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1、克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用妊娠期生理特點(diǎn)妊娠期可以合并或并發(fā)任何內(nèi)外了疾病如心臟疾病、腎臟疾病、肝臟疾病或糖尿病、高血壓、自身免疫性等疾病;合并癥可以影響孕婦及胎兒;疊加疾病增加診斷與治療的復(fù)雜性;妊娠期血液處于高凝狀態(tài);克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用2妊娠期生理特點(diǎn)妊娠期可以合并或并發(fā)任何內(nèi)外了疾病如心臟疾病、成功妊娠的維持Thl型細(xì)胞因子與Th2型細(xì)胞因子處于平衡Thl型細(xì)胞因子:抑制胚胎著床、滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng),導(dǎo)致流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)的發(fā)生Th2型細(xì)胞因子:抑制Thl型細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫應(yīng)答克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用3成功妊娠的維持Thl型細(xì)胞因子與Th2型細(xì)胞因子處于平衡克賽Th
2、1/Th2Th1細(xì)胞因子TNF- IFN- IL-2 IL-12 Th2細(xì)胞因子IL-4 IL-5 IL-6 IL-10 IL-13Wegmann等認(rèn)為,成功妊娠是Th2型的免疫現(xiàn)象。正常妊娠-在母胎接觸面,Th2型細(xì)胞因子的產(chǎn)生抑制Th1型應(yīng)答??速愒谌焉锖喜Y中的應(yīng)用4Th1/Th2Wegmann等認(rèn)為,成功妊娠是Th2型的免疫胚胎免疫排斥途徑Th1介導(dǎo):促進(jìn)胚胎供血的血管系統(tǒng)的凝血,從而降低胚胎的血供 ;NK細(xì)胞介導(dǎo):經(jīng)IFN- 、IL-2刺激轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)AK細(xì)胞-淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞 ,有更為強(qiáng)大的殺傷作用;克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用5胚胎免疫排斥途徑Th1介導(dǎo):促進(jìn)胚胎供血的血管系統(tǒng)的凝
3、血,從胚胎免疫排斥途徑Th1介導(dǎo)流產(chǎn)Th1免疫應(yīng)答為主Th1細(xì)胞因子觸發(fā)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)血管自主性截?cái)嗉せ頛AK細(xì)胞凝血因子a 凝血血管炎胚胎血供克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用6胚胎免疫排斥途徑Th1介導(dǎo)流產(chǎn)血管自主性截?cái)嗫速愒谌焉锏头肿痈嗡氐头肿痈嗡厥且环N低分子量的肝素,由普通肝素解聚而成,是一種新型抗凝血酶依賴性抗血栓形成藥,具有明顯抗血栓形成作用及弱抗凝作用,不影響血小板的聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合,在發(fā)揮抗栓作用同時(shí)出血可能性很小,皮下注射后能形成有限的血漿濃度,發(fā)揮其降低高凝狀態(tài)的抗血栓形成的作用;優(yōu)點(diǎn):與普通肝素相比其生物利用度高,半衰期長(zhǎng),安全性高,出血及血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率低,給
4、藥方便,不需要特殊監(jiān)測(cè);臨床應(yīng)用:臨床上被廣泛應(yīng)用于預(yù)防、治療靜脈血栓栓塞及急性冠脈綜合征克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用7低分子肝素低分子肝素是一種低分子量的肝素,由普通肝素解聚而成低分子肝素與普通肝素的對(duì)比Silvia DIppolito. Low Molecular Weight Heparin in Obstetric Care : A Review of the Literature. Reproductive Sciences 2011 18: 602-613克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用8低分子肝素與普通肝素的對(duì)比Silvia DIppolito低分子肝素在產(chǎn)科中的應(yīng)用Silvia DIppo
