術(shù)中放療在胰腺癌治療中的應(yīng)用教學(xué)課件

1、中國國家癌癥中心/術(shù)中放療在胰腺癌治療中的應(yīng)用中國國家癌癥中心術(shù)中放療在胰腺癌治療中的應(yīng)用在人的一生生中，大約近50%機(jī)會將面臨癌癥的發(fā)生44% of Men 39% of WomenWHO癌癥發(fā)病資料2在人的一生生中，大約近50%機(jī)會將面臨癌癥的發(fā)生WHO癌癥發(fā)中國胰腺癌發(fā)病現(xiàn)狀 美國胰腺癌年發(fā)病42,470例 中國是胰腺癌發(fā)病率增長最快的國家3中國胰腺癌發(fā)病現(xiàn)狀 美國4中國胰腺癌發(fā)病現(xiàn)狀世界范圍死亡率（%）中國與歐美比，發(fā)病率高，死亡率比重高于發(fā)病率的國家44中國胰腺癌發(fā)病現(xiàn)狀世界范圍死亡率（%）中國與歐美比，發(fā)病率5胰腺癌治療與預(yù)后現(xiàn)狀難早期發(fā)現(xiàn)和診斷,易浸潤轉(zhuǎn)移（早期診斷率5%） 雖然

2、手術(shù)切除仍是胰腺癌唯一“有效和可治愈”手段,手術(shù)切除率低（2030%）化療可改善生活質(zhì)量、有姑息性治療作用，提高長期存活率有限放療可改善癥狀、尤其緩解疼痛，少數(shù)可長期生存總體療效不理想總之，難治療,預(yù)后極差（5年生存率5% 災(zāi)難性的生物學(xué)行為,最病態(tài)的癌癥，尚無基因治療55胰腺癌治療與預(yù)后現(xiàn)狀難早期發(fā)現(xiàn)和診斷,易浸潤轉(zhuǎn)移（早期診 胰腺癌治療與預(yù)后現(xiàn)狀Ries et al (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2001.6 胰腺癌治療與預(yù)后現(xiàn)狀Ries et al (eds胰腺癌術(shù)中放療（IORT） IORT是一古老又新鮮的技術(shù)IORT：切除病灶后

3、或借助手術(shù)暴露不能切除的病灶，對術(shù)后瘤床、殘存病灶、淋巴引流區(qū)或原發(fā)瘤體，直視下大劑量的照射IORT的優(yōu)點(diǎn)：局部控制，適用范圍廣、不受腫瘤敏感性或周圍臟器放射限制因素影響姑息性治療作用（縮小瘤體、減輕疼痛、止血、緩解癥狀等）確切保護(hù)周圍組織，可一次性大劑量照射縮短整體治療時間：大劑量照射的生物效應(yīng)相當(dāng)于常規(guī)分次照射生物效應(yīng)的23倍不等7胰腺癌術(shù)中放療（IORT） IORT是一古老又新鮮的技術(shù)7Mobertron equipment system8Mobertron equipment system890% 等劑量曲線的深度(mm) 990% 等劑量曲線的深度(mm) 91010胰腺癌解剖及經(jīng)典

4、的術(shù)后IORT放射野 肝動脈 膽管 門靜脈 脾靜脈 腸系膜上動脈 腸系膜上靜脈 11胰腺癌解剖及經(jīng)典的術(shù)后IORT放射野 肝動脈 膽管 門靜脈 Mobertron equipment system12Mobertron equipment system1252例腹部腫瘤術(shù)中放療安全性觀察中位手術(shù)時間190 rain，術(shù)后中位住院時間12 d，術(shù)后死亡2例術(shù)后感染3例經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。中位拆線時間為術(shù)后13 d，53創(chuàng)口達(dá)1級甲愈合全組中位隨訪183 d，3級副反應(yīng)發(fā)生率為20，其中最常見為血液系統(tǒng)，其次為腹痛與術(shù)中放療相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生率為l級28，2級4結(jié)論：腹部腫瘤患者術(shù)中放療略延長了拆線時間，但

