教培用重視ICU低免疫宿主的感染臨床評價指導(dǎo)的早期識別課件

1、重視ICU低免疫宿主的感染臨床評價指導(dǎo)的早期識別文檔ppt重視ICU低免疫宿主的感染臨床評價指導(dǎo)的早期識別文檔ppt認(rèn)識改變 低免疫宿主非特異性 無外源性免疫抑制治療內(nèi)毒素移位嚴(yán)重感染高齡營養(yǎng)不良創(chuàng)傷等應(yīng)激特異性 使用外源性免疫抑制劑激素移植血液病HIV粒缺認(rèn)識改變 低免疫宿主非特異性特異性Shorr AF.Hilbert G.Duran FG.Kotloff RM.Chest 2004;125:26071.N Engl J Med 2001;344:4817.Transpl Int 1998;11(Suppl 1):S2559.Am J Respir Crit Care Med 2004;1

2、70:2248.ICH感染特點識別難：免疫監(jiān)測技術(shù)診斷難：伴基礎(chǔ)病的肺部浸潤病因復(fù)雜（感染:非感染=3:1）治療難：感染與免疫互為因果預(yù)后差：病死率30-90%.診斷時間是影響預(yù)后的重要因素Infect Dis Clin N Am 23 ( ) 535556Shorr AF.Chest 2004;125:260診斷時間=最早獲知病原=實驗室技術(shù)臨床評價指導(dǎo)的早期識別與診治？！診斷時間=最早獲知病原=實驗室技術(shù)臨床評價指導(dǎo)的早期識別與診1-5 受涼后咳痰伴頭痛、胸痛、發(fā)熱2月余支原體肺炎，病毒性肺炎1-26 UCG：左室腱索強(qiáng)回聲CT: 雙肺肉芽腫性病變診斷：機(jī)化性肺炎合并IET 39度，WBC

3、 4-5*109, N 80%, Hb10g/dl,Plt8-10萬逐漸出現(xiàn)呼吸困難1-5 受涼后咳痰伴頭痛、胸痛、發(fā)熱2月余支原體肺炎，病毒性3-10 阜外醫(yī)院UCG：室間隔左室側(cè)贅生物（2*0.5cm）Tmax 40.5 ,穩(wěn)可信+阿米卡星3-12我院, UCG：同3-15呼衰入ICU大量金黃色水樣痰3-10 阜外醫(yī)院UCG：室間隔左室側(cè)贅生物（2*0.5cmQ：感染？Q:致病菌？Q: 部位？初始臨床評價識別與診斷的過程Q：感染？Q:致病菌？Q: 部位？初始臨床評價識別與診斷的過臨床評價指導(dǎo)的感染識別免疫狀態(tài)流行病學(xué)暴露臨床表現(xiàn)危險因素+暴露+表現(xiàn)臨床評價指導(dǎo)的感染識別流行病學(xué)暴露臨床表現(xiàn)

4、危險因素+暴露+1.免疫狀態(tài)nn特異性免疫抑制基礎(chǔ)疾病及針對性治療所致非特異性免疫抑制 免疫狀態(tài)暴露 臨床表現(xiàn)屏障破壞（侵入操作、治療、永久異物植入等）代謝（糖尿病、肝腎功能不全、營養(yǎng)不良、血制品等）感染的臨床表現(xiàn)及診治特點1.免疫狀態(tài)n特異性免疫抑制 免疫狀態(tài)屏障破特異性非特異性感染特點急性多，進(jìn)展快遷延感染部位不確定性肺、泌尿系、血病原菌診斷技術(shù)需求治療多樣強(qiáng)特異性免疫重建針對性抗感染藥物MDR鑒別定植和感染非特異性免疫重建適當(dāng)抗感染藥物特異性非特異性感染特點急性多，進(jìn)展快遷延感染部位不確定性肺、特異性免疫抑制患者的臨床評價n基礎(chǔ)疾病n 治療情況 免疫抑制用藥及療程、并發(fā)癥特異性免疫抑制患

5、者的臨床評價n基礎(chǔ)疾病n 治療情況細(xì)胞免疫體液免疫基礎(chǔ)病免疫抑制劑、激素、化療、 HIV；肝硬化、糖尿病等骨髓瘤、脾切除、補(bǔ)體缺乏病原體胞內(nèi)感染（金葡、綠膿、李斯特）特殊病原體（分支桿菌、軍團(tuán)、真菌、病毒、PCP等）胞外感染為主可有PCP;肺鏈、流感嗜血等基礎(chǔ)疾病：免疫狀況與感染病原體細(xì)胞免疫體液免疫基礎(chǔ)病免疫抑制劑、激素、化療、 HIV；骨髓Etiologies for Infiltrates in SOT and HSCT Patients Based on Time Course*Andrew F. CHEST 2004; 125:260271治療情況：感染與非感染常見原因Etiolog