5、lito. Low Molecular Weight Heparin in Obstetric Care : A Review of the Literature. Reproductive Sciences 2011 18: 602-613克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用9低分子肝素在產(chǎn)科中的應(yīng)用Silvia DIppolito.妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡我院妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡46例產(chǎn)婦1例死亡胎兒丟失13例早產(chǎn)10例FGR13例近幾年抗凝治療在妊娠期不斷被認(rèn)識(shí)與使用克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用10妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡我院妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡46例克賽在病例一確診SLE8年,停經(jīng)32+2周,腹痛、陰
6、道流血11月3日入院強(qiáng)的松及MTX治療1年后口服強(qiáng)的松(10mg Qd)治療,確診妊娠口服甲潑龍(8mg Qd)至今,并定期復(fù)查抗心磷脂抗體、抗核抗體、ds-DNA、凝血功能、D-二聚體、補(bǔ)體三項(xiàng)等系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)檢查;診斷“G1P0孕32+2周LOA單活胎、SLE、先兆早產(chǎn)” 入院后給予安胎并使用甲潑龍(8mg Qd)與克賽0.4ml(40mg、4000U)qd,兩周后出院.妊娠36周外地自然分娩克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用11病例一確診SLE8年,停經(jīng)32+2周,腹痛、陰道流血11月3妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE是一種多發(fā)生于青年婦女的自身免疫性結(jié)締組織病,基本病理變化是結(jié)締組織粘液樣水腫和
7、纖維蛋白樣變性及壞死性血管炎;SLE在妊娠時(shí)加重,且其它妊娠并發(fā)癥也明顯增加, 可影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育,甚至發(fā)生早產(chǎn)、死產(chǎn)等,可使反復(fù)流產(chǎn)、胚胎死亡、胎死宮內(nèi)、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)及圍生兒缺血缺氧的發(fā)生率增高;一項(xiàng)前瞻性研究表明早產(chǎn)是SLE妊娠最常見的并發(fā)癥,SLE妊娠胎兒丟失率為14%,活動(dòng)易導(dǎo)致流產(chǎn)及早產(chǎn)。我院30%早產(chǎn)率。黃鶯鶯,余艷紅.妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療進(jìn)展.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2007,3:129-132.克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用12妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE是一種多發(fā)生于青年婦女的自身免疫系統(tǒng)性紅斑的診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的分類標(biāo)準(zhǔn);該標(biāo)準(zhǔn)共包括11項(xiàng): 頰部紅斑
