心臟猝死預警心電圖謝東明課件

1、心臟猝死預警心電圖謝東明心臟猝死預警心電圖謝東明心臟猝死預警心電圖謝東明第一頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。心臟猝死預警心電圖謝東明心臟猝死預警心電圖謝東明心臟猝死預警內容一、心臟猝死概述二、冠心病相關猝死預警心電圖三、心律失常相關猝死預警心電圖四、致心律失常性右室心肌病 （ARVD）2020/11/32第二頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。內容一、心臟猝死概述2020/11/32第二頁，編輯于星期三內容一、心臟猝死概述二、冠心病相關猝死預警心電圖三、心律失常相關猝死預警心電圖四、致心律失常性右室心肌病 （ARVD）2020/11/33第三頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。內容一

2、、心臟猝死概述2020/11/33第三頁，編輯于星期三猝死（Sudden Death, SD）是指因潛在的自然疾病突然發(fā)作或惡化，短時間內突然死亡。從發(fā)病到死亡的時間目前尚無公認的統一標準。心源性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）：因心血管系統疾病導致的猝死。目前公認為急性癥狀發(fā)作后1小時內的死亡。猝死人群中80%為心源性猝死，心源性猝死80%為惡性心律失常 。 無創(chuàng)心電圖預警猝死，可以最大程度地拯救患者的生命。概 念2020/11/34第四頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。猝死（Sudden Death, SD）是指因潛在的自然疾病心源性猝死（SCD）的特征病魔之

3、首：最可怕發(fā)病突然：始料不及高發(fā)病率：絕大部分猝死患者死于心臟停搏（CA）。我國每年有54.4萬人死于心源性猝死* *華偉，張澍：國家十五攻關項目：關于我國心臟性猝死流行病學調查結果2020/11/35第五頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。心源性猝死（SCD）的特征病魔之首：最可怕2020/11/3心源性猝死（SCD）的特征SCD患者有80%死于心律失常，其中83%死于快速心律失常，如室速、室顫等，17%死于緩慢性心律失常。冠心病是導致SCD的首要原因，約占65%，其次是心肌病，如擴張型心肌病、肥厚型心肌病、以及致心律失常性右室發(fā)育不良（ARVD）。10%的SCD由一些原發(fā)性心電活動異常導

4、致。2020/11/36第六頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。心源性猝死（SCD）的特征SCD患者有80%死于心律失常，其內容一、心臟猝死概述二、冠心病相關猝死預警心電圖三、心律失常相關猝死預警心電圖四、致心律失常性右室心肌病 （ARVD）2020/11/37第七頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。內容一、心臟猝死概述2020/11/37第七頁，編輯于星期三1、冠心病相關-左主干病變患者女，71歲，反復發(fā)作性胸痛，本例患者冠脈造影證實：左主干次閉塞本圖顯示多導聯ST段下移0.5mV,提示多支病變近年來的資料證實,同時伴有STaVR抬高STV1抬高者，為左主干病變2020/11/38第八頁

5、，編輯于星期三：二十二點 三十六分。1、冠心病相關-左主干病變患者女，71歲，反復發(fā)作性胸痛，2、冠心病相關AMI超急期ST-T改變急性心肌梗死超急性期心電圖表現為巨大超急性期T波，此時心肌復極異常，易形成心室內傳導延緩或單向阻滯，容易被室性早搏誘發(fā)VF或VT，甚至引起心臟性猝死2020/11/39第九頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。2、冠心病相關AMI超急期ST-T改變急性心肌梗死超急性期2、冠心病相關AMI超急期ST-T改變2020/11/310第十頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。2、冠心病相關AMI超急期ST-T改變2020/11/31趙某，男，42歲，胸疼40分鐘2、冠心病

