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文檔簡介

1、休克病人液體治療監(jiān)測與評估青海省人民醫(yī)院急救中心 EICU 鞏月英1嚴(yán)選1休克病人液體治療監(jiān)測與評估青海省人民醫(yī)院急救中心1嚴(yán)選補液目的提供每日基礎(chǔ)液體需要量維持正常的血容量和血液動力學(xué)穩(wěn)定補償細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)的液體流失改善微循環(huán)維持適當(dāng)?shù)难獫{膠體滲透壓防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài)防止自由基導(dǎo)致的細(xì)胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運輸促進利尿其他2嚴(yán)選1補液目的提供每日基礎(chǔ)液體需要量2嚴(yán)選1什么樣的病人需要液體復(fù)蘇? 血容量不足,血流動力學(xué)障礙:創(chuàng)傷 血流動力學(xué)不穩(wěn)定失血 線粒體功能障礙休克 組織灌注不足燒傷 氧輸送降低其他 器官衰竭微循環(huán)短路開放 血管內(nèi)皮損傷 組織液滲出 血

2、液高凝狀態(tài)容量不足3嚴(yán)選1什么樣的病人需要液體復(fù)蘇? 血容量不足,血流動力學(xué)障礙:容量急性應(yīng)激狀態(tài)突發(fā)打擊重要臟器損傷或功能失調(diào)有效循環(huán)血量銳減劇烈疼痛、恐懼等休克 組織灌注和細(xì)胞氧合不足是 急危重癥患者的重要病生問題4嚴(yán)選1急性應(yīng)激狀態(tài)突發(fā)打擊重要臟器損傷有效循環(huán)血量銳減劇烈疼痛、恐 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量 維持血液攜帶氧的功能 改善微循環(huán)及臟器灌注 減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 預(yù)防或減少多臟器功能不全綜合征(MODS)液體復(fù)蘇的目的5嚴(yán)選1 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量液體復(fù)蘇的目的5嚴(yán)選1液體復(fù)蘇的主要目標(biāo):良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局其中適當(dāng)和足

3、夠的血容量必不可少6嚴(yán)選1液體復(fù)蘇的主要目標(biāo):良好的組織灌注大量證據(jù)表明6嚴(yán)選1越早越好;在動態(tài)監(jiān)測下進行;必要時放置漂浮導(dǎo)管監(jiān)測;在復(fù)蘇過程中不斷評估并及時調(diào)整液體復(fù)蘇的時機7嚴(yán)選1越早越好;液體復(fù)蘇的時機7嚴(yán)選1急危重病人增加灌注治療目標(biāo)心率 80110bpm尿量 25ml/minMAP 60mmHgCVP 812mmHgHct 2530%ScvO2 70%PAWP 512mmHg24小時內(nèi)血乳酸小于 2mmol/L6小時內(nèi)達(dá)到!8嚴(yán)選1急危重病人增加灌注治療目標(biāo)心率 8生理鹽水林格氏液賀斯萬汶明膠右旋糖酐 晶體全血紅細(xì)胞血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白液體復(fù)蘇種類9嚴(yán)選1生理鹽水

4、賀斯萬汶晶體全血血及血制品膠體天然膠體人工膠體10嚴(yán)選110嚴(yán)選1優(yōu)點晶體液低廉?dāng)U容有效(靜脈輸注后即達(dá)峰)能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布等滲晶體的優(yōu)缺點缺點只有一過性血流動力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合擴容時,須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴充大量輸入降低血漿膠體滲透壓(COP)7580%輸注的液體迅速進入血管外的細(xì)胞間隙11嚴(yán)選1優(yōu)點等滲晶體的優(yōu)缺點缺點11嚴(yán)選112嚴(yán)選112嚴(yán)選1傳 統(tǒng)氧債和超常氧運輸:糾正氧債是休克復(fù)蘇的終點之一血壓、心率、尿量、全身表現(xiàn)等新增指標(biāo)-1 心臟指數(shù)4.5L/(min.m2) 氧供指數(shù)600ml

5、/(min.m2) 氧消耗指數(shù)170ml/(min.m2) 液體復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)13嚴(yán)選1傳 統(tǒng)氧債和超常氧運輸:糾正氧債是休克復(fù)蘇的終點之一血壓、血乳酸 新增指標(biāo)-2 組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng),大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度。指標(biāo) 2mmol/L。液體復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)14嚴(yán)選1血乳酸 新增指標(biāo)-2 組織氧供和氧需求失衡的間堿缺失 反映全身組織灌流和酸中毒情況 -15 mmol/L,則有生命危險 -6mmol/L,ARDS、MOF明顯增加 新增指標(biāo)-3液體復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)15嚴(yán)選1堿缺失 反映全身組織灌流和酸中毒情況 -15 mmol/L,胃粘膜內(nèi)pH (pHi )反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況

6、正常值:pHi7.30 新增指標(biāo)-4液體復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)16嚴(yán)選1胃粘膜內(nèi)pH (pHi )反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況 正 混和靜脈血氧飽和度 (Mixed Venous Oxygen Saturation) 靜脈高碳酸血癥(Venous Hypercarbia) 組織氧水平(Tissue Oxygen Levels)其他指標(biāo)液體復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)17嚴(yán)選1 混和靜脈血氧飽和度其他指標(biāo)液體復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)17嚴(yán)選1 容量反應(yīng)性是指心臟每搏輸出量或心排血量伴隨著容量負(fù)荷增加而顯著增加的狀況。是全新的血流動力學(xué)監(jiān)測方式,它以心肺交互作用為基本原理,將循環(huán)系統(tǒng)受呼吸運動影響的程度作為衡量指標(biāo),以此預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)

