新版圍手術期處置培訓課件

1、新版圍手術期處置新版圍手術期處置Middle AgesEurope barber = surgeon2新版圍手術期處置Middle Ages2新版圍手術期處置Theodor Kocher(18411917) 1909 Nobel Prize winner3新版圍手術期處置Theodor Kocher3新版圍手術期處置4新版圍手術期處置4新版圍手術期處置5新版圍手術期處置5新版圍手術期處置To be an artificer?To be a master?6新版圍手術期處置To be an artificer?To be a masThe operation is successful, but

2、 the patients dieSo, operation is not all!Perioperative management also very important!7新版圍手術期處置The operation is successful, b概 述手術是一柄雙刃劍以往手術在戰(zhàn)場、理發(fā)椅中進行1920s，術前患者的生理、心理準備得到了重視1950s以后，隨著設備及理論的完善術后處理也更加有效8新版圍手術期處置概 述手術是一柄雙刃劍8新版圍手術期處置某醫(yī)院1995年至1997年手術病人死亡62例其中 20例 晚期癌腫全身衰竭 42例 死于圍手術期 其中大部分死于術后并發(fā)癥9新版圍手術期處

3、置某醫(yī)院1995年至1997年手術病人死亡62例9新版圍手術期定 義從病人因需要手術治療而入院到出院為止 Dolands醫(yī)學詞典從確定手術治療起，到與手術有關的治療結束 第一屆全軍普外科會議10新版圍手術期處置定 義從病人因需要手術治療而入院到出院為止10新內 涵手術前處理：使病人和手術組以最佳心 理生理狀態(tài)迎接手術手術中處理：安全的承受手術手術后處理：盡早順利康復11新版圍手術期處置內 涵手術前處理：使病人和手術組以最佳心 第一節(jié) 手術前準備一、術前診斷的再明確二、手術耐受性的評估 三、患者病理狀態(tài)的糾正12新版圍手術期處置第一節(jié) 手術前準備一、術前診斷的再明確12新版第一節(jié) 手術前準備一、

4、術前診斷的再明確： (一)原發(fā)?。ǚ制诜旨壖坝袩o出現并發(fā)癥） (二)合并癥（高血壓、糖尿病等） 13新版圍手術期處置第一節(jié) 手術前準備一、術前診斷的再明確： 1第一節(jié) 手術前準備二、手術耐受性的評估： 全身情況（營養(yǎng)和內環(huán)境） 重要臟器的功能（心、肺、腎、肝等） 1.耐力較好 2.耐力較差14新版圍手術期處置第一節(jié) 手術前準備二、手術耐受性的評估： 1第一節(jié) 手術前準備三、病理狀態(tài)的糾正（提高手術的耐受性）： 營養(yǎng)不良高血壓心臟病呼吸功能不全肝臟疾病腎疾病糖尿病 15新版圍手術期處置第一節(jié) 手術前準備三、病理狀態(tài)的糾正（提高手術 術前準備患者的準備身體準備心理準備醫(yī)務人員的準備身體準備心理準備

5、16新版圍手術期處置術前準備患者的準備16新版圍手術期處置 術前準備患者的心理準備Understand the diseaseUnderstand the necessity for surgeryUnderstand the dangers of surgery 17新版圍手術期處置術前準備患者的心理準備17新版圍手術期處置 術前準備患者身體的一般性準備 適應性訓練 預防感染 胃腸道準備（12h、4h） 水電平衡的維持和營養(yǎng)支持 輸血 其它特殊準備（術前留置胃、尿管等）18新版圍手術期處置術前準備患者身體的一般性準備 適應性訓練18新版圍手術期處 Adaptive exercise19新版圍

6、手術期處置Adaptive exercise19新版圍手術期處置 Prevention of infection Infected operation Intestinal and colorectal operations Large operation needing long period Contaminated trauma Cancer surgery Blood vessel operation Organ transplantation Implants surgery20新版圍手術期處置Prevention of infection Infec Gastro-intestin

