yōu)化前瞻性的隨機(jī)研究表明，PAC 組的病人術(shù)前被應(yīng)用液體和血管活性藥物直至獲

28、得楔壓、外周血管阻力、心臟指數(shù) “最優(yōu)” 值， 和對(duì)照組之間比較未觀察到死亡率和住院時(shí)間方面的任何差異。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用52血管外科病人術(shù)前最優(yōu)化實(shí)驗(yàn)結(jié)果有關(guān)血管外科病人術(shù)前最優(yōu)化前瞻80年代后期研究結(jié)果質(zhì)疑PAC效果兩項(xiàng)大樣本(3263和5841)的回顧性研究結(jié)果表明, PAC指導(dǎo)下治療AMI明顯增加病死率 Gore，首位提出PAC與死亡率增加有關(guān)的學(xué)者 Gore JM, Chest 1987,92:721-727 Zion MM, Chest 1990, 98:1331-1335漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用5380年代后期研究結(jié)果質(zhì)疑PAC效果兩項(xiàng)大樣本(3263和58隨機(jī)對(duì)照研究( RCT )198

29、8 Shoemaker 高危手術(shù)病人 死亡率增加1991 Guyatt ICU病人 無(wú)差異1993 Boyd 高危手術(shù)病人 死亡率降低1994 Hayes ICU病人 死亡率增加1995 Gattinoni ICU病人 預(yù)后無(wú)改善1999 Wilson 高危手術(shù)病人 住院時(shí)間減少2000 Polonen 心臟手術(shù)病人 住院時(shí)間減少，死亡率2002 Rhodes ICU病人 死亡率增加漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用54隨機(jī)對(duì)照研究( RCT )1988 Shoemaker 高危1996年Cooper系統(tǒng)分析反對(duì)PAC的發(fā)表文章543個(gè)研究中只有一項(xiàng)研究符合大樣本, 隨機(jī), 低陽(yáng)性和陰性錯(cuò)誤結(jié)果顯示研究組與對(duì)照

30、組無(wú)任何顯著差異Cooper的結(jié)論是：對(duì)于混合病種的ICU來(lái)說(shuō),沒(méi)有證據(jù)表明PAC是有益或有害的Cooper AB, Crit Care Clin 1996, 12:777-794 漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用551996年Cooper系統(tǒng)分析反對(duì)PAC的發(fā)表文章漂浮導(dǎo)管臨有效應(yīng)用的影響因素PAC 提供的信息必須被準(zhǔn)確的表達(dá)才能正確影響治療策略或預(yù)后。這些數(shù)據(jù)的錯(cuò)誤理解或表達(dá)可能使有關(guān)病人治療決策得到不恰當(dāng)?shù)母淖兌黾影l(fā)病率和死亡率。研究對(duì)臨床醫(yī)師的PAC知識(shí)進(jìn)行了評(píng)估。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用56有效應(yīng)用的影響因素PAC 提供的信息必須被準(zhǔn)確的表達(dá)才能正確Iberti 等人采用測(cè)試題對(duì)496位北美內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行了

31、調(diào)查，目的在于了解醫(yī)生對(duì)PA導(dǎo)管應(yīng)用的理解。結(jié)果表明47% 臨床醫(yī)師對(duì) PAC數(shù)據(jù)的理解和闡述能力明顯缺乏。通過(guò)相似的多選測(cè)試題對(duì)歐洲重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師和美國(guó)ICU 護(hù)士的調(diào)查，得到類似的鑒定結(jié)果。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用57Iberti 等人采用測(cè)試題對(duì)496位北美內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行了調(diào)查 除非臨床醫(yī)師在基本技術(shù)和對(duì)PA導(dǎo)管應(yīng)用的認(rèn)識(shí)程度的能力得到證實(shí)，否則病人的預(yù)后將不會(huì)得到改善。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用58 除非臨床醫(yī)師在基本技術(shù)和對(duì)PA導(dǎo)管應(yīng)用的認(rèn)識(shí)程度的能力人員培訓(xùn)更重要國(guó)內(nèi)對(duì)應(yīng)用 PAC人員的培訓(xùn)、資格認(rèn)證、或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育尚缺乏規(guī)范的專業(yè)指南。國(guó)外有許多作者建議PA導(dǎo)管的應(yīng)用應(yīng)限制在那些能充分證明具有置入導(dǎo)管

32、和數(shù)據(jù)利用經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員中。國(guó)內(nèi)在此方面似乎也應(yīng)當(dāng)盡早引起重視。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用59人員培訓(xùn)更重要國(guó)內(nèi)對(duì)應(yīng)用 PAC人員的培訓(xùn)、資格認(rèn)證、或繼續(xù)漂多遠(yuǎn)三. 心肺功能監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)展漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用60漂多遠(yuǎn)三. 心肺功能監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)展漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用60漂浮肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）一種被廣泛用于危重病人治療的監(jiān)測(cè)工具。制作工藝要求高，至今尚無(wú)國(guó)產(chǎn)成品面市。受價(jià)格和專用儀器設(shè)備等方面的限制，PAC監(jiān)測(cè)項(xiàng)目在國(guó)內(nèi)普及程度尚不令人滿意。目前PAC在我國(guó)的年用量尚無(wú)確切統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家每年消耗量相比較，將相去甚遠(yuǎn)。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用61漂浮肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）一種被廣泛用于危重病人治療的監(jiān)測(cè)工具Swan-