7、對液體負(fù)荷的反應(yīng)結(jié)果,進而對循環(huán)容量狀態(tài)進行判斷。對于自主呼吸患者、嚴(yán)重心律失?;颊?、低潮氣量患者和接受大量去甲腎上腺素治療的患者,功能性血流動力學(xué)指標(biāo)無效,應(yīng)改用被動抬腿試驗評估其容量反應(yīng)性。不論受試患者是否存在心律失常及采用何種通氣模式,臨床用被動抬腿試驗引發(fā)的心排血量變化情況預(yù)測患者容量反應(yīng)性都是可靠的。 容量反應(yīng)性評估關(guān)注ICU患者的液體治療18嚴(yán)選1容量反應(yīng)性關(guān)注ICU患者的液體治療18嚴(yán)選1被動抬腿實驗:液體復(fù)蘇是恢復(fù)感染性休克患者有效循環(huán)血量、改善組織灌注、糾正細(xì)胞缺氧的重要手段。然而感染性休克患者的心功能往往成為液體復(fù)蘇的限制因素,表現(xiàn)為對容量治療無反應(yīng),即通過快速補液、增加心

8、臟的前負(fù)荷,并不能提高心輸出量,反而可能增加肺水腫的風(fēng)險。預(yù)測容量反應(yīng)性可以避免盲目補液、降低補液風(fēng)險,對指導(dǎo)容量治療有重要的臨床價值。被動抬腿試驗(PLR)模擬了內(nèi)源性快速補液: 被動抬腿實驗(PLR)前的基線體位為半臥位45,然后將患者上身放平,被動抬高患者雙下肢45 ,持續(xù)1 min(即半臥位PLR)。觀察被動抬腿實驗前后中心靜脈壓、血壓、心率的改變 。19嚴(yán)選1被動抬腿實驗:液體復(fù)蘇是恢復(fù)感染性休克患者有效循環(huán)血量、改善快速補液實驗: 在30分內(nèi)輸入500-1000ml晶體液或300-500ml膠體液,同時密切監(jiān)測病人的反應(yīng):觀察血壓、心率、尿量、肢體溫度等反應(yīng)器官灌注的指標(biāo),同時,密

9、切觀察肺部啰音等肺水腫的征象,評價機體對快速補液的耐受性??焖傺a液實驗?zāi)軌蛟u估患者對容量負(fù)荷的反應(yīng),評價血容量減少的程度,從而指導(dǎo)輸液。20嚴(yán)選1快速補液實驗:快速補液實驗?zāi)軌蛟u估患者對容量負(fù)荷的反應(yīng),20 微循環(huán)指導(dǎo)下的液體治療 液體治療在糾正休克的過程中始終是排在第一位的。治療方案應(yīng)緊密結(jié)合大循環(huán)和微循環(huán)監(jiān)測。當(dāng)嚴(yán)重膿毒血癥患者、分布性休克患者體循環(huán)指標(biāo)已改善,而臟器功能改善不佳時,臨床更應(yīng)高度關(guān)注患者微循環(huán)指標(biāo)的監(jiān)測。容量反應(yīng)性評估關(guān)注ICU患者的液體治療21嚴(yán)選1 微循環(huán)指導(dǎo)下的液體治療容量反應(yīng)性關(guān)注ICU患者的液體治 當(dāng)患者組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或處于缺氧狀態(tài)時,即應(yīng)開始積極補充液體、

10、恢復(fù)容量,保證其組織灌注。與延遲的液體治療相比,早期液體治療能更顯著地改善休克患者微循環(huán)灌注情況。 目前臨床用的微循環(huán)監(jiān)測方法包括正交偏振光譜成像術(shù)、旁流暗視野成像技術(shù)等。以乳酸清除率為目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇能夠降低重癥監(jiān)護室(ICU)高乳酸血癥患者的住院病死率。早期乳酸監(jiān)測能夠帶來良好的液體復(fù)蘇效果與后期合理的液體限制,這是ICU 患者液體治療的理想模式,但是,最佳的液體治療微循環(huán)指標(biāo)與目標(biāo)值尚未確立,臨床仍處于不斷摸索階段。無創(chuàng)、簡單、持續(xù)將是ICU微循環(huán)監(jiān)測的未來發(fā)展方向。容量反應(yīng)性評估關(guān)注ICU患者的液體治療22嚴(yán)選1 當(dāng)患者組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或處于缺氧狀態(tài)時,即應(yīng)開始 微循環(huán)與休克治療 休克的核心病理生理過程是有效循環(huán)血量減少,治療的根本目標(biāo)是快速糾正組織缺氧,改善氧代謝障礙,這就決定了液體復(fù)蘇在休克治療中的重要地位。通過提高心輸出量或動脈血氧含量增加氧輸送是糾正組織缺氧的主要手段。 早期充分液體復(fù)蘇可增加休克患者心臟前負(fù)荷,從而增加心輸出量并提高氧輸送量。通過對微循環(huán)狀態(tài)監(jiān)測,臨床可有效預(yù)測休克患者組織缺氧狀態(tài),準(zhǔn)確把握液體復(fù)蘇的時機。以微循環(huán)為導(dǎo)向的休克治療在現(xiàn)代休克治療中的地位日趨重要,推動休克治療進入一個新的歷史階段。強調(diào)了早期改善微循環(huán)在ICU患者液體治療中

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