影像診斷報(bào)告寫作技巧課件

1、影像診斷報(bào)告書寫的意義一份診斷報(bào)告便可看出書寫者的綜合素質(zhì)。其工作態(tài)度、責(zé)任心、文學(xué)素養(yǎng)、專業(yè)基礎(chǔ)、觀察能力、經(jīng)驗(yàn)、理論和思維方法，從報(bào)告中可一覽無(wú)遺。報(bào)告書無(wú)疑是書寫者個(gè)人形象的縮影及其價(jià)值體現(xiàn)。從法律角度看，它是法律舉證不容改動(dòng)的歷史醫(yī)療文件。是影像質(zhì)控的重要內(nèi)容。影像診斷報(bào)告書寫的意義一份診斷報(bào)告便可看出書寫者的綜合素質(zhì)。報(bào)告完美，是我們的追求形式：要符合質(zhì)控要求，更要美觀放射學(xué)表現(xiàn)：正確的描述征象，既是我們知識(shí)水平的體現(xiàn)，也是臨床的要求，更反映出報(bào)告書寫醫(yī)師對(duì)疾病診斷的分析過(guò)程，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等放射學(xué)診斷：準(zhǔn)確的給予診斷提示，語(yǔ)言表述要準(zhǔn)確，層次分明，該說(shuō)

2、的都要說(shuō)清楚報(bào)告完美，是我們的追求形式：要符合質(zhì)控要求，更要美觀規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)。1、一般資料，往往是表格式的應(yīng)逐項(xiàng)填寫： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、號(hào)、 號(hào)、號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等。2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。3、影像學(xué)表現(xiàn)：如X線所見(jiàn)、所見(jiàn)、所見(jiàn)、所見(jiàn)等。4、影像學(xué)診斷及建議。5、書寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)檢查申請(qǐng)單目的明確，方法適宜人文信息要準(zhǔn)確（姓名、性別、年齡、住院號(hào)等等）臨床資料盡翔實(shí)（

3、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、相關(guān)物理檢查、心電圖、超聲、內(nèi)鏡等盡可能詳細(xì)）初步診斷寫清楚（引導(dǎo)影像診斷醫(yī)師的觀察和分析重點(diǎn)）部位方法選得當(dāng)（與臨床資料相匹配，避免失誤與不必要檢查）檢查申請(qǐng)單目的明確，方法適宜不能僅僅依靠對(duì)現(xiàn)有圖像的觀察 了解臨床醫(yī)生的意圖 準(zhǔn)備好報(bào)告所需資料與信息 掃描程序的審核 圖像后處理的審核不能僅僅依靠對(duì)現(xiàn)有圖像的觀察 了解臨床醫(yī)生的意圖3 .2 0.87510 1.53 .2 0.87510 1.5影像診斷報(bào)告寫作技巧課件不同算法的區(qū)別不同算法的區(qū)別糾正橫斷圖像的誤區(qū)類似淋巴結(jié)的動(dòng)脈瘤糾正橫斷圖像的誤區(qū)類似淋巴結(jié)的動(dòng)脈瘤一、人文信息醫(yī)院名稱門診號(hào)、住院號(hào)影像號(hào)碼：統(tǒng)一號(hào)碼檢查時(shí)

4、間、報(bào)告時(shí)間、審核時(shí)間急診和臨時(shí)報(bào)告要能夠體現(xiàn)患者姓名、性別、年齡要認(rèn)真核對(duì)一、人文信息醫(yī)院名稱二、檢查方法平片：體位、投照方向、角度等、造影；、:明確部位、掃描方法、設(shè)備名稱、主要參數(shù)二、檢查方法平片：體位、投照方向、角度等、檢查方法對(duì)比劑1.對(duì)比劑名稱2.對(duì)比劑劑量3.對(duì)比劑引入方法要寫清楚，應(yīng)對(duì)檢查檢查方法對(duì)比劑三、相關(guān)病史采集臨床診斷和臨床醫(yī)師要求臨床診斷；應(yīng)該能夠調(diào)取電子病歷內(nèi)容臨床醫(yī)師要求:要求明確診斷或者了解病變性質(zhì)簽名、報(bào)告日期也要注意三、相關(guān)病史采集臨床診斷和臨床醫(yī)師要求四、征象的描述(影像學(xué)表現(xiàn)）描述的內(nèi)容先描述主要病變，包括一些陰性征象再描述次要病變第三要描述鄰近臟器的情