5、可承受；術(shù)中放療安全性好，值得進(jìn)一步推廣1352例腹部腫瘤術(shù)中放療安全性觀察13胰腺癌IORT放射野根據(jù)手術(shù)情況確定IORT的靶區(qū)經(jīng)典的根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃者放療野：瘤床和后腹膜組織，上從膽管切緣側(cè)、向右延伸至右腎、向左延伸至殘胰內(nèi)側(cè)，殘余胰腺組織應(yīng)排除在外根治術(shù)后IORT：瘤床區(qū)和容易復(fù)發(fā)區(qū)域及可能手術(shù)保守區(qū)域姑息性切除者放療野：殘余腫瘤或瘤床、包括瘤體外1cm的區(qū)域未能切除者放療野：瘤體外1-0.5cm范圍14胰腺癌IORT放射野根據(jù)手術(shù)情況確定IORT的靶區(qū)14對胰腺癌IORT劑量根據(jù)病灶大小、根治或姑息情況來決定照射劑量文獻(xiàn)報道30GY安全，但腹膜后或婦科腫瘤中，約18%有頑固性疼痛根治

6、術(shù)后，照射劑量在15GY，可配合術(shù)后體外照射來加強(qiáng)治療效果對瘤體或殘余腫瘤病灶，一般劑量20GY左右，必須30GY，是否更高更好？宜配合術(shù)后放療（15GY+術(shù)后放療）15對胰腺癌IORT劑量15胰腺癌IORT放射劑量對胰腺癌IORT劑量根據(jù)病灶大小、根治或姑息情況來決定照射劑量文獻(xiàn)報道30GY安全，但腹膜后或婦科腫瘤中，約15%有頑固性疼痛根治術(shù)后，照射劑量在15-20GY，也可配合術(shù)后外照射對瘤體或殘余腫瘤病灶，一般劑量20GY左右，必須30GY，是否更高更好？未切除者，宜配合術(shù)后放療，15GY+術(shù)后放療16胰腺癌IORT放射劑量對胰腺癌IORT劑量16 不同分割劑量乳腺組織的放射生物學(xué)差異

7、 不同分割劑量乳腺組織的放射生物學(xué)差異胰腺癌IORT放射劑量膽管：IORT劑量應(yīng)20GY，否則膽道和膽腸吻合口纖維化吻合口：任何劑量都影響吻合口愈合，避免照射吻合口動物實(shí)驗(yàn) 認(rèn)為小腸30GY是安全的 但臨床應(yīng)用宜小于20Gy，而15Gy是安全的脊髓：是IORT最嚴(yán)重并發(fā)癥，劑量15Gy為宜，外周神經(jīng)：引起周圍神經(jīng)損害的閾值是20GY，宜15Gy左右，如果明確腫瘤殘留，術(shù)中放療加外照射胰腺：IORT可致一過性淀粉酶升高，25 Gy不會引起明顯的胰腺損18胰腺癌IORT放射劑量膽管：IORT劑量應(yīng)20GY，否則胰腺癌IORT放射強(qiáng)度可提供4、6、9、12 MeV 四檔高能電子線主要參數(shù)：90%劑量

8、深度在1135mm之間 最大劑量率為10GY/min 最大照射野直徑10cm根據(jù)腫瘤厚度決定照射強(qiáng)度，強(qiáng)度： 3cm時為12Mev 單野、單次照射19胰腺癌IORT放射強(qiáng)度可提供4、6、9、12 MeV 四檔THANK YOUSUCCESS2022/10/420可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/22胰腺癌IORT的療效Saeki報道IV期胰腺癌IORT：可減輕疼痛、改善生存質(zhì)量、延長生存Paula報道胰腺癌擴(kuò)大切除+ IORT：并發(fā)癥沒有增加Shibamoto報道無法切除胰腺癌行高劑量IORT和EBRT：中位生存期明顯優(yōu)于未放療組，90的患者疼痛得到良好控制Hiraoka等