8、; 盤狀紅斑; 光過(guò)敏; 口腔潰瘍;累及2個(gè)或以上外周關(guān)節(jié)的非侵蝕性關(guān)節(jié)炎; 漿膜炎; 腎臟病變; 神經(jīng)病變; 血液學(xué)異常; 抗dsDNA 抗體陽(yáng)性等免疫學(xué)異常以及抗核抗體滴度異常;以上11項(xiàng)分類標(biāo)準(zhǔn)中, 符合4項(xiàng)或者4項(xiàng)以上者, 在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后, 即可診斷為SLE, 其特異度和敏感度分別可達(dá)95%和85%;免疫學(xué)檢查的異常和高滴度的抗核抗體更具診斷意義克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用13系統(tǒng)性紅斑的診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的分類標(biāo)準(zhǔn);系統(tǒng)性紅斑狼瘡自身抗體抗核抗體:是一組將自身真核細(xì)胞的所有抗原成分作為靶抗原的自身抗體的總稱,是臨床診斷SLE的標(biāo)準(zhǔn)之一;抗雙鏈脫氧核糖
9、核苷酸抗體:反應(yīng)SLE病情活動(dòng)的情況;抗Sm抗體:SLE的標(biāo)志性抗體,特異度高達(dá)99%;抗磷脂抗體:以抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物為主,孕期監(jiān)測(cè)抗心磷脂抗體有助于病情的監(jiān)測(cè)及妊娠結(jié)局的判斷;抗磷脂綜合征是指由抗磷脂抗體引起的以動(dòng)、靜脈血栓形成、反復(fù)妊娠丟失為主要表現(xiàn)的臨床病變;張建平,張蜀平.妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2010,6:403-406.克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用14系統(tǒng)性紅斑狼瘡自身抗體抗核抗體:是一組將自身真核細(xì)胞的所有抗抗磷脂綜合征是由抗磷脂抗體引起的一種自身免疫性疾病,與產(chǎn)科許多并發(fā)癥相關(guān);抗磷脂抗體是以抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物為主,致磷脂依賴性凝血功能
10、異常的自身免疫性抗體;臨床表現(xiàn)主要為動(dòng)、靜脈血栓形成, 在產(chǎn)科方面主要表現(xiàn)為反復(fù)的妊娠丟失、胎兒生長(zhǎng)受限、先兆子癇、HELLP 綜合征、妊娠期血栓形成等;分類:原發(fā)性抗磷脂綜合征、繼發(fā)性抗磷脂綜合征,其中SLE是導(dǎo)致繼發(fā)性抗磷脂綜合征最常見的原因克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用15抗磷脂綜合征是由抗磷脂抗體引起的一種自身免疫性疾病,與產(chǎn)科許克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用培訓(xùn)課件妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡孕期監(jiān)測(cè)有無(wú)狼瘡活動(dòng)的表現(xiàn), 如面部紅斑, 關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、光過(guò)敏等; 定期檢查血、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、肝腎功能、心電圖、血沉; 整個(gè)孕期至少每月復(fù)查一次抗核抗體、抗dsDNA抗體、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗
11、體、抗SSB 抗體及補(bǔ)體C3、C4等;SLE時(shí)貧血及血小板減少的發(fā)生率高;注意宮高、腹圍、體重、血壓的監(jiān)測(cè);妊娠合并SLE 的胎兒行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查, 明確有無(wú)胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯及心臟受損情況;孕30周后每周行無(wú)應(yīng)激試驗(yàn),孕34周后每周行胎兒生物物理評(píng)分??速愒谌焉锖喜Y中的應(yīng)用17妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡孕期監(jiān)測(cè)有無(wú)狼瘡活動(dòng)的表現(xiàn), 如面部紅病情預(yù)后重要指標(biāo)在SLE活動(dòng)期,大量免疫復(fù)合物在體內(nèi)形成,血清中補(bǔ)體系統(tǒng)被過(guò)度激活,大量消耗而使血清水平降低;在臨床癥狀改善進(jìn)入緩解期后,其含量又可回升。因此,目前臨床醫(yī)生經(jīng)常通過(guò)檢測(cè)患者血清C3、C4水平,監(jiān)測(cè)SLE患者的病情進(jìn)展 ;補(bǔ)體C3、C4降低出
