新生兒黃疸學(xué)習(xí)課件

1、新生兒黃疸 Neonatal Jaundice新生兒黃疸 Neonatal Jaundice 黃疸占住院新生兒的20%-40%；膽紅素腦病的發(fā)生率1%-5%。 黃疸占住院新生兒的20%-40%；膽紅素腦教學(xué)大綱膽紅素代謝特點(diǎn)2分類3診斷4治療5定義1教學(xué)大綱膽紅素代謝特點(diǎn)2分類3診斷4治療5定義1定義 新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是血中膽紅素水平升高引起鞏膜、粘膜、皮膚或其他器官黃染。血中膽紅素57mg/dl即可引起肉眼可見的黃疸。 定義特點(diǎn)： 普遍性復(fù)雜性危害性 特點(diǎn)： 教學(xué)大綱膽紅素代謝特點(diǎn)2分類3診斷4治療5定義1教學(xué)大綱膽紅素代謝特點(diǎn)2分類3診斷4治療5定義1白蛋白新生兒膽紅素代

2、謝特點(diǎn)血紅蛋白珠蛋白血紅素未結(jié)合膽紅素 肝臟Y、Z 蛋白肝臟攝取+轉(zhuǎn)移酶 葡萄糖醛酸 結(jié)合膽紅素經(jīng)肝、膽管分泌和排泄腸道尿膽素原糞膽素原排出體外腸肝循環(huán)-葡萄糖醛酸苷酶膽綠素白蛋白新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)血紅蛋白珠蛋白血紅素未結(jié)合膽紅素 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)1、膽紅素產(chǎn)生相對(duì)過多 紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)較多且破壞亦多 紅細(xì)胞壽命較成人短20-40天 膽紅素旁路來源較多2、膽紅素與血漿白蛋白的結(jié)合力差白蛋白含量低（尤其是早產(chǎn)兒），聯(lián)結(jié)膽紅素量就小新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)3、肝細(xì)胞攝取、催化、排泄膽紅素能力差 攝取-肝細(xì)胞內(nèi)Y、Z受體蛋白含量低 催化-肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足 排泄-肝內(nèi)毛細(xì)膽管

3、細(xì)易排泄不暢4、膽紅素的腸-肝循環(huán)特點(diǎn)腸道中-葡萄糖醛酸苷酶活性較高 新生兒腸道正常菌群未建立新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)(總結(jié))膽紅素生成白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素肝細(xì)胞處理膽紅素腸肝循環(huán)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)(總結(jié))膽紅素生成白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素1饑餓：葡萄糖不足葡萄糖醛酸膽紅素結(jié)合2缺氧：膽紅素結(jié)合是需氧過程（每一步）3便秘：胎便較其它大便膽紅素高5-10倍，故腸肝 循環(huán)4失水：血液濃縮，膽紅素濃度5酸中毒：膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)能力與pH成正比 pH7.4：兩者結(jié)合比2:1(mol); pH7.0：膽紅素與白蛋白完全分離6體內(nèi)出血：紅細(xì)胞破壞加重新生兒黃疸的因素 1饑餓：葡萄糖不足葡萄糖醛

4、酸膽紅素結(jié)合加重新生兒黃疸教學(xué)大綱膽紅素代謝特點(diǎn)2分類3診斷4治療5定義1教學(xué)大綱膽紅素代謝特點(diǎn)2分類3診斷4治療5定義1新生兒黃疸分類（快）新生兒黃疸分類（快）新生兒小時(shí)膽紅素列線圖新生兒小時(shí)膽紅素列線圖病理性黃疸病因分類膽紅素生成過多肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙 病理性黃疸病因分類膽紅素生成過多同族免疫性溶血血型不合如ABO或Rh血型不合等血管外溶血較大的頭顱血腫、皮下血腫、顱內(nèi)出血、肺出血和其他部位出血 紅細(xì)胞增多癥 靜脈血紅細(xì)胞61012/L，血紅蛋白220g/L，紅細(xì)胞壓積65%母-胎或胎-胎間輸血、臍帶結(jié)扎延遲、先天性青紫型心臟病等 膽紅素生成過多同族免疫性溶血膽紅

5、素生成過多感染 以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起的敗血癥多見腸肝循環(huán)增加 先天性腸道閉鎖、先天性幽門肥厚、巨結(jié)腸、饑餓和喂養(yǎng)延遲等胎糞排泄延遲膽紅素吸收膽紅素生成過多膽紅素生成過多紅細(xì)胞酶缺陷 G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷血紅蛋白病 地中海貧血，血紅蛋白F-Poole和血紅蛋白Hasharon等;血紅蛋白肽鏈數(shù)量和質(zhì)量缺陷而引起溶血紅細(xì)胞形態(tài)異常遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥、嬰兒固縮紅細(xì)胞增多癥、維生素E缺乏和低鋅血癥等紅細(xì)胞膜異常紅細(xì)胞破壞膽紅素生成過多紅細(xì)胞酶缺陷肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下 感染 抑制肝酶活力，致使肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素能力