6、相關AMI超急期ST-T改變2020/11/311第十一頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。趙某，男，42歲，胸疼40分鐘2、冠心病相關AMI超急期S2、冠心病相關AMI超急期ST-T改變趙某，男，42歲，胸疼4h男，37歲，因胸痛持續(xù)5h不能緩解急診科就診2020/11/312第十二頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。2、冠心病相關AMI超急期ST-T改變趙某，男，42歲，胸因急性ST段抬高31min時 ,發(fā)生了心室顫動猝死于家中2、冠心病相關AMI超急期ST-T改變2020/11/313第十三頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。因急性ST段抬高31min時 ,發(fā)生了心室顫動猝死于家中

7、2、 缺血性J 波的猝死高危預警作用 缺血性J 波出現提示：心肌外膜與內膜 復極1相與2相初存在明顯電位差復極的這種離散度是心臟電活動不穩(wěn)定標志易發(fā)生致命性心律失常R onT室性早搏引起室顫3、冠心病相關缺血性J波2020/11/314第十四頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。 缺血性J 波的猝死高危預警作用R onT室性早搏引起 患者，男性，53歲。因持續(xù)性胸痛、氣短3h入院，既往體健。5min后突發(fā)室顫，經電除顫后恢復為竇性心律，復查ECG如上 圖3、冠心病相關缺血性J波2020/11/315第十五頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。 患者，男性，53歲。因持續(xù)性胸痛、氣短3h入院，既

8、往體健3、冠心病相關缺血性J波急性心肌梗死（超急性期），易發(fā)生心源性猝死2020/11/316第十六頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。3、冠心病相關缺血性J波急性心肌梗死（超急性期），易發(fā)生心 急性心肌梗死出現明顯J波（選自郭繼鴻心律）（1）單純缺血性J波，（2）缺血性J波伴ST段抬高3、冠心病相關缺血性J波2020/11/317第十七頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。 急性心肌梗死出現明顯J波（選自郭繼鴻心律）（1）單純除ST段抬高外，可見明顯缺血性J波3、冠心病相關缺血性J波2020/11/318第十八頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。除ST段抬高外，可見明顯缺血性J波3、冠心

9、病相關缺血性J波3、冠心病相關缺血性J波2020/11/319第十九頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。3、冠心病相關缺血性J波2020/11/319第十九頁，編4、冠心病相關-墓碑型ST段抬高前降支近段多呈完全性閉塞或嚴重狹窄多伴有多支冠脈血管病變前壁心肌梗死多見預后差 死亡率高 嚴重心律失常多見 泵衰竭多見墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期嚴重心肌損傷的表現形式，此種心電圖改變可作為判斷AMI預后的一個獨立指標 2020/11/320第二十頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。4、冠心病相關-墓碑型ST段抬高2020/11/320第二5、冠心病相關-巨R型ST段抬高多發(fā)生在ST段抬高

10、最明顯的導聯R波振幅增大ST段呈尖峰狀抬高QRS波輕度增寬 QRS波、ST段、T波形成單個三角形 常見于心肌梗死超急性期、急性嚴重心肌缺血易發(fā)生室顫、泵衰竭及猝死2020/11/321第二十一頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。5、冠心病相關-巨R型ST段抬高多發(fā)生在ST段抬高最明顯的5、冠心病相關-巨R型ST段抬高2020/11/322第二十二頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。5、冠心病相關-巨R型ST段抬高2020/11/322第二5、冠心病相關-巨R型ST段抬高2020/11/323第二十三頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。5、冠心病相關-巨R型ST段抬高2020/11/323

11、第二女，65歲，缺血猝死6、冠心病相關缺血性QRS波群增寬120ms （缺血性室內傳導阻滯）2020/11/324第二十四頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。女，65歲，缺血猝死6、冠心病相關缺血性QRS波群增寬17、冠心病相關-廣泛前壁AMI伴RBBB2020/11/325第二十五頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。7、冠心病相關-廣泛前壁AMI伴RBBB2020/11/3交替出現完全性右束支和完全性左束支阻滯是危險性很高的不穩(wěn)定型束支阻滯，容易發(fā)展為完全性房室阻滯，或發(fā)生心室停搏，引起猝死。完全性右束支阻滯伴左前分支或左后分支阻滯，或三分支阻滯都表明心肌壞死廣泛，發(fā)生完全性房室阻滯的危

