克羅恩病診療分析培訓課件

1、克羅恩病診療分析克羅恩病診療分析克羅恩病臨床上以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱等全身表現以及關節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。本病有終生復發(fā)傾向，重癥患者遷延 不愈，預后不良。克羅恩病診療分析2克羅恩病臨床上以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻流行病學（Epidemiology）發(fā)病年齡多在1530歲男性多見發(fā)病率歐美國家 5/10萬我國 2/10萬克羅恩病診療分析3流行病學（Epidemiology）發(fā)病年齡多在1530歲病理 大體形態(tài)上病變呈節(jié)段性或跳躍性，而不呈連續(xù)性；黏膜潰瘍的特點：早期呈鵝口瘡樣潰瘍；隨后潰瘍增大、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰

2、瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀；病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄?？肆_恩病診療分析4病理 大體形態(tài)上克羅恩病診療分析4病理組織學上 非干酪性肉芽腫 裂隙潰瘍 腸壁各層炎癥 克羅恩病診療分析5病理組織學上 克羅恩病診療分析5臨床表現 消化系統(tǒng)表現 1腹痛 為最常見癥狀 2腹瀉 3腹部包塊 4瘺管形成 5肛門周圍病變 克羅恩病診療分析6臨床表現 消化系統(tǒng)表現 克羅恩病診療分析6臨床表現全身表現 1發(fā)熱 2營養(yǎng)障礙 包括：貧血 消瘦 低蛋白血癥 維生素缺乏克羅恩病診療分析7臨床表現全身表現 克羅恩病診療分析7臨床表現腸外表現 1.關節(jié)病2.皮膚 結節(jié)性紅斑 壞疽性膿皮病3.眼部疾患 葡萄膜炎

3、虹膜睫狀體炎4.肝病 硬化性膽管炎5.腸道吸收不良的代謝性疾病 腎結石 膽結石 代謝性骨病 貧血等克羅恩病診療分析8臨床表現腸外表現 克羅恩病診療分析8并發(fā)癥 腸梗阻腹腔內膿腫瘺管及竇道形成出血穿孔腸腔狹窄癌變克羅恩病診療分析9并發(fā)癥 腸梗阻克羅恩病診療分析9實驗室檢查 貧血 血清白蛋白常有降低 活動期血沉加快、C-反應蛋白升高 抗釀酒酵母抗體 ASCA抗中性粒細胞胞漿抗體 pANCA克羅恩病診療分析10實驗室檢查 貧血 克羅恩病診療分析10影像學檢查 可見黏膜皺襞粗亂縱行性潰瘍或裂溝鵝卵石征假息肉多發(fā)性狹窄或腸壁僵硬瘺管形成 腸袢分離 克羅恩病診療分析11影像學檢查 可見黏膜皺襞粗亂克羅恩病

4、診療分析11結腸鏡檢查 克羅恩病診療分析12結腸鏡檢查 克羅恩病診療分析12活組織檢查 非干酪性肉芽腫 克羅恩病診療分析13活組織檢查 非干酪性肉芽腫 克羅恩病診療分析13臨床分型 依疾病行為分型 狹窄型（以腸腔狹窄所致的臨床表現為主）穿通型（有瘺管形成）非狹窄非穿通型（炎癥型） 克羅恩病診療分析14臨床分型 依疾病行為分型 克羅恩病診療分析14臨床分型依病變部位分型小腸型結腸型回結腸型 克羅恩病診療分析15臨床分型依病變部位分型克羅恩病診療分析15臨床分型輕度：無全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻中度：介于輕度與重度之間重度：明顯腹痛、腹瀉及全身 癥狀及并發(fā)癥克羅恩病診療分析16臨床分型輕度：無

5、全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻克羅恩病診療分CD活動指數（CDAI）根據主要臨床表現的程度及并發(fā)癥計算 CD活動指數（CDAI）用于疾病活動期與緩解期區(qū)分病情嚴重程度估計（輕、中、重度）和療效評定克羅恩病診療分析17CD活動指數（CDAI）根據主要臨床表現的程度及并發(fā)癥克羅恩CD活動指數（CDAI）Harvey-Bradshow 簡化標準克羅恩病診療分析18CD活動指數（CDAI）Harvey-Bradshow 簡化Best CDAI克羅恩病診療分析19Best CDAI克羅恩病診療分析19WHO推薦Crohn病診斷要點克羅恩病診療分析20WHO推薦Crohn病診斷要點克羅恩病診療分析20診斷