6、下降。窒息、缺氧、酸中毒窒息和心力衰竭等UDPGT（葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶）活性受抑制 藥物 磺胺、水楊酸鹽、VitK3 、消炎痛、西地蘭等某些藥物，與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結(jié)合位點(diǎn);其他 先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和先天愚型等常伴有血膽紅素升高或黃疸消退延遲;肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下 感染肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下 Lucey-Driscoll綜合征(家族性暫時(shí)性新生兒黃疸)妊娠后期孕婦血清中存在一種孕激素，抑制UDPGT活性有家族史，新生兒早期黃疸重，23周自然消退;Crigler-Najjar綜合征(先天性UDPGT缺乏) 型:常染色體隱性遺傳，酶完全缺乏，酶誘導(dǎo)劑治療

7、無效，很難存活 型:常染色體顯性遺傳，酶活性低下，酶誘導(dǎo)劑治療有效Gilbert綜合征(先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥) 常染色體顯性遺傳，肝細(xì)胞攝取膽紅素功能障礙，黃疸較輕，伴 UDPGT活性降低時(shí)黃疸較重，酶誘導(dǎo)劑治療有效,預(yù)后良好肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下 Lucey-Driscol膽汁排泄障礙 新生兒肝炎多由病毒引起的宮內(nèi)感染;乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒及EB病毒等常見;先天性代謝缺陷病1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、果糖不耐受癥、酪氨酸血癥、糖原累積病型及脂質(zhì)累積病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等有肝細(xì)胞損害;Dubin-Johnson綜合征 先

8、天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥肝細(xì)胞分泌和排泄結(jié)合膽紅素障礙所致; 膽汁排泄障礙 新生兒肝炎膽汁排泄障礙 膽管阻塞先天性膽道閉鎖和先天性膽總管囊腫肝內(nèi)或肝外膽管阻塞結(jié)合膽紅素排泄障礙,是新生兒期阻塞性黃疸的常見原因;膽汁粘稠綜合征膽汁淤積在小膽管中結(jié)合膽紅素排泄障礙，見于嚴(yán)重的新生兒溶血病;肝和膽道的腫瘤壓迫膽管造成阻塞;肝細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽管受阻，可致高結(jié)合膽紅素血癥，如同時(shí)有肝細(xì)胞功能受損，也可伴有未結(jié)合膽紅素增高 膽汁排泄障礙 膽管阻塞母乳性黃疸 是指新生兒在母乳喂養(yǎng)不久后出現(xiàn)黃疸，并排除了其他引起黃疸的原因。與新生兒腸道內(nèi)-葡萄糖醛酸苷酶( -GD )含量多和攝入不足使腸-肝循環(huán)

9、增加有關(guān)。本病可分為早發(fā)型和遲發(fā)型，早發(fā)型一般在生后34天出現(xiàn)黃疸，黃疸高峰時(shí)間在57天，遲發(fā)型在生后1周左右出現(xiàn)黃疸，24周達(dá)到高峰。母乳性黃疸 母乳性黃疸 目前尚無特異的檢查以確診母乳性黃疸，主要是依靠臨床排除法。必要時(shí)可作診斷性試驗(yàn)，暫停哺母乳48小時(shí)，停母乳后13天若膽紅素下降50，可基本確立診斷。不應(yīng)中斷母乳喂養(yǎng)。母乳性黃疸 感染性非感染性新生兒肝炎新生兒敗血癥TORCH母乳性黃疸新生兒溶血癥膽道閉鎖遺傳性疾病藥物 病理性黃疸原因臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致感染性非感染性新生兒肝炎母乳性黃疸 病理性黃疸原因臨床疾教學(xué)大綱膽紅素代謝特點(diǎn)2分類3診斷4治療5定義1教學(xué)大綱膽

10、紅素代謝特點(diǎn)2分類3診斷4治療5定義1黃疸出現(xiàn)時(shí)間及進(jìn)展伴隨癥狀：感染、大小便、神經(jīng)系統(tǒng)詢問病史黃疸出現(xiàn)時(shí)間及進(jìn)展詢問病史詢問病史母親孕期病史生產(chǎn)史及一般情況家族史胎次、血型，有無孕期感染、早破水，乙肝，甲亢病史，貓狗喂養(yǎng)史有無早產(chǎn)、窒息、缺氧、臍帶結(jié)扎延遲、胎糞排除延遲，喂養(yǎng)、使用藥物、洗口腔、挑馬牙情況等G6PD缺陷病，地中海貧血等詢問病史胎次、血型，有無孕期感染、早破水，乙肝，甲亢病史，貓?bào)w格檢查觀察黃疸的分布情況，估計(jì)黃疸的程度體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計(jì)黃疸的程度黃染的色澤顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色未結(jié)合膽紅素為主的黃疸;夾有暗綠色 有結(jié)合膽紅素的升高。確定有無貧血、出血點(diǎn)、肝

11、脾大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 黃染的色澤輔助檢查 一般實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞、CRP 、紅細(xì)胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞 血型：ABO和Rh系統(tǒng) 肝功能檢查：總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白 血培養(yǎng)、TORCH、G-6-PD、甲功 尿常規(guī)、大便常規(guī)血清特異性血型抗體檢查 診斷新生兒溶血病的的主要依據(jù)腹部彩超輔助檢查 一般實(shí)驗(yàn)室檢查診斷步驟正?；蚪档?總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血