12、現(xiàn)的低補(bǔ)體血癥,是免疫復(fù)合物性疾病及其是否活動(dòng)的重要標(biāo)志 SLE患者活動(dòng)期血清補(bǔ)體C3、C4水平降低,而非活動(dòng)期補(bǔ)體C3、C4水平正常或偏高,補(bǔ)體C3、C4是SLE活動(dòng)性的重要標(biāo)志狼瘡性腎病抗磷脂綜合癥克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用18病情預(yù)后重要指標(biāo)在SLE活動(dòng)期,大量免疫復(fù)合物在體內(nèi)形成,血妊娠合并SLE藥物治療腎上腺皮質(zhì)激素:重要的藥物, 適用于妊娠合并SLE的維持治療以及妊娠期間SLE活動(dòng)的病例;潑尼松是首選藥物,地塞米松和倍他米松除進(jìn)行促胎肺成熟治療外, 不適于妊娠期常規(guī)應(yīng)用;孕前已停用潑尼松者, 在妊娠后可給予5-10mg/d,并作為維持劑量持續(xù)至分娩,對(duì)于孕前已在服用潑尼松的患者,應(yīng)根
13、據(jù)具體病情調(diào)整用量,一般1-2mg/(kg.d);手術(shù)和分娩均可誘發(fā)SLE活躍,故可在分娩當(dāng)日起加用氫化可的松100-200mg或甲潑尼龍60mg靜脈滴注,產(chǎn)后第2日予氫化可的松160mg或甲潑尼龍40mg靜脈滴注,其后以產(chǎn)前劑量維持6周;免疫抑制劑:目前硫唑嘌呤被認(rèn)為是孕期最安全的免疫抑制劑;克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用19妊娠合并SLE藥物治療腎上腺皮質(zhì)激素:重要的藥物, 適用于妊妊娠合并SLE藥物治療非甾體類抗炎藥:小劑量阿司匹林( 75-150mg/d)則可在整個(gè)孕期安全使用; 抗瘧藥:羥氯喹主要用于治療SLE皮疹,也可減少潑尼松的用量,阻止腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害,減輕狼瘡的臨床表現(xiàn),常用劑
14、量為200-400mg/d;肝素和低分子肝素肝素:既不能透過(guò)胎盤屏障, 也不能從乳汁分泌,在孕期及哺乳期均可安全使用,用法:0.2-0.4皮下注射,7-10d為一療程,每療程結(jié)束后,休息一周,再繼續(xù)下一療程;在用藥過(guò)程中需注意凝血功能的監(jiān)測(cè);靜脈用免疫球蛋白:可用于治療難治性抗磷脂抗體綜合征和重癥血小板減少性紫癜;克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用20妊娠合并SLE藥物治療非甾體類抗炎藥:小劑量阿司匹林( 75妊娠合并抗磷脂綜合征的治療抑制免疫反應(yīng);抗凝治療;低分子肝素聯(lián)合阿司匹林是治療抗磷脂綜合征的首選方法;免疫抑制劑及抗凝聯(lián)合治療;邱麗華.妊娠合并抗磷脂綜合征的診治.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2010
15、,6:415-417.克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用21妊娠合并抗磷脂綜合征的治療抑制免疫反應(yīng);邱麗華.妊娠合并抗磷妊娠合并SLE胎盤病理基礎(chǔ)SLE胎盤病理研究電鏡顯示絨毛纖細(xì)末梢呈豆芽狀,絨毛發(fā)育不良;免疫學(xué)研究蛻膜絨毛見IgA、IgG、IgM、C3 免疫復(fù)合物沉積;絨毛血管內(nèi)血栓形成, 致使胎盤灌注減少,子宮胎盤缺血缺氧;針對(duì)SLE 妊娠胎盤病理改變,用低分子肝素抗凝, 改善微循環(huán), 增加子宮胎盤血流;克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用22妊娠合并SLE胎盤病理基礎(chǔ)SLE胎盤病理研究電鏡顯示絨毛纖細(xì)終止妊娠時(shí)機(jī)病情嚴(yán)重, 高血壓腦病、心功能衰竭、重度子癇前期、廣泛肺間質(zhì)炎癥合并呼吸衰竭、腎功能衰竭、血肌酐
16、150mol/L、24小時(shí)尿蛋白5g,經(jīng)積極治療無(wú)好轉(zhuǎn)者,不論孕周大小,都應(yīng)及時(shí)終止妊娠;免疫學(xué)檢查異常,如抗心磷脂抗體異常及低補(bǔ)體血癥影響胎盤功能,各項(xiàng)輔助檢查提示胎盤功能降低,而胎兒已成熟者;胎兒有缺氧表現(xiàn),或出現(xiàn)FGR,經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn);足月妊娠者不宜超過(guò)預(yù)產(chǎn)期;克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用23終止妊娠時(shí)機(jī)病情嚴(yán)重, 高血壓腦病、心功能衰竭、重度子癇前期妊娠合并自身免疫性肝炎-病例二自身免疫性肝炎12年,自訴一直查轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素均有異常,一直服美卓樂及健肝靈等護(hù)肝等藥物治療,乙肝兩對(duì)半陰性;2001年行肝細(xì)胞活檢提示肝硬化,2007年行“胃食管靜脈套扎術(shù)”;2009年我院行“肝細(xì)胞活檢術(shù)+脾切