6、ies for Infiltrates in 2. 流行病學(xué)暴露社區(qū)暴露接觸傳染源接觸寵物熱帶地區(qū)旅行流行病爆發(fā)潛伏或休眠菌皰疹病毒弓形體病粗球孢子菌皮炎芽生菌免疫狀態(tài)暴露 臨床表現(xiàn)新型隱球菌等醫(yī)院暴露：耐藥菌的地方分布2. 流行病學(xué)暴露社區(qū)暴露潛伏或休眠菌免疫狀態(tài)暴露 n提供蛛絲馬跡感染病原3. 臨床表現(xiàn)：臨床綜合征PCP三聯(lián)征、發(fā)熱皮疹關(guān)節(jié)痛血尿伴血小板下降伴CNS、伴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)損害伴消化道損害、呼吸衰竭伴心臟贅生物n提供蛛絲馬跡感染病原3. 臨床表現(xiàn)：臨床綜合征PC造血干細(xì)胞移植不同階段的臨床綜合征的提示意義Crit Care Med 2006;34(Suppl):S25167造血干細(xì)

7、胞移植不同階段的臨床綜合征的提示意義Crit Car彌散間質(zhì)性肺葉網(wǎng)格狀散在結(jié)節(jié)化療誘導(dǎo)粒缺CMV（ALL）細(xì)菌-細(xì)菌曲霉菌骨髓移植PCP、CMVRSV、流感腺病毒細(xì)菌、軍團(tuán)RSV、流感諾卡氏菌曲霉菌、分枝桿菌諾卡氏菌實體瘤CMV、流感RSV、腺病毒PCP細(xì)菌、軍團(tuán)RSV、流感PCP分枝桿菌曲霉菌分枝桿菌諾卡氏菌EBVHIV-1PCPCMV細(xì)菌馬紅球菌隱球菌PCP組織漿菌隱球菌細(xì)菌 分枝桿菌隱球菌 組織漿菌病其他地方性真菌臨床表現(xiàn)：影像特征彌散間質(zhì)性肺葉網(wǎng)格狀散在結(jié)節(jié)化療誘導(dǎo)CMV（ALL）細(xì)菌-細(xì)感染 非感染局灶滲出任何病原菌 BOOP, DAH, 原發(fā)病進(jìn)展 藥物毒性彌漫滲出分枝桿菌, 病

8、毒PCP DAH, 原發(fā)病進(jìn)展, 藥物毒性 GVHD, IPS, PAP, PTLD結(jié)節(jié)樣“洞樣”細(xì)菌, 真菌分枝桿菌, PCP 原發(fā)病進(jìn)展, 藥物毒性IPS： idiopathic pneumonia syndrome;PAP：pulmonary alveolar proteinosis;PTLD：Posttransplant lymphoproliferative disease臨床表現(xiàn)：影像特征Andrew F. CHEST 2004; 125:260271)感染 非感染局灶滲出任何病原菌 BOOP, DAH, 原發(fā)病nnCT：不特異，但能在一定范圍內(nèi)初步鎖定病原靈敏， X-ray未能察

9、覺的，50%呈現(xiàn)異常X-ray：臨床表現(xiàn)：影像特征作為篩查是有益的不夠靈敏，不能排除肺部病變nCT：臨床表現(xiàn)：影像特征作為篩查是有益的臨床評價指導(dǎo)感染識別與診治（免疫狀況、暴露、臨床表現(xiàn)）臨床評價指導(dǎo)感染識別與診治（免疫狀況、暴露、臨床表現(xiàn)）流行病學(xué)暴露臨床表現(xiàn)臨床評價初始識別階段初步鎖定，為快速診斷提供可能免疫抑制狀態(tài)（綜合征、影像學(xué)）流行病學(xué)暴露臨床表現(xiàn)臨床評價初始識別階段（綜合征、影像ICH感染識別與診斷n臨床評價初步的方向n 病原學(xué)診斷 =實驗室技術(shù) ？！ICH感染識別與診斷n臨床評價初步的方向n 病原學(xué)診斷臨床評價獲取標(biāo)本的手段nnn誘導(dǎo)痰氣管插管吸取物纖支鏡+BALF敏感性高：優(yōu)于