5、況以及與周圍臟器的關(guān)系還要注意本次檢查可能包括在內(nèi)的臟器四、征象的描述(影像學(xué)表現(xiàn)）描述內(nèi)容確切的位置 形態(tài) 邊緣 大小 密度(鈣化、液化、出血等） 分布 增強(qiáng)變化 不能用診斷代替征象描述描述內(nèi)容鄰近臟器的情況以及與周圍臟器的關(guān)系病灶在對(duì)比增強(qiáng)前后的變化包括強(qiáng)化類型、強(qiáng)化組織形態(tài)分布、強(qiáng)化程度（強(qiáng)化在同一組織部位前后增加值）、與周圍正常強(qiáng)化組織對(duì)照鄰近臟器的情況以及與周圍臟器的關(guān)系對(duì)臨床特別需要觀察的問(wèn)題進(jìn)行回答如腹膜后腫塊與腹膜后血管的關(guān)系、與其他實(shí)質(zhì)臟器的關(guān)系等注意本次檢查可能包括在內(nèi)的臟器的異常描述意外發(fā)現(xiàn)：如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤對(duì)臨床特別需要觀察的問(wèn)題進(jìn)行回答病例a：

6、病例a：病灶本身的描述：右肺上葉后段 （位置）分葉狀 （形態(tài)）均質(zhì)軟組織密度 （密度）邊緣短毛刺 （邊緣）增強(qiáng)后均質(zhì)中度強(qiáng)化 （強(qiáng)化）3.5X4.0 （大小）病灶本身的描述：右肺上葉后段 （位置）病例b：病例b：病灶本身描述：肝右葉后下段 （位置）橢圓形 （形態(tài)）均質(zhì)低密度 （密度）邊緣光整 （邊緣）增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化門脈期呈相對(duì)低密度 （強(qiáng)化）6.5X5.0 （大小）病灶本身描述：肝右葉后下段 （位置）2、相關(guān)改變的描述首先描寫與診斷密切相關(guān)的改變，尤其是能夠增加診斷依據(jù)的表現(xiàn)：例如：肺門結(jié)節(jié)首先描述與相鄰支氣管的改變；遠(yuǎn)端有無(wú)阻塞性改變；肺門淋巴結(jié)情況；與周圍血管的關(guān)系。2、相關(guān)改變的描

7、述首先描寫與診斷密切相關(guān)的改變，相關(guān)改變的描述上葉后段支氣管被腫塊截?cái)?第一：提供是腫瘤的證據(jù)； 第二：提供鑒別中心型與周圍型肺癌的證據(jù)； 這些與病灶本身的描述一樣，都是在為最后診斷提供依據(jù)相關(guān)改變的描述上葉后段支氣管被腫塊截?cái)嘞嚓P(guān)改變的描述： 基底段支氣管的阻塞強(qiáng)烈提示中心型肺癌的診斷正常對(duì)照相關(guān)改變的描述： 基底段支氣管的阻塞強(qiáng)烈提示中心型肺癌的診斷相關(guān)改變的描述：腫塊本身：左肺下葉 軟組織密度腫塊 密度均質(zhì) 分葉狀相關(guān)改變：左肺下葉內(nèi)前及后基底段 支氣管被腫塊阻塞相關(guān)改變的描述：腫塊本身：左肺下葉 背段支氣管的阻塞提供中心型肺癌的診斷依據(jù)，遠(yuǎn)端肺的改變則說(shuō)明阻塞性肺不張的存在正常對(duì)照 背

8、段支氣管的阻塞提供中心型肺癌的診斷依據(jù)，遠(yuǎn)端肺的改變則說(shuō)相關(guān)描述：背段支氣管被腫塊阻塞；遠(yuǎn)端肺組織呈梭形軟組織密度改變，體積明顯縮小。增強(qiáng)掃描其內(nèi)可見(jiàn)肺血管的走行。相關(guān)描述：背段支氣管被腫塊阻塞；相關(guān)改變的描述例如肝臟腫瘤： 周圍有無(wú)膽管擴(kuò)張 鄰近門靜脈有無(wú)充盈缺損 肝門有無(wú)淋巴結(jié)腫大相關(guān)改變的描述例如肝臟腫瘤：“左下肺野見(jiàn)一片狀密度均勻增高影，邊緣模糊。側(cè)位片顯示病變緊貼后胸壁，邊緣清晰，呈反D字形，.” （左后胸壁包裹性胸腔積液或占位病變）“左下肺野見(jiàn)一片狀密度均勻增高影，邊緣模糊。側(cè)位片顯示病變緊影像診斷報(bào)告寫作技巧課件男，33歲，右側(cè)眼球外傷，視力減退男，33歲，右側(cè)眼球外傷，視力減退

