新版圍手術(shù)期處置培訓(xùn)課件

1、新版圍手術(shù)期處置新版圍手術(shù)期處置Middle AgesEurope barber = surgeon2新版圍手術(shù)期處置Middle Ages2新版圍手術(shù)期處置Theodor Kocher(18411917) 1909 Nobel Prize winner3新版圍手術(shù)期處置Theodor Kocher3新版圍手術(shù)期處置4新版圍手術(shù)期處置4新版圍手術(shù)期處置5新版圍手術(shù)期處置5新版圍手術(shù)期處置To be an artificer?To be a master?6新版圍手術(shù)期處置To be an artificer?To be a masThe operation is successful, but

2、 the patients dieSo, operation is not all!Perioperative management also very important!7新版圍手術(shù)期處置The operation is successful, b概 述手術(shù)是一柄雙刃劍以往手術(shù)在戰(zhàn)場、理發(fā)椅中進(jìn)行1920s，術(shù)前患者的生理、心理準(zhǔn)備得到了重視1950s以后，隨著設(shè)備及理論的完善術(shù)后處理也更加有效8新版圍手術(shù)期處置概 述手術(shù)是一柄雙刃劍8新版圍手術(shù)期處置某醫(yī)院1995年至1997年手術(shù)病人死亡62例其中 20例 晚期癌腫全身衰竭 42例 死于圍手術(shù)期 其中大部分死于術(shù)后并發(fā)癥9新版圍手術(shù)期處

3、置某醫(yī)院1995年至1997年手術(shù)病人死亡62例9新版圍手術(shù)期定 義從病人因需要手術(shù)治療而入院到出院為止 Dolands醫(yī)學(xué)詞典從確定手術(shù)治療起，到與手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束 第一屆全軍普外科會(huì)議10新版圍手術(shù)期處置定 義從病人因需要手術(shù)治療而入院到出院為止10新內(nèi) 涵手術(shù)前處理：使病人和手術(shù)組以最佳心 理生理狀態(tài)迎接手術(shù)手術(shù)中處理：安全的承受手術(shù)手術(shù)后處理：盡早順利康復(fù)11新版圍手術(shù)期處置內(nèi) 涵手術(shù)前處理：使病人和手術(shù)組以最佳心 第一節(jié) 手術(shù)前準(zhǔn)備一、術(shù)前診斷的再明確二、手術(shù)耐受性的評(píng)估 三、患者病理狀態(tài)的糾正12新版圍手術(shù)期處置第一節(jié) 手術(shù)前準(zhǔn)備一、術(shù)前診斷的再明確12新版第一節(jié) 手術(shù)前準(zhǔn)備一、

4、術(shù)前診斷的再明確： (一)原發(fā)?。ǚ制诜旨?jí)及有無出現(xiàn)并發(fā)癥） (二)合并癥（高血壓、糖尿病等） 13新版圍手術(shù)期處置第一節(jié) 手術(shù)前準(zhǔn)備一、術(shù)前診斷的再明確： 1第一節(jié) 手術(shù)前準(zhǔn)備二、手術(shù)耐受性的評(píng)估： 全身情況（營養(yǎng)和內(nèi)環(huán)境） 重要臟器的功能（心、肺、腎、肝等） 1.耐力較好 2.耐力較差14新版圍手術(shù)期處置第一節(jié) 手術(shù)前準(zhǔn)備二、手術(shù)耐受性的評(píng)估： 1第一節(jié) 手術(shù)前準(zhǔn)備三、病理狀態(tài)的糾正（提高手術(shù)的耐受性）： 營養(yǎng)不良高血壓心臟病呼吸功能不全肝臟疾病腎疾病糖尿病 15新版圍手術(shù)期處置第一節(jié) 手術(shù)前準(zhǔn)備三、病理狀態(tài)的糾正（提高手術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備身體準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)備身體準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備

5、16新版圍手術(shù)期處置術(shù)前準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備16新版圍手術(shù)期處置 術(shù)前準(zhǔn)備患者的心理準(zhǔn)備Understand the diseaseUnderstand the necessity for surgeryUnderstand the dangers of surgery 17新版圍手術(shù)期處置術(shù)前準(zhǔn)備患者的心理準(zhǔn)備17新版圍手術(shù)期處置 術(shù)前準(zhǔn)備患者身體的一般性準(zhǔn)備 適應(yīng)性訓(xùn)練 預(yù)防感染 胃腸道準(zhǔn)備（12h、4h） 水電平衡的維持和營養(yǎng)支持 輸血 其它特殊準(zhǔn)備（術(shù)前留置胃、尿管等）18新版圍手術(shù)期處置術(shù)前準(zhǔn)備患者身體的一般性準(zhǔn)備 適應(yīng)性訓(xùn)練18新版圍手術(shù)期處 Adaptive exercise19新版圍

6、手術(shù)期處置Adaptive exercise19新版圍手術(shù)期處置 Prevention of infection Infected operation Intestinal and colorectal operations Large operation needing long period Contaminated trauma Cancer surgery Blood vessel operation Organ transplantation Implants surgery20新版圍手術(shù)期處置Prevention of infection Infec Gastro-intestin

7、al tract preparation21新版圍手術(shù)期處置Gastro-intestinal tract prepar Blood transfusion Hb 100g/L more bleeding in surgery22新版圍手術(shù)期處置Blood transfusion Hb 100g/L Malnutrition Hypertention Heart disease Impairment of respiratory functions Diseases of the liver Diseases of the kidney Diabetes Coagulopathy術(shù)前準(zhǔn)備患者身