10、PSB、痰或氣管吸取物診斷率高：取決于基礎(chǔ)疾病、病原菌；（ HIV合并PCP、TB時尤為敏感，優(yōu)于真菌）鑒別診斷：細(xì)胞學(xué)檢查安全臨床評價獲取標(biāo)本的手段n誘導(dǎo)痰敏感性高：優(yōu)于PSB、nnnPSB： 敏感性未提高；出血并發(fā)癥增加TBB： 診斷價值同BAL；BAL陰性的彌漫滲出CT引導(dǎo)穿刺：BAL陰性的局部病灶臨床評價獲取標(biāo)本的手段Heussel CP AJR Am J Roentgenol 1997;169:134753.Barloon JT. Chest 1991;99:92833.Jain PP. Chest 2004;125:71222.nPSB： 敏感性未提高；出血并發(fā)癥增加臨床評價獲取標(biāo)

11、臨床評價獲取最佳標(biāo)本的手段彌漫性DAH多葉局限性廣譜抗生素陰性細(xì)針引導(dǎo)下穿刺容量無效敏感性高、診斷率BAL 高，鑒別診斷，BAL安全陰性TBB,組織學(xué)臨床評價獲取最佳標(biāo)本的手段彌漫性多葉局限性陰性容量臨床評價送何種部位標(biāo)本n重視肺外標(biāo)本留取血培養(yǎng)體液檢查血清學(xué)（PCT、GM、G、CMVpp65、乳膠凝集、 Ag-Ab）血涂片骨髓臨床評價送何種部位標(biāo)本n重視肺外標(biāo)本留取血培養(yǎng)靈敏， X-ray未能察覺的，50%呈現(xiàn)異常（分支桿菌、軍團(tuán)、真菌、病毒、PCP等）Chest 2004;125:71222.對伴有劇烈頭痛、肌痛、肺炎、肝炎、外斐氏試驗陰性者應(yīng)高度警惕臨床評價指導(dǎo)的感染識別診斷率高：取決于

12、基礎(chǔ)疾病、病原菌；敏感性高：優(yōu)于PSB、痰或氣管吸取物PSB： 敏感性未提高；臨床評價初始識別階段Kotloff RM , Am J Respir Crit Care Med , 2004 , 107: 22不夠靈敏，不能排除肺部病變臨床評價指導(dǎo)的識別與診斷CHEST 2004; 125:260271（分支桿菌、軍團(tuán)、真菌、病毒、PCP等）伴高膽紅素血癥、肝腫大、plt減少（10萬）ICH感染識別與診斷n臨床評價 初始識別 病原學(xué)診斷前（標(biāo)本留取方法及部位） 實驗室技術(shù)靈敏， X-ray未能察覺的，50%呈現(xiàn)異常ICH感染識別曲霉菌陽性率（%）8-3445-6250-67標(biāo)本痰BALF經(jīng)皮針吸

13、肺活檢臨床評價合理解讀結(jié)果涂片及培養(yǎng)技術(shù)：陽性率及陽性時間陰性沒有感染Kotloff RM , Am J Respir Crit Care Med , 2004 , 107: 22曲霉菌陽性率（%）標(biāo)本臨床評價合理解讀結(jié)果陰性沒有感感染標(biāo)記物：PCTnn假陽性：大手術(shù)、創(chuàng)傷、抗腫瘤藥、甲狀腺疾病、肺癌假陰性局部細(xì)菌感染感染時相及釋放動力學(xué)免疫抑制人群？感染標(biāo)記物：PCTn假陽性：局部細(xì)菌感染感染標(biāo)記物nnn含葡聚糖的材料/藥物：紗布、纖維素膜血透血液制品、 蘑菇多糖類某些細(xì)菌感染標(biāo)本處理 （污染、溶血） 藥物：半合成青霉素 腎功能：透析不能清除 真菌：交叉反應(yīng)青霉紅色毛癬菌 支孢霉等G-tes

14、t假陽性GM-test假陽性感染標(biāo)記物nn含葡聚糖的材料/藥物：標(biāo)本處理 （污染、溶血菌屬隱球菌、接合菌真菌繁殖曲菌球、支氣管炎、CCPA or ABPA宿主清除非特異免疫受損 器官移植粒缺釋放動力學(xué)不能持續(xù)存在而是很快被清除抗真菌治療GM/G假陰性菌屬隱球菌、接合菌真菌繁殖曲菌球、支氣管炎、CCPA or 認(rèn)識改變 低免疫宿主E rro r b a rs : 9 5 .臨床評價指導(dǎo)的感染識別與診治CHEST 2004; 125:260271WBC 4-5*109, N 80%, Hb10g/dl,Plt8-10萬無外源性免疫抑制治療基礎(chǔ)疾病及針對性治療所致免疫狀況+暴露+臨床表現(xiàn)造血干細(xì)胞移

