新評審標準評審方法及要點醫(yī)院感染管理全面課件

1、新：追蹤檢查法從不同方面評審醫(yī)院管理工作舊：主要看文字資料新、舊不同新：舊：新、舊不同等級醫(yī)院評審思路（一）整體性（二）系統(tǒng)性（三）隨機性（四）全面性（五）體現(xiàn)PDCA質量持續(xù)改進（六）關注關鍵質量指標（七）運用質量管理工具等級醫(yī)院評審思路（一）整體性（二）系統(tǒng)性（三）隨機性（四）全整體性系統(tǒng)性 重點檢查系統(tǒng)中、管理中存在的問題追蹤檢查方法,變“點”為“面”全面了解醫(yī)院運行情況整體性 隨機性全面性每個條款一追到底，難以弄虛作假保證每一個病房都達標檢查科室隨機選取隨機性每個條款一追到底，難以弄虛作假保證每一個病房都達標檢查 1. 重點是分析、整改、體現(xiàn)效果和落實 2. 60% 項目應有數(shù)據(jù)說明有

2、改進持續(xù)改進有成效（達到A）PDCA 在檢查中充分體現(xiàn) 1. 重點是分析、整改、體現(xiàn)效果和落實持續(xù)改進有成效持續(xù)改進有成效持續(xù)改進有成效運用質量管理工具全面質量管理(TQM)及七種工具全面質量管理通過PDCA完成全面質量管理活動收集和分析質量數(shù)據(jù)分析和確定質量問題控制和改進質量提升改進能力和水平七種工具運用于整理和分析數(shù)據(jù)檢查表集數(shù)據(jù)帕累托圖抓重點魚骨圖追原因直方圖顯分布圖表找異常散點圖看相關層別圖作分析研究運用質量管理工具全面質量管理(TQM)及七種工具PDCA執(zhí)行與七種工具階段步驟主要方法P1、分析現(xiàn)狀，找問題 排列圖、直方圖、控制圖 2、分析各種影響因素或原因 因果圖 3、找出主要影響因

3、素 排列圖、相關圖 4、針對主要原因，制定措施計劃 回答“5WH” 為什么制定該措施（Why） 達到什么目的（what） 在何處執(zhí)行（Where） 有誰負責完成（Who） 如何完成（Wow）D5、執(zhí)行、實施計劃C6、檢查計劃執(zhí)行結果 排列圖、直方圖、控制圖A7、總結成功經(jīng)驗，制定相應標準 制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程 及其它有關規(guī)章制度把未解決或新出現(xiàn)問題轉入下一個PDCA循環(huán)PDCA執(zhí)行與七種工具階段步驟主要方法尋找問題PDCA實施基礎及評審要素人：操作者、服務者、家屬：醫(yī)務各級人員（上崗證）、授權、崗位職責、培訓、考核機：設施、設備、消防：運行狀況、維護保養(yǎng)、設備安全對結果影響因素的考察、

4、（校準、質控、比對）、專人負責、管理登記、記錄、存放位置等料：藥品、血液、耗材、物資：采購、產(chǎn)品證書和廠家資質、效期管理、儲存管理、質量管理、材料流向追溯、使用、財務管理、記錄、應急物資管理法：法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作常規(guī)流程、診療指南：各種技術準入、制度及同一性、能力、制度執(zhí)行、措施保障記錄、監(jiān)管、改進、病人知情權環(huán)：環(huán)境、環(huán)節(jié)：藥品儲存環(huán)境（藥庫、藥房、病房）溫濕度和安全監(jiān)控、防火防盜、病房環(huán)境、院感、生活區(qū)與工作區(qū)、禁煙尋找問題PDCA實施基礎及評審要素人：操作者、服務者、家屬評價方法評價方法評審方法調查訪談追蹤檢查法查詢資料實地訪視運用PDCA方法體現(xiàn)質量持續(xù)改進評審方法調查訪談追蹤檢

5、查法查詢實地運用PDCA方法現(xiàn)場檢查基本方法及流程以查找問題為基本方式。檢查全面很廣，要求覆蓋90%以上的科室。看、問、聽、查、追，見什么問什么，聽到什么問什么、問什么查什么，查什么追什么點 線 面設計追蹤路線如后勤設備設施門診、急診、及臨床科室個案追蹤質量建設與持續(xù)質量改進系統(tǒng)追蹤文檔審查注重原件和體系問題安全目標大范圍提問和現(xiàn)場檢查記錄所有問題，對照標準，共同進行結果判定現(xiàn)場檢查基本方法及流程以查找問題為基本方式。檢查全面很廣，要追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法評審專家以患者和評審者雙重身份，評價醫(yī)院系統(tǒng)性的服務品質通過患者個案追蹤和醫(yī)院系統(tǒng)追蹤考察醫(yī)院各個部門的服務是否規(guī)范、各個