7、al tract preparation21新版圍手術期處置Gastro-intestinal tract prepar Blood transfusion Hb 100g/L more bleeding in surgery22新版圍手術期處置Blood transfusion Hb 100g/L Malnutrition Hypertention Heart disease Impairment of respiratory functions Diseases of the liver Diseases of the kidney Diabetes Coagulopathy術前準備患者身

8、體的特殊準備（內環(huán)境及重要臟器功能）23新版圍手術期處置 Malnutrition術前準備患者身體的特殊準備（內環(huán)營養(yǎng)不良及免疫功能異常嚴重后果組織水腫，影響傷口愈合抵抗力低，容易并發(fā)感染糾正方法 術前一周口服富含蛋白質的食物或靜脈補充白蛋白30g/L24新版圍手術期處置營養(yǎng)不良及免疫功能異常嚴重后果24新版圍手術期處置高血壓血壓160/100mmHg以下無須處理不需將血壓降至正常水平以下如控制不力應停手術以策安全25新版圍手術期處置高血壓血壓160/100mmHg以下無須處理25新版圍手術期心臟病不同類型的心臟病耐受力良好 較差 極差（心臟危險指數）禁忌證包括 半年內心梗 不穩(wěn)定心絞痛 心衰

9、失代償術前準備注意事項糾正水、電解質失衡積極處理心律失常急性心肌梗死患者26新版圍手術期處置心臟病不同類型的心臟病26新版圍手術期處置呼吸系統(tǒng)疾病術前查胸片、血氣分析和肺功能特殊準備禁煙訓練擴張支氣管（COPD）稀化痰液減輕粘膜水腫應用抗生素 選擇麻醉方式27新版圍手術期處置呼吸系統(tǒng)疾病術前查胸片、血氣分析和肺功能27新版圍手術期處置肝臟疾病所有病人均應行肝功能、凝血項檢查Child分級（膽紅素、白蛋白、腹水、肝性腦?。┨厥鉁蕚浔８沃委煾纳茽I養(yǎng)補維生素減少腹水28新版圍手術期處置肝臟疾病所有病人均應行肝功能、凝血項檢查28新版圍手術期處置Child分級ABCBIL30ALB35303530腹水

10、無易控難控神經癥狀無輕重營養(yǎng)狀況佳可差29新版圍手術期處置Child分級ABCBIL30ALB35糖尿病控制血糖在5.611.2mmol/L控制尿糖在 左右圍手術期應用胰島素控制血糖及時復查血糖，調整胰島素量30新版圍手術期處置糖尿病控制血糖在5.611.2mmol/L30新版圍手術期其他疾?。ㄗ詫W）腎功能損害：輕度、中度、重度保證灌注避免腎毒性藥物必要時透析31新版圍手術期處置其他疾病（自學）腎功能損害：輕度、中度、重度31新版圍手術期 術前準備醫(yī)生的心理準備（重點是診斷的再明確及手術耐受性確認）3 “ ? ”Surgical indications（need or not？）Surgica

11、l tolerance（can do or not？）Surgical risk（how to avoid？）32新版圍手術期處置術前準備醫(yī)生的心理準備32新版圍手術期處置 術前準備醫(yī)生的心理準備Surgical indications（need or not？）= Re-clear diagnosisPrimary disease（Classification & Stages）Complications33新版圍手術期處置術前準備醫(yī)生的心理準備33新版圍手術期處置術前準備醫(yī)生的心理準備Surgical tolerance（can do or not？）= Preoperative Eval

12、uationLocal condition Whole body condition Physical environment Function of important organs34新版圍手術期處置術前準備醫(yī)生的心理準備34新版圍手術期處置Preoperative Evaluation Physical environment Anemia Low-protein Water electrolyte imbalancePreoperative Preparation35新版圍手術期處置Preoperative Evaluation Phy Cardiovascular Pulmonary