12、險性大，極易發(fā)生心臟停搏或心室顫動8、冠心病相關-AMI交替出現LBBB及RBBB2020/11/326第二十六頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。交替出現完全性右束支和完全性左束支阻滯是危險性很高的不穩(wěn)定型T波電交替： 概念：TWA 是指在規(guī)整心律時，體表心電圖 上T 波形態(tài)、極性或振幅的逐搏交替變化 兩種：毫伏級TWA ；微伏級TWA9、冠心病相關T波電交替2020/11/327第二十七頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。T波電交替：9、冠心病相關T波電交替2020/11/3279、冠心病相關T波電交替A：正常；B：缺血發(fā)作時（缺血性J波+T波電交替）；C：室速發(fā)作2020/11/32

13、8第二十八頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。9、冠心病相關T波電交替A：正常；B：缺血發(fā)作時（缺血性J9、冠心病相關T波電交替2020/11/329第二十九頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。9、冠心病相關T波電交替2020/11/329第二十九頁，9、冠心病相關T波電交替2020/11/330第三十頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。9、冠心病相關T波電交替2020/11/330第三十頁，編T波電交替是目前公認的對惡性心律失常事件(室速室顫)最具預測價值的無創(chuàng)電生理指標9、冠心病相關T波電交替2020/11/331第三十一頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。T波電交替是目前公認的對

14、惡性心律失常事件(室速室顫)最具預測10、與心肌缺血相關-尼加拉(Niagare)瀑布樣T波發(fā)生機理 腦血管意外、阿斯后、急腹癥等，交感神經興奮性增高，大量的交感胺釋 放入血，直接作用于心肌造成心肌損傷。心外膜冠狀動脈痙攣或透壁性心 肌缺血，致心外膜復極遲緩 特征 1、倒置T波開口寬闊，谷底相對狹窄，兩支不對稱 2、巨大倒置T波電壓1.O mV，部分達2.0 mV,多出現在左胸導聯 3、QT間期顯著延長，可達0.750.95s 4、不伴ST段移位和異常Q波 5、常伴快速性心律失常，如室速、室顫等 2020/11/332第三十二頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。10、與心肌缺血相關-尼加拉(

15、Niagare)瀑布樣T波發(fā)10、與心肌缺血相關-尼加拉(Niagare)瀑布樣T波2020/11/333第三十三頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。10、與心肌缺血相關-尼加拉(Niagare)瀑布樣T波210、與心肌缺血相關-尼加拉(Niagare)瀑布樣T波2020/11/334第三十四頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。10、與心肌缺血相關-尼加拉(Niagare)瀑布樣T波2內容一、心臟猝死概述二、冠心病相關猝死預警心電圖三、心律失常相關猝死預警心電圖四、致心律失常性右室心肌病 （ARVD）2020/11/335第三十五頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。內容一、心臟猝死概述2

16、020/11/335第三十五頁，編輯于早在1949年Smirk就指出RonT現象室性早搏可以突然發(fā)生死亡。Dolana等又發(fā)現RonT現象室性早搏可以誘發(fā)室性心動過速或心室顫動。Lown等將RonT現象的室性早搏列為最高級別的室性早搏，表示預后不良1、心律失常相關RonT現象2020/11/336第三十六頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。早在1949年Smirk就指出RonT現象室性早搏可以突然發(fā)RonT現象室性早搏誘發(fā)室性心動過速或心室顫動電生理機制：心室易顫期位于心室收縮中期末尾，相當于心電圖上T波頂峰前30ms及T波頂峰后40ms內，歷時70ms。心室肌處于相對不應期。心室各部分心肌