9、報道：擴(kuò)大根治切除+IORT可改善胰腺癌治療效果Kawamura報道無法切除胰腺癌單純IORT：疼痛緩解率74.7Yamaguehi報道不能切除胰腺癌IORT：生存率延長、疼痛明顯緩?fù)趵^英報道未能切除胰腺癌：IORT+EBRT可延長晚期胰腺癌的生存期、緩解疼痛、改善生存質(zhì)量21胰腺癌IORT的療效Saeki報道IV期胰腺癌IORT：可胰腺癌IORT的療效Mohiuddin報道IORT+術(shù)后同步放化：MST16個月，2年生存率20%Nishimura報道：IORT+EBRT 較 EBRT療效好Roldan報道IORT+EBRT較EBRT：13.4個月和12.6個月 Hiraoka等報道：擴(kuò)大根治

10、切除+IORT可改善胰腺癌治療效果日本 T.Manabe：根治術(shù)+IORT，5年生存率為16%法國 Gilly： 根治術(shù)+IORT，5年生存率為30%德國J.Grab： 根治術(shù)+IORT，1.5年生存率為43%美國 MDACC： 術(shù)前5-FU + PD +IORT，局部復(fù)發(fā)率1122胰腺癌IORT的療效Mohiuddin報道IORT+術(shù)后同胰腺癌IORT的療效Furuse報道不能切除胰腺癌IORT+EBRT+化療，不能提高生存率Ihse等比較IORT+姑息性手與單行姑息手術(shù)療效：IORT組生存期改善無明顯優(yōu)勢 Nishimura等對胰腺癌行IORT+術(shù)后放療：IORT不能延長生存期 Ceha報

11、道：MST 10個月，生存率沒有改善麻省總院、Mayo：局部控制率增加、生存率沒有改善、肝轉(zhuǎn)移和腹腔轉(zhuǎn)移率高23胰腺癌IORT的療效Furuse報道不能切除胰腺癌IORT臨床資料-腫瘤醫(yī)院資料 IORT(33) Control（34）年齡 63.34.33歲 61.33.93歲男/女 15/18 16/16CA19-9 22 23胰頭 21 22胰體尾 12 12T3/T4 14/22 10/24膽腸+胃腸 19 20膽腸吻合 11 12剖腹探查 3 2 (p0.05) 王成鋒等 術(shù)中放療在局部晚期胰腺癌治療中應(yīng)用 中華醫(yī)學(xué)雜志 2011,91(4):24324臨床資料-腫瘤醫(yī)院資料 療效-腫

12、瘤醫(yī)院資料 CA19-9變化 IORT組（33例） 對照組（34例）術(shù)前升高 22例 23例術(shù)前 431.122.9 u/ml 484.747.7 u/ml術(shù)后2周 388.931.2 u/ml 50829.8 u/ml術(shù)后1個月 356.741.3 u/ml 56632.1 u/ml（P=0.045）25療效-腫瘤醫(yī)院資料 CA19-9變化 IORT組（33臨床資料-腫瘤醫(yī)院資料根據(jù)腫瘤大小決定照射劑量，劑量：11Gy(1015Gy )根據(jù)腫瘤厚度決定照射強(qiáng)度，強(qiáng)度：3cm時為12Mev （平均10.03Mev ）照射野包括腫瘤外1cm正常組織，選擇合適限光筒限光桶直徑（放射野大?。?10

13、 cm單野、單次照射26臨床資料-腫瘤醫(yī)院資料根據(jù)腫瘤大小決定照射劑量，劑量：11療效-腫瘤醫(yī)院資料明顯緩解:疼痛級別下降三級以上 IORT組8例 VS 對照組1例（P=0.023）腫瘤 PR+SD 74.1% Vs 47%平均生存時間：8.1670.683 vs 5.8320.679m中位生存時間：9.42.508 vs 4.81.191mIORT組較對照組有明顯的生存優(yōu)勢（P=0.029）27療效-腫瘤醫(yī)院資料明顯緩解:疼痛級別下降三級以上27療效-腫瘤醫(yī)院資料28療效-腫瘤醫(yī)院資料28圖1：2009-5-20 最大徑3.4cm圖2：2009-6-23 最大徑3.3cm圖3：2009-8-