15、植不同階段的臨床綜合征的提示意義免疫狀況、暴露、胞內(nèi)感染（金葡、綠膿、李斯特）Chest 2004;125:71222.臨床評價指導(dǎo)的感染識別CT引導(dǎo)穿刺：BAL陰性的局部病灶免疫狀況+暴露+臨床表現(xiàn)含葡聚糖的材料/藥物：伴CNS、伴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)損害提供蛛絲馬跡感染病原靈敏， X-ray未能察覺的，50%呈現(xiàn)異常nn連續(xù)監(jiān)測，動態(tài)評估聯(lián)合多種技術(shù)評價解讀結(jié)果臨床評價認(rèn)識改變 低免疫宿主n連續(xù)監(jiān)測，動態(tài)評估解讀結(jié)果Me d P C TMe a n P C T10753212 .00無感染組感染組并發(fā)癥監(jiān)測感染組術(shù)后48-72h下降緩慢321感染日-1-2-3-4水平動態(tài)PCT在高危術(shù)后患者中的作

16、用天E rro r b a rs : 9 5 .0 0 % C I預(yù)后評估術(shù) 后天E rro r b a rs : 9 5 .0 0 % C IMe d P C TMe a n P C T1075321無GMG診斷曲霉菌真菌特異性NPV高NPV高污染與穩(wěn)定性不易，相對穩(wěn)定較易，不穩(wěn)定出現(xiàn)及存在時間出現(xiàn)略晚，存在時間短出現(xiàn)更早，體液中存在時間長藥物假 感染類別陽性 宿主其他半合成青霉素青霉、支孢霉等自身抗體；腎功能；粘膜屏障；兒童；牛奶等食物不清/ 蘑菇多糖特定類型的菌血癥血透；粘膜屏障；血制品、含葡聚糖的紗布；假陽性的人群不同，聯(lián)合應(yīng)用最大程度降低假陽性，提高PPVGMG診斷曲霉菌真菌特異性N

17、PV高NPV高污染與穩(wěn)定性不易，聯(lián)合評價：多種診斷技術(shù)血液移植高?；颊逩M臨床評價支氣管鏡及BALF粒缺發(fā)熱治療5d或復(fù)發(fā)侵襲性真菌病的特征表現(xiàn)：“暈輪征”血培養(yǎng)/鏡檢正常X-線新浸潤或的體征/癥狀胸部CT非典型病變繼續(xù)監(jiān)測不給予抗真菌治療OD指數(shù)2次CT&BAL廣譜抗真菌治療聯(lián)合評價：多種診斷技術(shù)GM臨床評價支氣管鏡及BALF粒缺發(fā)熱臨床評價指導(dǎo)的感染識別與診治初始評估感染推測病原菌送檢最佳手段送檢部位 解讀 假陰性 假陽性反饋無效后再次評價免疫狀況、暴露、臨床表現(xiàn)臨床評價貫穿始末臨床評價指導(dǎo)的感染識別與診治初始送檢 解讀反饋免疫狀況、nn初始階段免疫狀況+暴露+臨床表現(xiàn)（綜合征及影像）標(biāo)本

18、送檢階段臨床評價指導(dǎo)的識別與診斷免疫指標(biāo)ESRG試驗PCT血培養(yǎng) 病毒及非典型肺炎BALF痰涂片/培養(yǎng)15/3-n初始階段臨床評價指導(dǎo)的識別與診斷免疫指標(biāo)ESRG試驗PCT15/316/317/3免疫指標(biāo)-PCT1.040.91G試驗5ESR107血培養(yǎng)-病毒及非典型肺炎-痰涂片BALF-G 桿菌偶見細(xì)菌真菌(-)抗生素特治星萬古丁卡拜復(fù)樂伊曲康唑nnnn初始階段免疫狀況+暴露+臨床表現(xiàn)（綜合征及影像）標(biāo)本送檢階段解讀階段：能排除什么？治療評價反饋臨床評價指導(dǎo)的識別與診斷15/316/317/3免疫指標(biāo)-PCT1.040.91G試無效！再評估-臨床評價免疫狀況+暴露+臨床表現(xiàn)（綜合征及影像）Q熱？CDC流研所：Q熱抗體無效！再評估-臨床評價免疫狀況