17、細胞處于不同的復極化階段，從而有利于激動在心室內發(fā)生折返產生室性心動過速或心室顫動1、心律失常相關RonT現象2020/11/337第三十七頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。RonT現象室性早搏誘發(fā)室性心動過速或心室顫動1、心律失常相1、心律失常相關RonT現象2020/11/338第三十八頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。1、心律失常相關RonT現象2020/11/338第三十八1、心律失常相關RonT現象2020/11/339第三十九頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。1、心律失常相關RonT現象2020/11/339第三十九 2、長短周期現象（1）.二聯律法則: 是指某些期前收

18、縮(房性、房室交界區(qū)、室性)容易出現于長的心動周期后，這些早搏引起的長代償間歇又易于下一個期前收縮出現; 如此重復下去，可形成期前收縮二聯律。造成較長心動周期的原因很多，包括顯著的竇性心律不齊，心房顫動和長R-R間期、竇房阻滯、房室傳導阻滯、原發(fā)性早搏引起的代償間歇等。2020/11/340第四十頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。 2、長短周期現象（1）.二聯律法則: 2020/112、長短周期現象（2）.長短周期現象與惡性室性心律失常2020/11/341第四十一頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。2、長短周期現象（2）.長短周期現象與惡性室性心律失常202 2、長短周期現象（3）.長

19、短周期現象與惡性室性心律失常2020/11/342第四十二頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。 2、長短周期現象（3）.長短周期現象與惡性室性心律失常20機制：1.第二個早搏侵入了第一個室早復極離散區(qū)而觸發(fā)Tdp 2.長RR間期延長QT間期及復極離散度（出現新功能性阻滯區(qū)） 總之：觸發(fā)折返發(fā)生第二個室早落在前面竇性周期T波頂峰附近室早聯律間期略長（因TU間期已延長）與短聯律間期室早誘發(fā)室速不同短：室早增加隨后的復極離散度長：代償的RR間期長，形成慢頻率 隨后QT長，復極離散度大短：落入離散區(qū)，觸發(fā)TdP2、“短長短”現象誘發(fā)尖端扭轉型室速（Tdp）R on T2020/11/343第四十三頁

20、，編輯于星期三：二十二點 三十六分。機制：1.第二個早搏侵入了第一個室早復極離散區(qū)而觸發(fā)Tdp第QT間期延長：并不一定都引起嚴重室性心律失常。只有QT間期延長同時伴有心室肌復極不一致時才引起嚴重室性心律失常長QT間期延長綜合征分類：原發(fā)性QT間期延長綜合征和繼發(fā)性QT間期延長綜合征繼發(fā)性QT間期延長綜合征（獲得性QT間期延長綜合征）：抗心律失常藥物的影響或毒性作用、嚴重電解質紊亂、心肌梗死、二尖瓣脫垂綜合征、心肌病、腦血管疾病等3、心律失常相關長QT間期（LQT）2020/11/344第四十四頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。QT間期延長：并不一定都引起嚴重室性心律失常。只有QT間期延短Q

21、T綜合征（SQTS）：是近年來發(fā)現的一種以短QT間期為特征和可致心律失常性猝死的綜合征。按其病因可分為：特發(fā)性SQTS和繼發(fā)性SQTS4、心律失常相關短QT綜合征（SQTS）2020/11/345第四十五頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。短QT綜合征（SQTS）：是近年來發(fā)現的一種以短QT間期為特特發(fā)性SQTS：是一種遺傳性心臟離子通道?。ㄔl(fā)性心電疾?。Ｐ氖壹〖毎麆幼麟娢?相鉀離子流迅速外流，動作電位時程和不應期不均一性縮短，形成短QT間期，短QT間期的同時，增大了M細胞與其他心肌細胞的復極離散度，是促發(fā)致命性心律失常的病理基礎特發(fā)性SQTS的建議診斷標準： 心電圖特點：必須具備QT間

