心肌梗死講課課件

1、急性心肌梗死鄭大一附院急性心肌梗死鄭大一附院內(nèi) 容 1 急性心肌梗死的定義和背景 2 急性心肌梗死的分類(lèi)和發(fā)病機(jī)制 3 急性心肌梗死的病理和病理生理 4 臨床表現(xiàn) 5 實(shí)驗(yàn)室檢查 6 診斷和鑒別診斷 7 治 療鄭大一附院內(nèi) 容 1 急性心肌梗死的定義和背景心肌梗死危害性1/3病人 沒(méi)有癥狀，僅體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)1/3病人 在院外死亡，沒(méi)有機(jī)會(huì)見(jiàn)到醫(yī)生1/3病人 有癥狀，有機(jī)會(huì)到達(dá)醫(yī)院血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有機(jī)會(huì)接受進(jìn)一步治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，死亡率50-80%一年內(nèi)約80%的有幸存活的病人發(fā)生心力衰竭未經(jīng)良好治療的心?；颊呋颊呒s1/3在一年內(nèi)死亡存活病人預(yù)后心肌梗死危害性1/3病人 沒(méi)有癥狀，僅體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)存

2、活病人預(yù)后2007年著名相聲演員侯耀文死于2005年著名小品演員高秀敏死于2006年一代相聲宗師馬季死于 心肌梗死2007年著名相聲演員侯耀文死于2005年著名小品演員高秀敏急性心肌梗死的定義 定義心肌缺血壞死 冠脈病變基礎(chǔ) 冠脈血供急劇減少或中斷 心肌嚴(yán)重而持久缺血 心肌壞死鄭大一附院急性心肌梗死的定義 定義心肌缺血壞死鄭大一附院心肌梗死講課課件心肌梗死講課課件心肌梗死的背景管腔狹窄阻塞冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血管痙攣心肌缺血缺氧心肌梗死鄭大一附院心肌梗死的背景管腔狹窄冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血管痙攣心肌缺血缺氧心心肌梗死屬于冠心病的一種1979年將分為五大類(lèi)型： 無(wú)癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性

3、心肌病 猝死鄭大一附院心肌梗死屬于冠心病的一種1979年將分為五大類(lèi)型： 無(wú)癥狀性段抬高性心肌梗死 非段抬高性心肌梗死 心肌梗死分類(lèi)和發(fā)病機(jī)制鄭大一附院段抬高性心肌梗死 非段抬高性心肌梗死 心肌梗心肌梗死的分類(lèi)和發(fā)病機(jī)制段抬高性心肌梗死非段抬高性心肌梗死心肌梗死的分類(lèi)和發(fā)病機(jī)制段抬高性心肌梗死非段抬高性心肌梗死心肌梗死的分類(lèi)和發(fā)病機(jī)制 V 1992;326:310318 1990;82( )38, 46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部 張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙 血栓(不穩(wěn)定性心絞痛/ 非段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓(段抬高性心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例心肌梗死的分類(lèi)

4、和發(fā)病機(jī)制 V 1992;326:310鄭大一附院心肌梗死的發(fā)病機(jī)制鄭大一附院心肌梗死的發(fā)病機(jī)制急性心肌梗死的病理 冠狀動(dòng)脈病變 心肌病變急性心肌梗死的病理 冠狀動(dòng)脈病變心肌梗死講課課件心肌梗死講課課件二、心肌病變：顯微鏡下病變出現(xiàn)較早，冠脈閉塞后2030：少數(shù)心肌開(kāi)始?jí)乃?2h：多數(shù)心肌凝固性壞死61d：間質(zhì)充血、炎細(xì)胞浸潤(rùn)21w：心肌纖維溶解、形成肌溶灶12w：壞死組織吸收、纖維化68w：癍痕愈合肉眼所見(jiàn)的心肌壞死至少在612h之后二、心肌病變：顯微鏡下病變出現(xiàn)較早，冠脈閉塞后2030：少正常心肌纖維正常心肌纖維2h后，心肌凝固性壞死2h后，心肌凝固性壞死6h后，間質(zhì)充血、水腫6h后，間質(zhì)

5、充血、水腫 3d后，肌纖維溶解、炎細(xì)胞浸潤(rùn) 3d后，肌纖維溶解、炎細(xì)胞浸潤(rùn)3w后，肉芽組織增生、纖維化3w后，肉芽組織增生、纖維化急性心肌梗死的病理生理 引起的心力衰竭稱為泵衰竭 心功能按分級(jí) I級(jí)： 無(wú)明顯心力衰竭 級(jí)： 有左心衰竭，肺部啰音0.5 2、胸前導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱性倒置（ 2） 3、段暫時(shí)一過(guò)性抬高 。(1)4、“正?！毙碾妶D 胸痛病人的完全正常并不能排除診斷，此類(lèi)病人中16%有，4。非段抬高性心肌梗死的表現(xiàn)1、段壓低 0.5 心肌梗死講課課件心肌梗死講課課件 牛永福,男,57歲 2004-2-24 11 牛永福,男,57歲 2004-2-24 11牛永福牛永福2 心肌壞死標(biāo)記物目前使