13、 Renal Hepatobiliary Preoperative PreparationPreoperative Evaluation important organs Endocrine Immunologic Hematologic36新版圍手術期處置Preoperative PreparationPreope術前準備醫(yī)生的心理準備Surgical risk（how to do？） establish surgery program Difficulties Fatalness37新版圍手術期處置術前準備醫(yī)生的心理準備37新版圍手術期處置 術前準備醫(yī)生的身體準備38新版圍手術期處置術前準

14、備醫(yī)生的身體準備38新版圍手術期處置 第二節(jié) 手術后處理 一、生命征監(jiān)護二、輸液與營養(yǎng)三、并發(fā)癥觀察四、引流物管理五、傷口的處理六、飲食和活動七、出院前指導“生熟并飲傷飲出”39新版圍手術期處置 第二節(jié) 手術后處理 一、生命征監(jiān)護“生熟并飲傷飲術后處理體 位：麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉手術部位：顱腦手術、頸胸手術、腹部手術、 脊柱或臀部手術患者病情：休克病人40新版圍手術期處置術后處理體 位：40新版圍手術期處置 第二節(jié) 手術后處理 一、生命征監(jiān)護 神智、體溫、血壓、心率、呼吸率、脈氧飽和度 廣義的監(jiān)護還包括內環(huán)境及主要臟器功能 根據麻醉和手術的需要41新版圍手術期處置 第二節(jié) 手術后處

15、理 一、生命征監(jiān)護41新版圍手術 第二節(jié) 手術后處理 二、輸液與營養(yǎng)局麻和小手術無需限制飲食及輸液其他麻醉6小時內不宜進食以免誤吸6小時后：腹部手術 / 非腹部手術凡術后不能立即進食的需靜脈補液，有營養(yǎng)風險的給予支持42新版圍手術期處置 第二節(jié) 手術后處理 二、輸液與營養(yǎng)42新版圍手術 第二節(jié) 手術后處理 三、并發(fā)癥觀察 不同手術術后并發(fā)癥不同 同樣手術術后不同時期并發(fā)癥不同43新版圍手術期處置 第二節(jié) 手術后處理 三、并發(fā)癥觀察43新版圍手術 第二節(jié) 手術后處理 四、引流物管理橡皮引流條、引流管等觀察事項引流是否通暢引流液量、性狀引流管、條的位置拔除時機和指征44新版圍手術期處置 第二節(jié) 手

16、術后處理 四、引流物管理橡皮引流條、引 第二節(jié) 手術后處理 五、傷口的處理切口分類I類切口（清潔切口）II類切口（可能污染切口）III類切口（污染切口）愈合分級甲級愈合（愈合良好）乙級愈合（有炎癥，但未化膿）丙級愈合（已經化膿）45新版圍手術期處置 第二節(jié) 手術后處理 五、傷口的處理切口分類45新 第二節(jié) 手術后處理 五、傷口的處理頭、面、頸部：45天下腹、會陰部：67天胸臀、上腹部：79天四肢：1012天關節(jié)處適當延長青年人縮短老年人適當延長減張線14天46新版圍手術期處置 第二節(jié) 手術后處理 五、傷口的處理頭、面、頸部： 第二節(jié) 手術后處理 六、飲食和活動手術大小體表或四肢手術：術后即可進

17、食手術大、影響大：觀察23天麻醉方式局部麻醉：無不適即可進食脊柱麻醉：術后36hrs進食全身麻醉：麻醉清醒后進食47新版圍手術期處置 第二節(jié) 手術后處理 六、飲食和活動47新版圍手術 第二節(jié) 手術后處理 六、飲食和活動拔除胃管：腸蠕動恢復胃管引 流量少，肛門排氣非胃腸道手術：半流普食胃腸道手術：更加嚴格的過渡禁食、少食期間，應給予靜脈補液48新版圍手術期處置 第二節(jié) 手術后處理 六、飲食和活動拔除胃管：腸蠕 第二節(jié) 手術后處理 六、飲食和活動原則上早期活動減少肺部并發(fā)癥防止下肢DVT促進腸蠕動恢復減少尿潴留發(fā)生限制活動的情況49新版圍手術期處置 第二節(jié) 手術后處理 六、飲食和活動原則上早期活動