9、復(fù)查患者，或者術(shù)后或者，應(yīng)該與老片比較。對(duì)于臨床醫(yī)師關(guān)心的病灶，在大小密度變化、病灶形態(tài)學(xué)變化、對(duì)比增強(qiáng)前后的變化進(jìn)行描述術(shù)后或者，注意局部有無(wú)復(fù)發(fā)，鄰近臟器有無(wú)手術(shù)、疾病相關(guān)的異常情況可能的話，要結(jié)合多次檢查，回答臨床和或者的關(guān)切，避免建議，建議，或者與原來(lái)的報(bào)告一模一樣復(fù)查患者，或者術(shù)后或者，應(yīng)該與老片比較。對(duì)于臨床醫(yī)師關(guān)心的病影像診斷報(bào)告寫作技巧課件影像診斷報(bào)告檢查方法 上腹部平掃加增強(qiáng) 多方位、多序列掃描；增強(qiáng)（4期）影像學(xué)表現(xiàn)原顯示左肝囊性水信號(hào)灶。一周后經(jīng)上腹部檢查發(fā)現(xiàn)囊性灶周邊出現(xiàn)小囊并疑為肝膿腫，隨即行上腹部檢查。本次平掃：左內(nèi)葉可見(jiàn)大小約為2.0 2.8 2.6囊性灶，T1低

10、、T2高信號(hào)，可見(jiàn)“環(huán)征”，軸位圖腔內(nèi)顯示有液-液平，大囊內(nèi)側(cè)可見(jiàn)多個(gè)小囊 ；顯示囊內(nèi)容物（液-液平之下份）明顯彌散受限。余無(wú)異常。多期增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期可見(jiàn)囊性病變周圍肝組織呈片狀早期異常強(qiáng)化（提示為病變鄰近肝實(shí)質(zhì)炎性變），囊性病變呈多房性強(qiáng)化，內(nèi)容物無(wú)強(qiáng)化。影像學(xué)意見(jiàn)：左肝局灶性病變，符合肝膿腫影像診斷報(bào)告檢查方法有時(shí)，發(fā)現(xiàn)前次描述或診斷不正確，應(yīng)該婉轉(zhuǎn)說(shuō)明：經(jīng)與-片比較及圖像的對(duì)比，根據(jù)病灶的變化，診斷病可能。有時(shí)，發(fā)現(xiàn)前次描述或診斷不正確，應(yīng)該婉轉(zhuǎn)說(shuō)明：經(jīng)與- 1患者，女，62歲，于2014年3月31日出現(xiàn)右上腹疼痛，既往有慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石及糖尿病病史。臨床檢查：，s征（），全身皮膚

11、、黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。腹部平軟，無(wú)腸型、無(wú)壓痛及反跳痛。胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎，活動(dòng)期；十二指腸球部及降部正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：199：297.2(正常值： 0-39)。血糖：空腹12.3，餐后12.0。余指標(biāo)在正常范圍。 1患者，女，62歲，于2014年3月31日出現(xiàn)右上腹疼痛，如何描述初步印象？如何描述同年5月18日，患者突發(fā)惡心、嘔吐、腹脹及下腹部陣發(fā)性疼痛再次入院。臨床檢查：腹部平軟，可見(jiàn)腸型，腸蠕動(dòng)波亢進(jìn)。無(wú)腹膜刺激癥狀與體征。同年5月18日，患者突發(fā)惡心、嘔吐、腹脹及下腹部陣發(fā)性疼痛再征象分析？征象分析？如何描述，報(bào)告措詞3日后行檢查：如何描述，報(bào)告措詞3日后行檢查：影像診斷

12、報(bào)告寫作技巧課件對(duì)于血管性病變，如動(dòng)脈瘤、血管狹窄、斑塊大小等等要具體量化對(duì)于血管性病變，如動(dòng)脈瘤、血管狹窄、斑塊大小等等要具體量化冠脈冠脈:方法表述1、起源、走行、終止2、斑塊(鈣化、非鈣化、混合性)、狹窄（范圍：局限、節(jié)段、彌漫。程度：輕、中、重、閉）3、心肌密度4、房室大小、其它大血管5、肺部情況冠脈冠脈:方法表述有偽影的措詞處理例如：頭顱運(yùn)動(dòng)偽影冠脈高心率圖像偽影圖像偽影（搏動(dòng)、化學(xué)位移.）有偽影的措詞處理注意男女性別套用模板，一定要注意性別，千萬(wàn)不要鬧出男的長(zhǎng)子宮，女的長(zhǎng)前列腺的笑話注意男女性別套用模板，一定要注意性別，千萬(wàn)不要鬧出男的長(zhǎng)子宮描述與結(jié)論有矛盾報(bào)告寫完后，要認(rèn)真審讀報(bào)告