6、用指標(biāo)：肌紅蛋白肌鈣蛋白I或T（、）肌酸激酶同工酶 以往使用指標(biāo)：肌酸激酶 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 乳酸脫氫酶 2 心肌壞死標(biāo)記物目前使用指標(biāo)：肌紅蛋白以往使用指標(biāo)：標(biāo)記物 升高時(shí)間 高峰時(shí)間 恢復(fù)時(shí)間肌紅蛋白 2h 12h 2448h 34h 1124h 710d 34h 2448h 1014d 4h 1624h 34d 6h 24h 34d 612h 2448h 36d 810h 23d 12w標(biāo)記物 升高時(shí)間 高峰時(shí)間 恢復(fù)時(shí)間肌紅蛋白 2h 不同指標(biāo)特點(diǎn)與價(jià)值：肌紅蛋白：后出現(xiàn)最早 2小時(shí)、：特異性最高：升高程度能較準(zhǔn)確判斷梗死范圍高峰出現(xiàn)時(shí)間可判斷溶栓治療是否成功不同指標(biāo)特點(diǎn)與價(jià)值：肌紅

7、蛋白：后出現(xiàn)最早 2小時(shí)、：特異性急性心肌梗死的診斷典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變心肌壞死標(biāo)記物 確立 診斷三項(xiàng)中任何兩項(xiàng)同時(shí)存在，即可建立診斷，并按處理急性心肌梗死的診斷典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變心肌壞死標(biāo)記物 鑒別診斷心絞痛急性心肌心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥主動(dòng)脈夾層 鑒別診斷心絞痛 并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（發(fā)生率最高）心臟破裂（多為左室游離壁、偶為室間隔）栓塞室壁瘤心肌梗死后綜合征 并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（發(fā)生率最高）室壁瘤、附壁血栓室壁瘤、附壁血栓心肌梗死講課課件急性心肌梗死的治療治療原則：盡快恢復(fù)心肌血液灌注以挽救瀕死心肌、防止梗死擴(kuò)大并縮小心肌缺血范圍。及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常

8、、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。使患者不但能渡過(guò)急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。急性心肌梗死的治療治療原則：盡快恢復(fù)心肌血液灌注以挽救瀕死心 治療一、監(jiān)護(hù)和一般治療（收?。┬菹⑽醣O(jiān)測(cè)護(hù)理阿司匹林波利維：即刻嚼服3003003d75100 長(zhǎng)期 治療一、監(jiān)護(hù)和一般治療（收住）休息波利維：即刻嚼服3 治療二、解除疼痛度冷丁或嗎啡可待因或罌粟堿硝酸甘油心肌再灌注最根本、最有效解除疼痛的方法： 治療二、解除疼痛度冷丁或嗎啡心肌再灌注最根本、最有效 治療三、再灌注心肌溶栓療法介入療法（）緊急外科手術(shù)（）三種再灌注療法均應(yīng)在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病6小時(shí)內(nèi)目前觀點(diǎn) 發(fā)病3小時(shí)以

9、內(nèi)，溶栓與介入相當(dāng)，3小時(shí)到12小時(shí)，首選介入。 治療三、再灌注心肌溶栓療法三種再灌注療法均應(yīng)在發(fā)病1 治療如何盡快恢復(fù)心肌血液灌注？方式？時(shí)間？溶栓：入院后30內(nèi)開(kāi)始介入：入院后90內(nèi)開(kāi)通: 治療如何盡快恢復(fù)心肌血液灌注？方式？時(shí)間？溶栓：入院1 溶栓療法目前國(guó)內(nèi)常用三種溶栓藥：尿激酶 鏈激酶 重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 1 溶栓療法目前國(guó)內(nèi)常用三種溶栓藥：尿激酶 適應(yīng)證1) 發(fā)病時(shí)間12h，年齡75歲，如無(wú)其他禁忌證仍應(yīng)考慮3) 以上條件均符合但發(fā)病時(shí)間12h，如仍有胸痛并段抬高，還應(yīng)考慮1 溶栓療法適應(yīng)證1) 發(fā)病時(shí)間12h，年齡180/110正在使用抗凝藥或有出血傾向4 周內(nèi)創(chuàng)傷史

