控制性低血壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用-課件

1、控制性低血壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用控制性低血壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用控制性降壓的概念 在某些估計(jì)出血量較多的手術(shù),麻醉期間由麻醉醫(yī)師有意識(shí) 地采納一定方法,控制性地降低 血壓,減少手術(shù)中出血,使手術(shù) 野滲血減少,便于手術(shù)操作,這 一方法稱為控制性降壓(Controlled Hypotension)?？刂菩越祲旱母拍?在某些估計(jì)出血量控制性降壓的發(fā)展歷史 1917年Cushing首先提出并在顱內(nèi)手術(shù)中使用; 1946年由Gardenr投入臨床實(shí)踐; 1948年Gilles用連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯; 1950年用連續(xù)硬膜外阻滯; 1962年硝普鈉用于臨床,使此技術(shù)有了進(jìn)一 步的發(fā)展; 1974年以后,相繼

2、有ATP、PGE1、硝酸甘油 等用于臨床,為此技術(shù)提供了更多的手段。控制性降壓的發(fā)展歷史 1917年Cushing首先提目 的減少失血和輸血;改善術(shù)野的條件;縮短手術(shù)時(shí)間;降低前后負(fù)荷,改善心肌作功;提高手術(shù)安全性、目 的減少失血和輸血;控制性降壓的生理學(xué)機(jī)制一、影響血壓的主要因素有: 心排血量(CO); 周圍血管阻力(SVR); 血容量; 血管彈性; 血液粘稠度。 控制性降壓的生理學(xué)機(jī)制一、影響血壓的主要因素有:依照公式: MAP = CO SVR 使用擴(kuò)血管藥物可使SVR下 降,血壓必定降低;CO下降也能夠使血壓下降。 然而在控制性降壓時(shí)應(yīng)減少對(duì) 心肌收縮力及心排血量的影響, 以保證組織器

3、官的血流灌注。依照公式:二、動(dòng)脈系統(tǒng)的壓力自中央到末梢呈遞減狀態(tài),至微動(dòng)脈時(shí)壓力明顯下降。 當(dāng)血容量正常時(shí),小動(dòng)脈壓力不低于30mmHg時(shí),血液仍能供應(yīng)到各組織以滿足其代謝需要,組織不至于缺氧。 在臨床上為了保證小動(dòng)脈內(nèi)壓力不低于30mmHg,需要保持患者的動(dòng)脈壓不低于60mmHg,老年人不低于80mmHg。二、動(dòng)脈系統(tǒng)的壓力自中央到末梢控制性低血壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用-課件三、降壓時(shí)由于外周血管 擴(kuò)張,心率代償性增快; 另外,也可通過神經(jīng)內(nèi)分泌 反饋機(jī)制引起心率增快, 因此控制心率增快是維持降壓效果穩(wěn)定的重要措施之一。三、降壓時(shí)由于外周血管正常人體總血容量動(dòng)脈血管(阻力血管) 20%微循環(huán)

4、10%靜脈血管(容量血管) 70% 因此,靜脈血管張力的改變對(duì)血容量影響最大?？刂菩越祲浩骄а磕軌驕p 少50% 正常人體總血容量動(dòng)脈血管(阻力血管) 20%降壓對(duì)重要器官的影響 控制性降壓可通過減少CO達(dá)到,也可以通過降低SVR來進(jìn)行。但降低CO的降壓方法是不安全的,因?yàn)镃O的穩(wěn)定是保證組織器官血液供應(yīng)的關(guān)鍵。 實(shí)驗(yàn)證明:同等程度控制性降壓時(shí),心排血量增加組與減少組手術(shù)野出血量基本相同,從而明確了決定手術(shù)野出血多少的是血壓,而非心排血量。 (朱也森主編,現(xiàn)代口腔頜面外科麻醉)降壓對(duì)重要器官的影響 控制性降壓可通過減少CO 控制性降壓對(duì)器官血流與功能的影響一、神經(jīng)系統(tǒng) 1、對(duì)腦血管和腦血流(