12、、臍帶延遲結(jié)扎 細(xì)菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血癥 、 酪氨酸血癥、囊性纖維化 、膽總管囊腫、膽道閉鎖 、1-抗胰蛋白酶缺乏 足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日上升5mg/dl改良Coombs試驗(yàn) 黃疸升高 RBC壓積 正常 升高 直接膽紅素 陰性 陽性 RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC 正常 異常 足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日升高5mg/dlRh 、ABO及其他血型不合 病理性黃疸生理性黃疸診斷步驟正?；蚪档?總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血教學(xué)大綱膽紅素代謝特點(diǎn)2分類3診斷4治療5定義1教學(xué)大綱膽紅素代謝特點(diǎn)2分類3診斷4治療5定義1一個(gè)目的：

13、預(yù)防膽紅素腦病兩個(gè)關(guān)鍵：降低膽紅素水平 阻止膽紅素入腦 治療一個(gè)目的：預(yù)防膽紅素腦病治療治療方式：光照療法 換血療法 藥物治療其他治療（病因治療）：抗感染防止低血糖、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等治療治療方式：光照療法治療光照療法原 理： 光照 間膽 膽紅素和光紅素異構(gòu)體 從膽汁及尿液中排出體外 異構(gòu)化光照療法原 理： 異構(gòu)化光療適應(yīng)癥1、產(chǎn)前確診溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸（此時(shí)膽紅素多85mol/L)給予光療2、換血前后均需光療3、根據(jù)總膽紅素水平： 早產(chǎn)兒血清總膽紅素205umolL 足月兒血清總膽紅素256umolL4、直膽水平 34umolL 應(yīng)根據(jù)不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值

14、而定光療適應(yīng)癥胎齡35周新生兒不同胎齡和生后小時(shí)齡的光療標(biāo)準(zhǔn)胎齡35周新生兒不同胎齡和生后小時(shí)齡的光療標(biāo)準(zhǔn)光源：蘭光（波長425-475nm）或日光方法：單面光療或雙面光療，藍(lán)光毯光療時(shí)間：一般24-72小時(shí)，以不超過3天為宜光療副作用：皮疹，腹瀉，發(fā)熱，青銅癥光療效果：24小時(shí)可降低膽紅素3-5mg/dl光照療法光照療法光照療法40cm20cm光照療法40cm20cm光照療法光照療法光照療法光照療法換血療法原理： 用雙倍于新生兒個(gè)體的血量 (1) 換出約60%的膽紅素及抗體 (2) 換出約85%的致敏紅細(xì)胞，抑制溶血 (3) 糾正貧血換血療法原理：換血適應(yīng)癥1、產(chǎn)前確診溶血病，臍血膽紅素 6

15、8mol/L(4mg/dl)，Hb120g/L，伴水腫，肝脾腫大，心衰者2、生后12h內(nèi)膽紅素上升每小時(shí)12mol/L (0.75mg/dl)3、總膽紅素達(dá)到342mol/L(20mg/dl)者4、有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者5、早產(chǎn)或低體重兒，或上一胎有嚴(yán)重溶血者，伴有高危因素者，可適當(dāng)放寬指針 換血適應(yīng)癥胎齡35周新生兒換血參考標(biāo)準(zhǔn)胎齡35周新生兒換血參考標(biāo)準(zhǔn)血源的選擇 ABO溶血病：O型紅細(xì)胞+AB型血漿Rh溶血?。篟h血型同母親, ABO血型同患兒的血型換血途徑經(jīng)臍靜脈插管經(jīng)外周動(dòng)靜脈同步換血換血療法血源的選擇 換血療法換血量 約150-180ml/kg,總量約400-600ml。換血速度3

16、-5分鐘同步輸入并換出約20ml全血換血療法換血量 換血療法輸出端輸入端輸出端輸入端白蛋白碳酸氫鈉肝酶誘導(dǎo)劑靜脈用免疫球蛋白藥物治療藥物治療白蛋白 增加與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生;白蛋白1g/kg或血漿每次1020ml/kg。碳酸氫鈉利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié);5%碳酸氫鈉3-5ml/kg。藥物治療白蛋白藥物治療肝酶誘導(dǎo)劑增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的生成和肝臟攝取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日尼可剎米每日100mg/kg，分23次口服，共45日。靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞;1g/kg，或者400 mg/Kg qd 3。藥物治療肝酶誘導(dǎo)劑藥物治療病例資料 患兒男，3天，順產(chǎn)無窒息，體重3200g，生后配方奶喂養(yǎng)。生后第2天出現(xiàn)黃疸，從顏面很快蔓延至軀干、四肢?；純荷窦{可，無發(fā)熱、皮疹、氣促、發(fā)紺、尖叫、抽搐等，大小便正常。查體：除黃疸外無其他陽性體征。測皮膚膽紅素16mg/dl。 病例資料 思考診斷及鑒別診斷需作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？怎樣治療 并發(fā)癥思考診斷及鑒別診斷病史及輔