10、3 周內(nèi)外科大手術(shù)史2 周內(nèi)曾行血管穿刺術(shù)1 溶栓療法禁忌證既往任何時(shí)候腦卒中史1 溶栓療法 溶栓再通指標(biāo)直接指標(biāo)：間接指標(biāo)：抬高的段于2h內(nèi)回降50%胸痛于2h內(nèi)基本消失2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常峰值提前（14h以內(nèi)）冠狀動(dòng)脈造影達(dá)血流級(jí) 溶栓再通指標(biāo)直接指標(biāo)：間接指標(biāo)：抬高的段于2h內(nèi)回降5選擇安全高效溶栓劑盡早溶栓治療選擇安全高效溶栓劑盡早溶栓治療2 介入療法直接 (直接支架植入):不經(jīng)過(guò)藥物溶栓，入院后直接進(jìn)行補(bǔ)救性：藥物溶栓未成功，立即實(shí)施擇期：藥物溶栓成功，或錯(cuò)過(guò)急診時(shí)期，710d后進(jìn)行2 介入療法直接 (直接支架植入):不經(jīng)過(guò)藥物溶冠狀動(dòng)脈造影（）鄭大一附院冠狀動(dòng)脈造影（）鄭大一

11、附院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（）鄭大一附院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（）鄭大一附院冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（）鄭大一附院冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（）鄭大一附院冠狀動(dòng)脈搭橋橋血管3 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（）鄭大一附院冠狀動(dòng)脈搭橋橋血管3 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（）鄭大一附院 治療四、消除心律失常室早或室速：胺碘酮室顫、多形性室速或藥物不能控制的室速：電復(fù)律緩慢心律失常：阿托品度以上：臨時(shí)人工心臟起搏室上性快速心律失常依次選用：維拉帕米/地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃、胺碘酮，藥物無(wú)效電復(fù)律快慢 治療四、消除心律失常室早或室速：胺碘酮快電復(fù)律臨時(shí)起搏電復(fù)律臨時(shí)起搏心肌梗死講課課件心肌梗死講課課件心肌梗死講課課件 治療五、控制休克補(bǔ)充血容

12、量：根據(jù)血?jiǎng)訉W(xué)參數(shù)調(diào)整應(yīng)用升壓藥：多巴胺或多巴酚丁胺應(yīng)用血管擴(kuò)張藥：硝普鈉或硝酸甘油主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏并直接 治療五、控制休克補(bǔ)充血容量：根據(jù)血?jiǎng)訉W(xué)參數(shù)調(diào)整 治療六、治療心力衰竭嗎啡/度冷丁+利尿劑（主要）硝酸甘油發(fā)病24h內(nèi)禁用洋地黃 治療六、治療心力衰竭嗎啡/度冷丁+利尿劑（主要） 治療七、其他治療無(wú)禁忌癥盡早使用受體阻滯劑早期應(yīng)用極化液療法溶栓或后低分子肝素抗凝 治療七、其他治療無(wú)禁忌癥盡早使用受體阻滯劑右室處理右心衰竭+低血壓： 補(bǔ)充血容量應(yīng)用正性肌力藥：多巴酚丁胺禁用利尿劑右室處理右心衰竭+低血壓： 補(bǔ)充血容量心肌梗死緩解期治療1.抗心肌缺血治療2.抗栓治療3.穩(wěn)定斑塊治療4.有合并癥

13、時(shí)使用類(lèi)藥物5.內(nèi)科保守?zé)o效,考慮介入或手術(shù)治療鄭大一附院心肌梗死緩解期治療1.抗心肌缺血治療鄭大一附院 治療抗血小板：阿司匹林抗凝血酶：肝素（低分子肝素）心肌梗死治療抗栓鄭大一附院 治療抗血小板：阿司匹林心肌梗死治療抗栓鄭大一附院 治療他汀類(lèi)及早應(yīng)用調(diào)脂藥心肌梗死治療穩(wěn)定斑塊立普妥舒降之可 定阿 樂(lè)鄭大一附院 治療他汀類(lèi)心肌梗死治療穩(wěn)定斑塊立普妥鄭大一附院心肌梗死緩解期治療1.抗心肌缺血治療 受體阻滯劑2.抗栓治療 阿司匹林3.穩(wěn)定斑塊治療 他汀類(lèi)藥物4.合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全 類(lèi)藥物5.內(nèi)科保守?zé)o效介入或手術(shù)治療鄭大一附院心肌梗死緩解期治療1.抗心肌缺血治療 受體阻滯用藥方案 美國(guó)治療指南： A. 抗血小板聚集（或氯吡格雷） 抗心絞痛，硝酸類(lèi)制劑 B. 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷 控制好血壓 C. 控制好血脂 戒煙 D. 控制飲食 治療糖尿病 E. 普及有關(guān)冠心病的教育 鼓勵(lì)有計(jì)劃的，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉用藥方案 美國(guó)治療指南： 051015202530%死亡率前溶栓301584