5、CBF) 的影響 控制性降壓對(duì)器官血流與功能的影響 腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線 高血壓病人的曲線較正常人右移(1)腦血管自身調(diào)節(jié)功能較大: MAP = 60130 mmHg,CBF無明顯變化;(2)MAP 60mmHg自身調(diào)節(jié)功能消失 CBF隨BP而明顯;(3)對(duì)缺O(jiān)2耐受能力提高吸入O2濃度。 腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線(1)腦血管自身調(diào)節(jié) 腦血流量與動(dòng)脈二氧化碳分壓相關(guān)圖PaCO2是自身調(diào)節(jié)的最重要因素,應(yīng)盡量保持PaCO2在正常水平 腦血流量與動(dòng)脈二氧化碳分壓相關(guān)圖2、對(duì)顱內(nèi)壓(ICP)的影響:(1)ICP:控制性降壓極不安全, 腦灌注壓 = MAP ICP (2)小劑量硝普鈉或初始應(yīng)用硝酸甘 油I

6、CP,(3)硝普鈉降低CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)作用 停藥后ICP迅速2、對(duì)顱內(nèi)壓(ICP)的影響:二、心臟功能正常的冠狀循環(huán)具有特別好的自主調(diào)節(jié)能力, 控制性降壓時(shí)能維持心肌氧供/需平衡。冠狀動(dòng)脈疾患病人,冠脈擴(kuò)張能力降低。 (慎做控制性降壓) 控制性降壓的難易與心率緊密相關(guān)。不同藥物對(duì)心臟功能的影響是不同的: 異氟烷、七氟烷等:有心肌保護(hù)作用; 異丙酚:血管擴(kuò)張,SVR下降,心肌抑制 硝普鈉、硝酸甘油:反射性心動(dòng)過速 ; 艾司洛爾:治療反射性心動(dòng)過速。二、心臟功能三、腎功能正常情況下,RBF占CO的20%25%腎血流的自主調(diào)節(jié)范圍: MAP 80180 mmHg中等度降壓( MAP75 mmHg):

7、GFR降低,少尿、無尿, 但并不意味腎組織缺血缺氧?？刂菩越祲浩陂g尿量應(yīng)維持在1ml/kg/h。三、腎功能控制性低血壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用-課件四、其他器官功能肺: 生理死腔量增加肝臟:易發(fā)生肝臟血流灌注 不足與肝細(xì)胞缺氧胃腸道:其血管自主調(diào)節(jié)能力差, 易發(fā)生血流灌注不足眼:眼內(nèi)壓隨動(dòng)脈壓下降而降低皮膚和肌肉:血管自主調(diào)節(jié)能力 有限,對(duì)缺氧耐受力強(qiáng)。四、其他器官功能控制性降壓的技術(shù)方法一:生理性技術(shù) 改變體位 機(jī)械通氣 控制心率和循環(huán)血容量二:椎管內(nèi)麻醉 1948年用腰麻方法產(chǎn)生低血壓 1950年代硬膜外阻滯麻醉用于 控制性低血壓 1952年Greene提倡全麻配合 高位腰麻技術(shù)降低血壓控制性

8、降壓的技術(shù)方法一:生理性技術(shù)三:藥理學(xué)技術(shù): 控制性降壓的理想藥物應(yīng)是: 1、容易使用; 2、有劑量依賴性; 3、可控性好; 4、消除快,無毒性代謝產(chǎn)物; 5、對(duì)重要器官的血流量影響小; 6、不影響腦血流自主調(diào)節(jié)功能。目前尚無一種藥物符合要求,主張聯(lián)合用藥三:藥理學(xué)技術(shù):常用的控制性降壓藥物揮發(fā)性吸入麻醉藥一:心血管效應(yīng):異氟烷: SVR下降,CO正常七氟烷、 地氟烷:降壓作用更快,更易于控制二:腦血管效應(yīng):異氟烷:低濃度時(shí)MAP可控性下降,腦血管 自主調(diào)節(jié)能力正常;高濃度時(shí):CBF 增加,自身調(diào)節(jié)失代償,ICP升高七氟烷、 地氟烷:降低CBF, 維持腦氧供/需平衡常用的控制性降壓藥物揮發(fā)性吸