6、環(huán)節(jié)銜接是否緊密各個部門的協(xié)調配合是否到位、服務流程是否順暢高效，是對醫(yī)院整體服務能力的綜合考驗個案追蹤：從病人到醫(yī)院：急診-住院-手術-術后恢復-出院等各個環(huán)節(jié)服務與流程是否合理、有效。系統(tǒng)追蹤：側重規(guī)章制度、醫(yī)院感染控制措施、臨床路徑等文件的執(zhí)行力，從而評價醫(yī)院的各管理系統(tǒng)是否健全、配套。追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法追蹤檢查法評審專家以患者和評審新評審標準評審方法及要點醫(yī)院感染管理全面課件新評審標準評審方法及要點醫(yī)院感染管理全面課件個案追綜-通常選擇接受多部門或復雜的醫(yī)療服務的患者感染控制InfectionControl 藥物管理Medication Management 數(shù)據(jù)應用Dat

7、e Use 環(huán)境安全Environment of Care 其他Other 評價者Surveyor病人Care Recipient個案追蹤的標準評估機會個案追綜-通常選擇接受多部門或復雜的醫(yī)療服務的患者感染控制藥對某些特定的管理標準進行專項追蹤檢查，如質量指標應用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領域中醫(yī)院管理的整個過程對某些特定的管理標準進行專項追蹤檢查，如質量指標應用、藥物管有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。PDCA執(zhí)行與七種工具第四章第二十節(jié) （共8條18款）呼吸機相關肺炎發(fā)病率()及其它有關規(guī)章制度醫(yī)院感染管理管理與持續(xù)改進醫(yī)院感染管理組織及制度呼吸機相關肺炎發(fā)病率()不同感染部

8、位風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病率(%)E不適用：根據(jù)醫(yī)院功能任務，上級行政部門未批準或不同意設置的項目C6、檢查計劃執(zhí)行結果 排列圖、直方圖、控制圖60% 項目應有數(shù)據(jù)說明有改進通過PDCA完成全面質量管理活動以查找問題為基本方式。呼吸機相關肺炎發(fā)病率()其它章節(jié)第三五章個案追綜-通常選擇接受多部門或復雜的醫(yī)療服務的患者多種方式追蹤檢查1現(xiàn)場查看 如設備運行狀態(tài)、維護和校準記錄，科室布局，消毒條件，標志與警示，搶救車藥品耗材和備用藥品管理醫(yī)生護士診療操作等員工訪談 資質與授權，培訓情況，制度、規(guī)定，指南等的知曉程度（藥品不良反應處理、抗菌藥應用、超說明書用藥等有關規(guī)定，危急值有關規(guī)定），應急演練與

9、能力，急診科醫(yī)師的氣管插管的掌握程度，科室質量指標。多種方式追蹤檢查2患者訪談 知情同意，接受健康教育、診治風險防護，服藥、營養(yǎng)、出院指導查閱資料 制度、崗位職責、流程和sop（院科兩級制度是否一致），終末病歷和運行病歷，會議記錄，操作記錄，交接本，授權文件，申請單與報告單，不良事件等的分析報告與整改記錄技能考核急診科醫(yī)生應熟練掌握心肺復蘇、護士給藥操作有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。多種方式追蹤檢查1追蹤檢查法DBCA做您所說的記錄您所做的記錄應科學、規(guī)范記錄應符合邏輯，經(jīng)得起推敲循證醫(yī)學追蹤檢查法DBCA做您所說的記錄您所做的記錄應科學、規(guī)范記錄護理院感組護理院感組新評審標準評審方

10、法及要點醫(yī)院感染管理全面課件手術室、消毒供應中心、燒傷科、ICU、血透室、內鏡室、血液科等手術室、消毒供應中心、燒傷科、ICU、血透室、內鏡室、血液科新評審標準評審方法及要點醫(yī)院感染管理全面課件E不適用：根據(jù)醫(yī)院功能任務，上級行政部門未批準或不同意設置的項目 評審表示方式評審采用A、B、C、D、E 5檔表示方式E不適用：根據(jù)醫(yī)院功能任務，上級行政部門未批準或不同意設置新評審標準評審方法及要點醫(yī)院感染管理全面課件細則標準類別一、基本標準項目適用于所有三級綜合醫(yī)院醫(yī)院二、核心標準項目 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影

11、響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心（重點）標準”。三、可選標準項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃行與醫(yī)院功能任的限制，或者是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。細則標準類別一、基本標準項目新評審標準評審方法及要點醫(yī)院感染管理全面課件新評審標準評審方法及要點醫(yī)院感染管理全面課件醫(yī)院感染管理管理與持續(xù)改進第四章第二十節(jié) （共8條18款）編號內 容款核心條款4.20.1醫(yī)院感染管理組織及制度14.20.2培訓教育14.20.3醫(yī)院感染監(jiān)測314.20.4執(zhí)行手衛(wèi)生14.20.5多重耐藥菌管理434.20.6應用院感信息指導合理使用抗菌藥物34.20.7消毒、隔離、