33、Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)導(dǎo)管熱稀釋導(dǎo)管熱稀釋房-室起搏導(dǎo)管容量監(jiān)測(cè)導(dǎo)管持續(xù)心排量 (CCO)持續(xù)SvO2(CCOmbo)導(dǎo)管持續(xù)舒張末期容量(CEDV)監(jiān)測(cè) 使肺動(dòng)脈導(dǎo)管可以測(cè)定所有的傳統(tǒng)參數(shù)漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用62Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用62漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用63漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用63漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用64漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用64Swan-Ganz 容量監(jiān)測(cè)導(dǎo)管和傳統(tǒng)Swan-Ganz導(dǎo)管相比：導(dǎo)管表面的兩個(gè)心內(nèi)電極，可準(zhǔn)確辨認(rèn) R-R間期，連續(xù)測(cè)量每搏量（SV）的變化，而不是每分鐘CO的變化。快速反應(yīng)熱敏電阻響應(yīng)時(shí)間由300ms縮短到50ms，可快速準(zhǔn)確檢測(cè)血溫變化和基于 R-R間期的每搏

34、的血溫的變化。持續(xù)的CO和容量負(fù)荷監(jiān)測(cè)，減少由呼吸周期引起的數(shù)據(jù)偏移和變異性，消除心率不齊引起的不一致性，根據(jù)臨床需要提供更好的血流動(dòng)力學(xué)趨勢(shì)曲線。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用65Swan-Ganz 容量監(jiān)測(cè)導(dǎo)管和傳統(tǒng)Swan-Ganz導(dǎo)管Swan-Ganz 熱稀釋房-室起搏導(dǎo)管 在病人需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并預(yù)計(jì)可能需要臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏時(shí)為您提供更多的選擇。準(zhǔn)備使用臨時(shí)心室、心房 或房-室連續(xù)起搏時(shí)可使用Chandler Transluminal心室起搏探頭或 Flex-Tip Transluminal心房起搏探頭。在無(wú)需起搏時(shí)，這些腔可以用來(lái)監(jiān)測(cè)壓力或輸注溶液。漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用66Swan-Ganz 熱稀釋

35、房-室起搏導(dǎo)管 在病人需要血流提供一種快速、簡(jiǎn)單并有效的方法來(lái)監(jiān) 測(cè)右心壓力，混合靜脈血取樣和輸注液 體。這些導(dǎo)管有雙腔或 三腔 ，C，S 或 J型 頂端形狀的配置可供 使用，并使導(dǎo)管插入 更加容易。Swan-Ganz 監(jiān)測(cè)導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用67提供一種快速、簡(jiǎn)單并有效的方法來(lái)監(jiān)Swan-Ganz 監(jiān)測(cè)多功能氣囊漂浮導(dǎo)管在距導(dǎo)管頂端4cm處安裝熱敏電阻，以測(cè)量血溫。在導(dǎo)管距頂端25cm處安裝環(huán)狀電極，加溫血液。特殊功能的氣囊漂浮導(dǎo)管相繼問(wèn)世。加裝電極用于心腔內(nèi)心電圖監(jiān)測(cè)或心臟臨時(shí)起搏含有光導(dǎo)纖維的導(dǎo)管可持續(xù)測(cè)定SvO2安裝有超聲探頭用于連續(xù)測(cè)定肺動(dòng)脈血流等漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用68多功能氣囊漂浮導(dǎo)

36、管在距導(dǎo)管頂端4cm處安裝熱敏電阻，以測(cè)量血市場(chǎng)提供60多種在該領(lǐng)域中應(yīng)用的導(dǎo)管配置EdwardsARROWB|BRAUN漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用69市場(chǎng)提供60多種在該領(lǐng)域中應(yīng)用的導(dǎo)管配置漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用69漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件PiCCO脈搏容量監(jiān)護(hù)儀漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用71PiCCO脈搏容量監(jiān)護(hù)儀漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用71PiCCO連續(xù)CO測(cè)定Pulse-induced Contour Cardiac Output由PULSION公司研發(fā)推出由兩種技術(shù)組成，指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)和容量治療經(jīng)肺熱稀釋法測(cè)定并校正心排血量利用動(dòng)脈脈搏波形輪廓分析連續(xù)監(jiān)測(cè)心排血量可以測(cè)定肺血管外水可使大多數(shù)病人不必使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管漂浮

37、導(dǎo)管臨床應(yīng)用72PiCCO連續(xù)CO測(cè)定Pulse-induced ContoPiCCO plus setupCentral venous catheterInjectate temperature sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cablePC80109 PULSION disposable pressure transducer PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 Connection cableto bedside monitorPMK - XXX AUX adaptercable PC81200 漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用73PiCCO plus setupCentral venousPiCCO技術(shù)優(yōu)點(diǎn)侵入性更小只需中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈通道