18、 第二節(jié) 手術后處理 七、出院前指導 原發(fā)疾病的后續(xù)治療 飲食及鍛煉事項 隨訪50新版圍手術期處置 第二節(jié) 手術后處理 七、出院前指導50新版圍手術術后處理各種不適的處理：發(fā)熱疼痛惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留51新版圍手術期處置術后處理各種不適的處理：51新版圍手術期處置術后發(fā)熱多為吸收熱所致，持續(xù)23天如長時間持續(xù)發(fā)熱，應查原因處理原則物理降溫退熱藥物排查原因52新版圍手術期處置術后發(fā)熱多為吸收熱所致，持續(xù)23天52新版圍手術期處置術后疼痛24h內最劇烈，23天逐漸緩解持續(xù)疼痛，或緩解后加劇查原因處理原則合適的體位、活動口服、肌注止痛藥緩釋止痛泵的應用53新版圍手術期處置術后疼痛24h內最劇烈，

19、23天逐漸緩解53新版圍手術期處置惡心、嘔吐麻醉反應，顱內壓增高水電解質紊亂急性胃擴張或腸梗阻等處理原則應用鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)吐藥物查明原因、胃腸減壓54新版圍手術期處置惡心、嘔吐麻醉反應，顱內壓增高54新版圍手術期處置新版圍手術期處置培訓課件術后呃逆多為暫時性，偶為頑固性神經中樞或膈肌受到刺激處理原則壓眶法、吸入CO2胃腸減壓，用藥警惕膈下感染發(fā)生56新版圍手術期處置術后呃逆多為暫時性，偶為頑固性56新版圍手術期處置術后尿潴留麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛，不習慣等處理原則下床排尿，下腹熱敷，聽滴水聲等應用鎮(zhèn)定止痛藥物，用氨甲酰膽堿無菌技術下導尿57新版圍手術期處置術后尿潴留麻醉后排尿反射受抑制57新版

20、圍手術期處置 第三節(jié) 手術后并發(fā)癥的防治 一、切口并發(fā)癥二、出血（切口、體腔、消化道）三、感染（切口、手術區(qū)域、肺部等）四、消化道重建并發(fā)癥（瘺、狹窄等）五、損傷并發(fā)癥六、其他（不同手術、術后不同時間）58新版圍手術期處置 第三節(jié) 手術后并發(fā)癥的防治 一、切口并發(fā)癥58新版圍手術期 第三節(jié) 手術后并發(fā)癥的防治 一、切口并發(fā)癥 (一)切口感染原因：消毒不嚴，血腫形成，異物 局部血供不良，抵抗力弱診斷：3-4日后，切口疼痛加重，體溫高 局部紅腫熱痛，白細胞高防治：無菌技術、操作精準 敞開引流59新版圍手術期處置 第三節(jié) 手術后并發(fā)癥的防治 一、切口并發(fā)癥 59新版圍手術 第三節(jié) 手術后并發(fā)癥的防治 (二)切口裂開 原因：全身因素營養(yǎng)不良 局部因素切口縫合缺陷，腹內壓突然增高診斷：一周左右，腹部突然用力時切口痛和突然松開 腸或網膜膨出,流淡紅血水防治: 減張縫合,無張力縫合, 解除腹脹 咳嗽時平臥,腹部加壓包扎 60新版圍手術期處置 第三節(jié) 手術后并發(fā)癥的防治 (二)切口裂開 原因：全身切口裂開61新版圍手術期處置切口裂開61新版圍手術期處置切口裂開預防應用減張縫合及時處理腹脹注意縫合技術咳嗽時應保護應用腹帶包扎治療 立刻無菌敷料覆蓋及時重新縫合62新版圍手術期處置切口裂開預防62新版圍手術期處置減張縫合層次示意63新版圍手術期處置減張縫合層次示意63新版圍手術期處置