12、重點部門管理34.20.8監(jiān)測指標體系2184醫(yī)院感染管理管理與持續(xù)改進第四章第二十節(jié) （共8條18款）編其它章節(jié)第三五章編號內 容款核心條款3.4.1手衛(wèi)生設施配備、依從督導13.4.2手衛(wèi)生執(zhí)行14.1.2.1院感委員會管理14.5.8.3新生兒醫(yī)院感染管理14.9.4重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染管理24.10.1感染性疾病管理44.16.7.2標本采集14.17.3病理科醫(yī)院感染管理14.19.2.2輸血科醫(yī)院感染管理14.21.3.4介入科醫(yī)院感染管理14.22血透室醫(yī)院感染管理85.5特殊護理單元管理628其它章節(jié)第三五章編號內 容款核心條款3.4.1第七章 第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標呼

13、吸機相關肺炎發(fā)病率()留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率()血管導管相關血流感染率()不同感染部位風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病率(%)第七章 第六節(jié) 呼吸機相關肺炎發(fā)病率()醫(yī)院感染管理的四個核心條款（）有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。 （）有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（）有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（）有預防多重耐藥感染措施培訓。()醫(yī)院感染管理的四個核心條款（）有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險新評審標準評審方法及要點醫(yī)院感染管理全面課件新評審標準評審

14、方法及要點醫(yī)院感染管理全面課件新評審標準評審方法及要點醫(yī)院感染管理全面課件呼吸機相關肺炎發(fā)病率()檢查全面很廣，要求覆蓋90%以上的科室。呼吸機相關肺炎發(fā)病率()如何完成（Wow）以查找問題為基本方式。E不適用：根據(jù)醫(yī)院功能任務，上級行政部門未批準或不同意設置的項目呼吸機相關肺炎發(fā)病率()新評審標準評審方法及要點醫(yī)院感染管理全面課件新評審標準評審方法及要點醫(yī)院感染管理全面課件新評審標準評審方法及要點醫(yī)院感染管理全面課件現(xiàn)場觀察和訪談如制度有:對MDROs感染患者”隔離醫(yī)屬”臨床科室:是否有此類醫(yī)囑、醫(yī)務人員知曉內涵、如何落實及現(xiàn)場落實情況,并與平時數(shù)據(jù)吻合.又如監(jiān)測報告某病區(qū)MDROs感染在某

15、時段增高；相應臨床部門：是否報告、有調查、有控制、有總結分析、有追蹤（控制效果）等?，F(xiàn)場觀察和訪談如制度有:對MDROs感染患者”隔離醫(yī)屬”臨床現(xiàn)場觀察和訪談現(xiàn)場查看：設施、設備及使用情況，應符合邏輯，如手衛(wèi)生依從性：洗手液、速干手消毒劑的使用量；單人間隔離：床單位使用率等?，F(xiàn)場察看和訪談的內容與側重點：不同部門應不同。能使用質量管理工具改進醫(yī)院感染的預防與控制工作。自查、主管部門檢查落實應協(xié)調一致?，F(xiàn)場觀察和訪談現(xiàn)場查看：設施、設備及使用情況，應符合邏輯，如新評審標準評審方法及要點醫(yī)院感染管理全面課件隨機性全面性每個條款一追到底，難以弄虛作假保證每一個病房都達標檢查科室隨機選取隨機性每個條款

16、一追到底，難以弄虛作假保證每一個病房都達標檢查現(xiàn)場檢查基本方法及流程以查找問題為基本方式。檢查全面很廣，要求覆蓋90%以上的科室?？础?、聽、查、追，見什么問什么，聽到什么問什么、問什么查什么，查什么追什么點 線 面設計追蹤路線如后勤設備設施門診、急診、及臨床科室個案追蹤質量建設與持續(xù)質量改進系統(tǒng)追蹤文檔審查注重原件和體系問題安全目標大范圍提問和現(xiàn)場檢查記錄所有問題，對照標準，共同進行結果判定現(xiàn)場檢查基本方法及流程以查找問題為基本方式。檢查全面很廣，要醫(yī)院感染管理管理與持續(xù)改進第四章第二十節(jié) （共8條18款）編號內 容款核心條款4.20.1醫(yī)院感染管理組織及制度14.20.2培訓教育14.20

17、.3醫(yī)院感染監(jiān)測314.20.4執(zhí)行手衛(wèi)生14.20.5多重耐藥菌管理434.20.6應用院感信息指導合理使用抗菌藥物34.20.7消毒、隔離、重點部門管理34.20.8監(jiān)測指標體系2184醫(yī)院感染管理管理與持續(xù)改進第四章第二十節(jié) （共8條18款）編第七章 第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標呼吸機相關肺炎發(fā)病率()留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率()血管導管相關血流感染率()不同感染部位風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病率(%)第七章 第六節(jié) 呼吸機相關肺炎發(fā)病率()醫(yī)院感染管理的四個核心條款（）有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。 （）有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（）有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（）