6、標準WHO推薦Crohn病診斷要點克羅恩病診療分析21診斷標準WHO推薦Crohn病診斷要點克羅恩病診療分析21鑒別診斷 腸結核 小腸惡性淋巴瘤 潰瘍性結腸炎 急性闌尾炎 其他 克羅恩病診療分析22鑒別診斷 腸結核 克羅恩病診療分析22VS腸結核腸外結核病史 臨床表現少有瘺管、腹腔膿腫和肛門周圍病變 午后低熱等全身癥狀內鏡檢查潰瘍多為橫行，淺表而不規(guī)則 活檢組織干酪樣肉芽腫 PPD 結核菌素T細胞斑點實驗克羅恩病診療分析23VS腸結核腸外結核病史 克羅恩病診療分析23VS潰瘍性結腸炎克羅恩病診療分析24VS潰瘍性結腸炎克羅恩病診療分析24治療目的控制病情活動維持緩解防治并發(fā)癥克羅恩病診療分析2

7、5治療目的控制病情活動克羅恩病診療分析25治 療一般治療藥物治療手術治療克羅恩病診療分析26治 療一般治療克羅恩病診療分析26一般治療必須戒煙。強調營養(yǎng)支持，一般給高營養(yǎng)低渣飲食，適當給予葉酸、維生素B12等多種維生素。重癥患者酌用要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)，除營養(yǎng)支持外還有助誘導緩解。 克羅恩病診療分析27一般治療必須戒煙。強調營養(yǎng)支持，一般給高營養(yǎng)低渣飲食，適當給一般治療既往對炎癥性腸病的治療主要以5一氨基水楊酸(5一ASA)、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑等藥物治療為主，而忽略了對患者營養(yǎng)狀態(tài)的關注；而且，由于藥物治療療程較長并具有一定的不良反應，患者往往依從性欠佳，從而影響了患者的康復。對炎癥

8、性腸病患者而言，營養(yǎng)治療是支持治療及不可缺少的基本治療。 克羅恩病診療分析28一般治療既往對炎癥性腸病的治療主要以5一氨基水楊酸(5一AS腸外與腸內營養(yǎng) Parenteral&Enteral Nutrition 1腸內營養(yǎng)治療腸內營養(yǎng)(EN)指通過經口攝食或管飼途徑補充營養(yǎng)素的支持性治療方法。研究表明，要素膳和非要素膳等腸內營養(yǎng)制劑均可通過改善腸道菌群環(huán)境和降低蛋白質和脂肪等大分子治病抗原的含量，達到減少腸道黏膜抗原暴露的目的。而且，營養(yǎng)液的直接營養(yǎng)作用有助于腸黏膜的修復；從而改善黏膜的完整性，防止蛋白質的丟失。克羅恩病診療分析29腸外與腸內營養(yǎng) Parenteral&Enteral Nut腸

9、內營養(yǎng)混懸液（TPF） 【商品名】 能全力【英文商品名】 Nutrisonfibre 【主要成分】 水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維（大豆多糖等）、礦物質、維生素和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素?！拘誀睢?本品為灰白色至微黃棕色乳狀混懸液，味微甜。 克羅恩病診療分析30腸內營養(yǎng)混懸液（TPF） 【商品名】 能全力克羅恩病診療分析腸外與腸內營養(yǎng) Parenteral&Enteral Nutrition全胃腸外營養(yǎng)(TPN)通過靜脈途徑供應患者所需的營養(yǎng)，包括足夠的熱量、氨基酸、維生素、電解質及微量元素，能使患者在不進食的狀態(tài)下仍可獲得良好的營養(yǎng)。同時，通過胃腸道外供應營養(yǎng)可使胃腸道得到充分休

10、息，使嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀迅速好轉，使胃腸道的物理和化學刺激減少到最低限度，有利于炎癥水腫消退、潰瘍愈合及腸黏膜修復。在改善營養(yǎng)不良的同時又進一步促進腸黏膜的修復與再生。克羅恩病診療分析31腸外與腸內營養(yǎng) Parenteral&Enteral Nut藥物治療水楊酸制劑糖皮質激素免疫抑制劑生物治療抗菌治療克羅恩病診療分析32藥物治療水楊酸制劑克羅恩病診療分析32升階梯治療(step-up approach)是指在治療初期，首選毒性最低的藥物，若無效或產生不良反應，再改用其他治療方案。通常的次序是，首選氨基水楊酸類，無效后選用糖皮質激素。激素抵抗或激素依賴時，再考慮加用免疫抑制劑。而生物治療位于“