9、入麻醉藥一:硝普鈉:直截了當(dāng)擴(kuò)張中小動(dòng)脈血管:心血管效應(yīng):心肌收縮力不變,每搏量不變, HR,CO均增加(循環(huán)血容量正常時(shí))產(chǎn)生氰化物的量與硝普鈉的用量成正相關(guān)有耐藥現(xiàn)象 擴(kuò)張毛細(xì)血管前小AA-V分流 毛細(xì)血管 內(nèi)流量不足組織缺氧用量:快速用藥最大劑量:1、5mg/kg; 緩慢注射時(shí)用量為8ug/kg/min, 24小時(shí)安全用量不超過3mg/kg 靜脈降壓藥一:硝普鈉: 靜脈降壓藥二:硝酸甘油:直截了當(dāng)擴(kuò)張容量血管靜脈回心血量不易產(chǎn)生組織缺氧;無毒性代謝產(chǎn)物;無反跳性高血壓;與硝普鈉比較,作用溫和, 難以產(chǎn)生足夠的低血壓;用量:36ug/kg/min。二:硝酸甘油:三:嘌呤類衍生物(三磷酸腺苷

10、):內(nèi)源性血管擴(kuò)張因子:直截了當(dāng) 擴(kuò)張阻力血管,對(duì)靜脈血管無作用起效快,作用短,復(fù)壓迅速,無反 跳性高血壓擴(kuò)張腦血管,增加CBF,升高ICP是一種強(qiáng)效冠脈血管擴(kuò)張劑,對(duì)冠 心病人估計(jì)引起心肌缺血無毒性,但可導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯三:嘌呤類衍生物(三磷酸腺苷):四:交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥 (阿方那特):作用于突觸后膜;可引起長時(shí)間低血壓;交感和副交感神經(jīng)均被抑制;副作用多,臨床上少用。四:交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥五:選擇性1-受體阻斷藥 (艾司洛爾):減慢心率,降低血壓明顯抑制心肌,只用于短暫性降壓用量: 負(fù)荷量: 750 g/kg I、v 維 持 50100 g/kg/min五:選擇性1-受體阻斷藥六:鈣離子通道

11、阻斷藥 (尼卡地平):直截了當(dāng)擴(kuò)張外周,冠脈和腦血管;無心肌抑制作用,CO不變;無心率增快;擴(kuò)血管作用與劑量呈線性關(guān)系;起效慢,作用時(shí)間長;降壓作用隨時(shí)間增加而增強(qiáng);靜注鈣劑使恢復(fù)血壓。六:鈣離子通道阻斷藥七:1-腎上腺素能受體阻斷藥 (酚妥拉明,壓寧定)不影響ICP;主要用于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)降壓;酚妥拉明有反跳性高血壓現(xiàn)象; 壓寧定無此現(xiàn)象;壓寧定還阻斷腦內(nèi)5-HT1A受體, 具有自限性降壓作用,是誘導(dǎo) 中度低血壓最合適藥物。七:1-腎上腺素能受體阻斷藥 八:1和 1腎上腺素 能受體聯(lián)合阻斷藥 (拉貝洛爾) 九: 前列腺素E1(PGE1) 十: 可樂定 十一:內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子(NO) 八:1和