13、內(nèi)容和結(jié)論，對(duì)于結(jié)論與內(nèi)容不符的地方要認(rèn)真修改例如：結(jié)論有膽囊炎，膽囊結(jié)石，而描述內(nèi)容為膽囊正常等等描述與結(jié)論有矛盾術(shù)語(yǔ)描述要準(zhǔn)確：結(jié)節(jié)、腫塊、片狀影等等密度與信號(hào)不要混為一談術(shù)語(yǔ)應(yīng)用要貼近臨床：避免使用長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，而要使用T1低信號(hào)，T2高信號(hào)等等術(shù)語(yǔ)描述要準(zhǔn)確：結(jié)節(jié)、腫塊、片狀影等等體現(xiàn)分析的過(guò)程描述的過(guò)程，就是診斷、分析的過(guò)程，要觀察的內(nèi)容都要寫在報(bào)告上，包括陰性結(jié)果，對(duì)于提高水平、與病理結(jié)果對(duì)照、臨床醫(yī)師的診斷思路都有很大影響。如腎臟腫塊，你寫了未見(jiàn)明顯脂肪組織，測(cè)量值最小是-10體現(xiàn)分析的過(guò)程醫(yī)學(xué)影像學(xué)結(jié)論包括以下5種情況（1）正?；蛭匆?jiàn)異常；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；（3）病

14、變肯定，性質(zhì)不肯定（4）可疑病變（5）需要補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描或輔加做其它序列檢查等等醫(yī)學(xué)影像學(xué)結(jié)論包括以下5種情況結(jié)論原則出現(xiàn)了比較特殊的征象時(shí)要果斷下結(jié)論在診斷不容易輕易下結(jié)論時(shí)，考慮診斷順序如下：常見(jiàn)疾病的典型表現(xiàn)常見(jiàn)疾病的不典型表現(xiàn)不常見(jiàn)疾病的典型表現(xiàn)不常見(jiàn)疾病的不典型表現(xiàn)結(jié)論原則盡可能給一個(gè)明確診斷，在定位、定性方面說(shuō)清楚定位一定要準(zhǔn)確，如膽石癥就不夠準(zhǔn)確定性：可疑病變:看見(jiàn)病變尚不能明確占位性病變腫瘤性病變良性腫瘤（惡性腫瘤）如右肺下葉占位，周圍型肺癌可能性大盡可能給一個(gè)明確診斷，在定位、定性方面說(shuō)清楚適當(dāng)給出一些鑒別診斷，也可以寫出一些排除性診斷如右肺中葉病灶，考慮炎性病變，

15、需密切隨訪，除外疤痕性肺癌右肺中葉病灶，考慮炎性病變，基本可排除腫瘤性病變，注意復(fù)查適當(dāng)給出一些鑒別診斷，也可以寫出一些排除性診斷兩種病同時(shí)存在時(shí)：重的先寫，輕的后寫肯定的先寫，不肯定的后寫兩種病同時(shí)存在時(shí)：多種疾病合并存在時(shí)，要考慮相互之間有沒(méi)有內(nèi)在聯(lián)系如;女，31歲，餐后腰背部疼痛1月；其父親、姐妹多人有胰腺多發(fā)囊腫。多種疾病合并存在時(shí)，要考慮相互之間有沒(méi)有內(nèi)在聯(lián)系如;女，31影像診斷報(bào)告寫作技巧課件影像診斷報(bào)告寫作技巧課件影像診斷報(bào)告寫作技巧課件綜合征( )綜合征( )隨訪建議A. 凡是以前經(jīng)過(guò)影像檢查的，一定要與上次檢查對(duì)照（圖像的對(duì)照，書寫方式的對(duì)照，不要因?qū)懛ú町?，?dǎo)致誤解）B. 凡是看到老號(hào)，即使申請(qǐng)單沒(méi)有提出對(duì)照，也要查一下有無(wú)上次檢查，以免誤診或者因書寫差異造成誤解。隨訪建議語(yǔ)法、用詞、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)反映報(bào)告醫(yī)師的基本素養(yǎng)和人文素質(zhì)語(yǔ)法、用詞、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)幾點(diǎn)注意一、不要過(guò)于謹(jǐn)小慎微。把正常結(jié)構(gòu)放在結(jié)論里讓人無(wú)所適從，例如正常大小的淋巴結(jié)。幾點(diǎn)注意一、不要過(guò)于謹(jǐn)小慎微。把正常結(jié)構(gòu)放在結(jié)論里讓人無(wú)所適二、不要盲目自信，相信自己的經(jīng)驗(yàn)（結(jié)合臨床和隨訪