17、除術(shù)+胃食管靜脈套扎術(shù)”,術(shù)后病理提示“自身免疫性肝炎伴早期肝硬化改變”;24周入院,予美能、阿拓莫蘭、易善復(fù)、優(yōu)思弗、思美泰護(hù)肝、降酶、利膽對(duì)癥支持治療;克賽0.4ml(40mg),qd皮下注射抗凝治療;美卓樂8mg,bid免疫抑制治療克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用24妊娠合并自身免疫性肝炎-病例二自身免疫性肝炎12年,克賽自身免疫性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)患者系年輕女性, 明顯黃疸, 但并不伴有明顯的消化道癥狀及全身癥狀;肝酶明顯升高, 但血清ALP升高不明顯;血清肝炎病毒標(biāo)志物檢查陰性, 平滑肌抗體滴度為1:80 以上;近期內(nèi)未接受過(guò)輸血或血液制品;無(wú)飲酒嗜好;無(wú)使用過(guò)已知肝臟毒性藥物史;既往有自身免疫
18、性疾病史, 且腎上腺皮質(zhì)激素治療有效。McFarlane IG. Autoimmune hepatitis: clinical manifestations anddiagnostic criteriaCan J Gastroenterol, 2001, 15: 107-113克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用25自身免疫性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)患者系年輕女性, 明顯黃疸, 但并不妊娠合并自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎是一組原因未明,伴血清自身抗體、高丙種球蛋白血癥、肝臟慢性纖維化組織學(xué)改變的反應(yīng)性肝??;分類:分為以肝炎為主型,即AIH,以及以膽系損害及膽汁郁積為主型,即原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎;克
19、賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用26妊娠合并自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎是一組原因未明,伴血清自慢性肝炎分度標(biāo)準(zhǔn)克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用27慢性肝炎分度標(biāo)準(zhǔn)克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用27肝功能評(píng)估評(píng)估肝功的幾點(diǎn)注意全面評(píng)估:轉(zhuǎn)氨酶,膽紅素,凝血,膽酸.注意指標(biāo)的預(yù)后價(jià)值:僅轉(zhuǎn)氨酶高提示肝損害,預(yù)后一般良好;膽紅素上升提示病情上一臺(tái)階;膽酶分離更差;凝血異常更上一臺(tái)階。重視膽汁酸的觀察對(duì)治療的反應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用28肝功能評(píng)估評(píng)估肝功的幾點(diǎn)注意克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用28自身免疫性肝炎是一種病因未明的疾病,在妊娠期由于內(nèi)分泌的改變及代謝的增加,加重了肝臟的負(fù)擔(dān),可誘發(fā)機(jī)體的自身免疫反應(yīng),加重肝臟的損害;易發(fā)展為肝硬化、肝癌;其基本治療原理主要是抑制異常的自身免疫反應(yīng),緩解肝內(nèi)炎癥、肝細(xì)胞壞死和肝纖維化,恢復(fù)肝功能,減少并發(fā)癥等;最重要的治療是免疫抑制劑治療。葉蓉華,關(guān)小旭.妊娠合并自身免疫性肝炎1例.中華婦產(chǎn)科雜志.2004,3:216.克賽在妊娠合并癥中的應(yīng)用29自身免疫性肝炎是一種病因未明的疾病,在妊娠期由于內(nèi)分泌的改變抗凝療法采用小劑量阿司匹林和(或)低分子肝素;阿司匹林:適用于血小板激活狀態(tài)者(血小板聚集實(shí)驗(yàn)和(或)-顆粒膜蛋白水平增高),用藥時(shí)間從確
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