14、4 最大徑1.8cm 腫瘤逐漸縮小 29圖1：2009-5-20 最大徑3.4cm29并發(fā)癥-腫瘤醫(yī)院資料Furuse 報道：34級并發(fā)癥率50%，但多與IORT無相關(guān)性Mohiuddin報道：急性34級并發(fā)癥14%本組術(shù)后切口感染率5.3% Douglas報道 51例胰腺癌IORT，切口嚴(yán)重感染率9.8%張延霞等分析9500例手術(shù)，切口感染率3.55% ，頭頸部手術(shù)達(dá)9.37%（多為良性病變）30并發(fā)癥-腫瘤醫(yī)院資料Furuse 報道：34級并發(fā)癥率5并發(fā)癥-腫瘤醫(yī)院資料術(shù)后胃腸道出血最常見、 IORT有遲發(fā)出血的可能本組術(shù)后1例死亡、為消化道出血 Willett等 150例胰腺癌IORT，

15、16例出現(xiàn)上消化道出血劑量30Gy，術(shù)后延長胃黏膜保護(hù)劑和抗酸藥的使用 Shimizu等報道胰腺癌或膽管癌 45例，IORT 30-35Gy 3例合并消化道出血31并發(fā)癥-腫瘤醫(yī)院資料術(shù)后胃腸道出血最常見、 IORT有遲發(fā)并發(fā)癥-腫瘤醫(yī)院資料血液毒性：IORT和對照組：無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.754）食欲下降：IORT和對照組：無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.608）繼發(fā)性惡性腫瘤放射線本身有著較強(qiáng)的致癌性，存在繼發(fā)腫瘤的可能胰腺癌生存期短，發(fā)生的可能性較小32并發(fā)癥-腫瘤醫(yī)院資料血液毒性：IORT和對照組：無統(tǒng)計學(xué)差大劑量術(shù)中放療結(jié)果16例其中男性7例，女性9例，中位年齡67.5歲，腫瘤中位最大直徑為6

16、cm處方劑量為90%等劑量線 16-20Gy中位術(shù)中放療劑量18Gy33大劑量術(shù)中放療結(jié)果16例33大劑量術(shù)中放療結(jié)果手術(shù)中位時間180分鐘，術(shù)后住院時間中位10.5天創(chuàng)口愈合均為I/甲或II/甲1年局部控制率80%，1年生存率12.5%,中位生存期9.5個月術(shù)后II度貧血3例，未觀察到3度以上的毒副作用。結(jié)論：對術(shù)中不可切除的T4病變進(jìn)行單次16-20Gy以上的術(shù)中放療是有效的，耐受性好，能達(dá)到術(shù)后同步放化療相似的生存率及局部控制率。但整體遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，建議對能耐受者應(yīng)給予化療 34大劑量術(shù)中放療結(jié)果手術(shù)中位時間180分鐘，術(shù)后住院時間中位1術(shù)中放療在胰腺癌治療中的地位 胰腺癌的診斷和治療應(yīng)

17、進(jìn)行多學(xué)科的聯(lián)合術(shù)中放療在胰腺癌治療中的地位胰腺癌的診斷和治療應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科的胰腺癌IORT注意事項(xiàng)組織學(xué)診斷根治術(shù)中照射時間在腫瘤切除后、吻合前，避免影響吻合口的愈合電子線能量的選擇應(yīng)根據(jù)照放療野組織厚度決定，避免不必要的損傷IORT僅是一種治療手段，依賴或借增加劑量來提高療效是危險的 術(shù)中放療的劑量分不同治療目地給予 36胰腺癌IORT注意事項(xiàng)組織學(xué)診斷36結(jié) 論止痛效果好，明顯改善生活質(zhì)量部分抑制腫瘤生長，延長生存期毒副作用小簡捷易行 IORT是胰腺癌安全、有效的治療方法需要前瞻性、多中心、大樣本的臨床驗(yàn)證 37結(jié) 論止痛效果好，明顯改善生活質(zhì)量37THANKs for YOUR ATTENTION383839寫在最后成功的