22、期300ms；QT/QTp80%；QTc間期320ms。排除可引起繼發(fā)性QT間期縮短的相關病因或誘因4、心律失常相關短QT綜合征（SQTS）2020/11/346第四十六頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。特發(fā)性SQTS：是一種遺傳性心臟離子通道?。ㄔl(fā)性心電疾?。├^發(fā)性SQTS：是一種獲得性心臟離子通道病，是由后天病因所致的QT間期縮短，在特定臨床條件下引起致命性心律失常繼發(fā)性SQTS病因：有洋地黃中毒、高鈣血癥、高鉀血癥、低溫、急性心肌梗死超急性期、變異型心絞痛、腦血管意外、樂果中毒、酸中毒、甲狀腺功能亢進癥、高溫、服用激素類藥物（乙酰膽堿、兒茶酚胺、雄激素等）、心動過速以及自主神經張力

23、失衡等 繼發(fā)性SQTS的建議診斷標準： 心電圖特點：必須短暫具備 QT間期340ms； QT/QTp88%； QTc間期340ms。 臨床特點：必須具備引起繼發(fā)性QT間期縮短的相關病因或誘因，可發(fā)生嚴重心律失常，在病因或誘因去除后，QT間期可恢復正?；蜓娱L4、心律失常相關短QT綜合征（SQTS）2020/11/347第四十七頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。繼發(fā)性SQTS：是一種獲得性心臟離子通道病，是由后天病因所致Brugada綜合征是一種遺傳性心臟離子通道疾病臨床特征：心臟結構正常；特征性右胸導聯（V1V3）ST段呈穹隆型（coved type）或馬鞍型（saddleback type

24、）抬高，伴有或不伴有類似右束支阻滯；致命性室性快速性心律失常猝死。多數發(fā)生于青年男性，常有暈厥及猝死家族史5、心律失常相關Brugada綜合征2020/11/348第四十八頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。Brugada綜合征是一種遺傳性心臟離子通道疾病5、心律失常Brugada綜合征的細胞電生理機制是由于動作電位2相折返引起的觸發(fā)活動，可能引起聯律間期極短的室早，誘發(fā)環(huán)形折返激動，產生心室顫動5、心律失常相關Brugada綜合征Brugada波Brugada波2020/11/349第四十九頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。Brugada綜合征的細胞電生理機制是由于動作電位2相折返引5

25、、心律失常相關Brugada綜合征Brugada綜合征診斷標準1+1/51+1/5=I 型心電圖+下述5個條件之一本 人 家 族1、室顫或多形性室速1、45歲以下猝死的家族史2、有暈厥或夜間瀕死樣 呼吸2、家族成員出現穹隆型上抬型心電圖改變3、電生理檢查誘發(fā)室速2020/11/350第五十頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。5、心律失常相關Brugada綜合征Brugada綜合征5、心律失常相關Brugada綜合征Brugada綜合征診斷標準型ECG+室顫或多形性室速45歲以下猝死的家族史家族成員出現穹隆型上抬型心電圖改變程序刺激引發(fā)室速有暈厥或夜間瀕死樣呼吸2020/11/351第五十一頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。5、心律失常相關Brugada綜合征Brugada綜合征診 1 型 2 型 3 型 J波幅度 2mm 2mm 2mmT波 倒置 直立或雙向 直立ST段形狀 穹隆型 馬鞍型 馬鞍型ST段（終末部分） 逐漸下降 抬高1mm 抬高1mm5、心律失常相關Brugada綜合征Brugada波心電圖分型2020/11/352第五十二頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。 2020/11/353第五十三頁，編輯于星期三：二十二點 三十六分。2020/11/353第五十三頁，編輯于星期三：二十二點 三女性，78歲，突然全心停搏6、心律失常相