11、金字塔”的頂端，通常是最后的選擇。 克羅恩病診療分析33升階梯治療(step-up approach)是指在治療初降階梯治療 （top-down approach）即對于新發(fā)的、診斷明確的病人，盡早使用當的最有效的治療方案(生物治療)，以期改變疾病的自然病程，減少病人對激素的依賴或抵抗，最終降低住院率和手術率。目前，降階梯治療的主要目標是避免激素及其不良反應，獲得黏膜愈合，并改變疾病的自然病程。克羅恩病診療分析34降階梯治療 （top-down approach）即對于新水楊酸制劑艾迪莎（ETIASA）克羅恩病診療分析35水楊酸制劑艾迪莎（ETIASA）克羅恩病診療分析35免疫抑制劑硫唑嘌呤（

12、AZA）商品名 依木蘭有效成分 6-巰基嘌呤（6-MP）克羅恩病診療分析36免疫抑制劑硫唑嘌呤（AZA）克羅恩病診療分析36二線免疫抑制劑甲氨蝶呤（MTX）環(huán)孢素（CS）他克莫司（FK-506）克羅恩病診療分析37二線免疫抑制劑甲氨蝶呤（MTX）克羅恩病診療分析37克羅恩病診療分析培訓課件生物治療從臨床實用的角度較為公認的看法是基于Kirsener和Shorter的工作假說，即某些遺傳決定因素使易感個體易于患病，在感染因子或腔內抗原的作用下刺激粘膜相關淋巴組織（MALT）引起上調的T淋巴細胞反應，由此激活各種細胞因子（CK）的網絡，使局部組織發(fā)炎，并不斷放大和持續(xù)，引起腸壁的損傷和相應的臨床表

13、現。 克羅恩病診療分析39生物治療從臨床實用的角度較為公認的看法是基于Kirsener細胞因子（CK）促炎因子：IL-1、5、6、8、12、TNF- 、IFN-抗炎因子：IL-4、10促炎因子單抗抗炎因子克羅恩病診療分析40細胞因子（CK）促炎因子：IL-1、5、6、8、12、TNFTNF-AdalimumabCDP571人源性IgG4單抗Infliximab 人-鼠嵌合抗TNF-的IgG1單抗克羅恩病診療分析41TNF-Adalimumab克羅恩病診療分析41TNF-Infliximab（英夫利西 ，IFX）商品名：Remicade,類克 美國食品藥品管理局(FDA)于1998年批準該制劑用

14、于治療傳統(tǒng)藥物治療無效的中重度或合并瘺管的克羅恩病(CD) 。英夫利昔單抗的使用已積累了10余年的經驗。100mg /瓶 以靜脈給藥（5mg/Kg），每8周重復給藥1次?？肆_恩病診療分析42TNF-Infliximab（英夫利西 ，IFX）克羅恩病Infliximab中重度活動性克羅恩病、瘺管性克羅恩?。?1)初始劑量：一次5mg/kg，第2周和第6周再分別給藥1次。(2)維持劑量：一次5mg/kg，每隔8周1次。療效不佳者，可將每次劑量增加到10mg/kg。 克羅恩病診療分析43Infliximab中重度活動性克羅恩病、瘺管性克羅恩?。嚎薎nfliximab禁忌癥(1)對本藥或鼠源蛋白質過敏

15、者。(2)有嚴重的臨床活動性感染者。(3)中至重度充血性心力衰竭(NYHA分級為-級)者?？肆_恩病診療分析44Infliximab禁忌癥克羅恩病診療分析44Infliximab增加感染的危險性包括機會感染、細胞內微生物(如結核分枝桿菌)感染、膿毒血癥等嚴重感染增加患淋巴瘤（lymphoma）的風險故為了避免不良反應，應嚴格選擇適應證，使用IFX治療前應檢查患者是否有肺炎、潛在的結核分枝桿菌、病毒性肝炎或其他病原感染。 克羅恩病診療分析45Infliximab增加感染的危險性克羅恩病診療分析45其他靶向治療藥物TNF抑制劑-沙利度胺核因子NF-kB抑制劑抗細胞粘附分子（ICAM-1）抗體那他珠單抗（natalizumab）克羅恩病診療分析46其他靶向治療藥物TNF抑制劑-沙利度胺克羅恩病診療分析46克羅恩病診療分析47克羅恩病診療分析47克羅恩病診療分析48克羅恩病診療分析48療效標準顯效有效無效克羅恩病診療分析49療效標準顯