12、 1腎上腺素習(xí)慣癥和禁忌癥習(xí)慣癥: 復(fù)雜大手術(shù),術(shù)中出血估計(jì)較多,止 血困難的手術(shù);顯微外科手術(shù),要求術(shù)野清楚的手術(shù);宗教信仰而拒絕輸血的病人;大量輸血有困難或有輸血禁忌癥的病人麻醉期間血壓、顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓過高; 可導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果者。習(xí)慣癥和禁忌癥習(xí)慣癥:禁忌癥: 重要臟器實(shí)質(zhì)性病變者 血管病變者 低血容量或嚴(yán)重貧血者特別病人進(jìn)行控制性降壓問題: 長期嚴(yán)重高血壓的病人進(jìn)行 控制性降壓應(yīng)慎重; 心肌壞死或有心梗史的病人 進(jìn)行控制性降壓,是有爭(zhēng)議的。禁忌癥:控制性降壓的臨床管理一:監(jiān)測(cè):無創(chuàng)或有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳(ET-CO2)脈搏氧監(jiān)測(cè)(SPO2)體溫監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)尿量:

13、至少保持1ml/kg/h血清電解質(zhì),血?dú)夥治?紅細(xì)胞比積控制性降壓的臨床管理一:監(jiān)測(cè):控制性低血壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用-課件控制性低血壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用-課件控制性低血壓在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用-課件二:降壓程度: 正常病人,MAP安全低限為 5055mmHg 慢性高血壓病人,短時(shí)間內(nèi)MAP 安全低限為5665mmHg 老年病人,高血壓病人,血管硬 化病人,降壓不應(yīng)超過原水平的 40%(通常為30%33%) 參考手術(shù)野滲血的程度等綜和而定。二:降壓程度:注意事項(xiàng)1,降壓程度應(yīng)以維持心腦腎等 重要臟器的充分灌注為限度;2,依照病人具體情況,隨時(shí)調(diào) 整降壓速度和程度;3,防止降壓速度過快,應(yīng)低于

14、10mmHg/min;4,若能滿足手術(shù)要求,盡估計(jì) 維持較高的血壓水平。注意事項(xiàng)三:降壓措施與藥物的選擇實(shí)施控制性降壓,應(yīng)采納血管擴(kuò)張的方法, 盡量幸免抑制心肌功能,降低CO的方法;全麻或椎管內(nèi)麻醉均有一定降壓作用,不 宜忽視;短時(shí)間降壓者:加深麻醉或三磷酸腺苷即可;長時(shí)間降壓者:應(yīng)采取聯(lián)合降壓: 1,-腎上腺素能受體阻斷藥(艾洛): 可控制心動(dòng)過速及降低心肌耗氧量; 2,壓寧定:有中樞性降壓作用,降壓平穩(wěn) 3,硝酸甘油:適用于伴有冠心病者。三:降壓措施與藥物的選擇 四:呼吸管理維持正常的PaCO2;控制性降壓時(shí),PaCO2過高或 過低均可造成大腦缺血缺氧:PaCO2過高,腦血管擴(kuò)張,ICP增

15、高,腦灌注壓降低; PaCO2過低,腦血管收縮,CBF減少。提高吸入氧濃度,原因?yàn)? 1,降壓時(shí),毛細(xì)血管動(dòng)-靜脈直捷通路開放,引起組織缺氧; 2,用硝普鈉降壓時(shí),氰化物損害組織攝氧能力。 四:呼吸管理 五:控制交感張力及心率 多數(shù)降壓藥有一共性:血壓下降時(shí) 通過壓力感受器引起反射性心動(dòng)過速 危害:1,影響降壓效果; 2,可加重出血; 3,加重冠心病人心肌缺血 防治措施:1,聯(lián)合用藥; 2,可樂定:可控制交感-腎 上腺髓質(zhì)反應(yīng)和抗利尿激素的分泌; 3,-受體阻斷藥(艾司洛爾):減輕兒茶酚胺效應(yīng);預(yù)防血壓反跳; 五:控制交感張力及心率六:補(bǔ)充血容量保持足夠的有效循環(huán)血容量, 維持器官功能的正常;精確估計(jì)失血量,及時(shí)補(bǔ)充血容量;血壓急劇下降時(shí),應(yīng)及時(shí)尋找原因, 不輕易使用升壓藥,以免創(chuàng)面大量 滲血,應(yīng)調(diào)整降壓藥用量,調(diào)整體 位,加快輸血輸液。六:補(bǔ)充血