8、體的特殊準(zhǔn)備（內(nèi)環(huán)境及重要臟器功能）23新版圍手術(shù)期處置 Malnutrition術(shù)前準(zhǔn)備患者身體的特殊準(zhǔn)備（內(nèi)環(huán)營養(yǎng)不良及免疫功能異常嚴(yán)重后果組織水腫，影響傷口愈合抵抗力低，容易并發(fā)感染糾正方法 術(shù)前一周口服富含蛋白質(zhì)的食物或靜脈補(bǔ)充白蛋白30g/L24新版圍手術(shù)期處置營養(yǎng)不良及免疫功能異常嚴(yán)重后果24新版圍手術(shù)期處置高血壓血壓160/100mmHg以下無須處理不需將血壓降至正常水平以下如控制不力應(yīng)停手術(shù)以策安全25新版圍手術(shù)期處置高血壓血壓160/100mmHg以下無須處理25新版圍手術(shù)期心臟病不同類型的心臟病耐受力良好 較差 極差（心臟危險(xiǎn)指數(shù)）禁忌證包括 半年內(nèi)心梗 不穩(wěn)定心絞痛 心衰

9、失代償術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)糾正水、電解質(zhì)失衡積極處理心律失常急性心肌梗死患者26新版圍手術(shù)期處置心臟病不同類型的心臟病26新版圍手術(shù)期處置呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)前查胸片、血?dú)夥治龊头喂δ芴厥鉁?zhǔn)備禁煙訓(xùn)練擴(kuò)張支氣管（COPD）稀化痰液減輕粘膜水腫應(yīng)用抗生素 選擇麻醉方式27新版圍手術(shù)期處置呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)前查胸片、血?dú)夥治龊头喂δ?7新版圍手術(shù)期處置肝臟疾病所有病人均應(yīng)行肝功能、凝血項(xiàng)檢查Child分級(jí)（膽紅素、白蛋白、腹水、肝性腦?。┨厥鉁?zhǔn)備保肝治療改善營養(yǎng)補(bǔ)維生素減少腹水28新版圍手術(shù)期處置肝臟疾病所有病人均應(yīng)行肝功能、凝血項(xiàng)檢查28新版圍手術(shù)期處置Child分級(jí)ABCBIL30ALB35303530腹水

10、無易控難控神經(jīng)癥狀無輕重營養(yǎng)狀況佳可差29新版圍手術(shù)期處置Child分級(jí)ABCBIL30ALB35糖尿病控制血糖在5.611.2mmol/L控制尿糖在 左右圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素控制血糖及時(shí)復(fù)查血糖，調(diào)整胰島素量30新版圍手術(shù)期處置糖尿病控制血糖在5.611.2mmol/L30新版圍手術(shù)期其他疾?。ㄗ詫W(xué)）腎功能損害：輕度、中度、重度保證灌注避免腎毒性藥物必要時(shí)透析31新版圍手術(shù)期處置其他疾?。ㄗ詫W(xué)）腎功能損害：輕度、中度、重度31新版圍手術(shù)期 術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)生的心理準(zhǔn)備（重點(diǎn)是診斷的再明確及手術(shù)耐受性確認(rèn)）3 “ ? ”Surgical indications（need or not？）Surgica

11、l tolerance（can do or not？）Surgical risk（how to avoid？）32新版圍手術(shù)期處置術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)生的心理準(zhǔn)備32新版圍手術(shù)期處置 術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)生的心理準(zhǔn)備Surgical indications（need or not？）= Re-clear diagnosisPrimary disease（Classification & Stages）Complications33新版圍手術(shù)期處置術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)生的心理準(zhǔn)備33新版圍手術(shù)期處置術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)生的心理準(zhǔn)備Surgical tolerance（can do or not？）= Preoperative Eval

12、uationLocal condition Whole body condition Physical environment Function of important organs34新版圍手術(shù)期處置術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)生的心理準(zhǔn)備34新版圍手術(shù)期處置Preoperative Evaluation Physical environment Anemia Low-protein Water electrolyte imbalancePreoperative Preparation35新版圍手術(shù)期處置Preoperative Evaluation Phy Cardiovascular Pulmonary

13、 Renal Hepatobiliary Preoperative PreparationPreoperative Evaluation important organs Endocrine Immunologic Hematologic36新版圍手術(shù)期處置Preoperative PreparationPreope術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)生的心理準(zhǔn)備Surgical risk（how to do？） establish surgery program Difficulties Fatalness37新版圍手術(shù)期處置術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)生的心理準(zhǔn)備37新版圍手術(shù)期處置 術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)生的身體準(zhǔn)備38新版圍手術(shù)期處置術(shù)前準(zhǔn)

14、備醫(yī)生的身體準(zhǔn)備38新版圍手術(shù)期處置 第二節(jié) 手術(shù)后處理 一、生命征監(jiān)護(hù)二、輸液與營養(yǎng)三、并發(fā)癥觀察四、引流物管理五、傷口的處理六、飲食和活動(dòng)七、出院前指導(dǎo)“生熟并飲傷飲出”39新版圍手術(shù)期處置 第二節(jié) 手術(shù)后處理 一、生命征監(jiān)護(hù)“生熟并飲傷飲術(shù)后處理體 位：麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉手術(shù)部位：顱腦手術(shù)、頸胸手術(shù)、腹部手術(shù)、 脊柱或臀部手術(shù)患者病情：休克病人40新版圍手術(shù)期處置術(shù)后處理體 位：40新版圍手術(shù)期處置 第二節(jié) 手術(shù)后處理 一、生命征監(jiān)護(hù) 神智、體溫、血壓、心率、呼吸率、脈氧飽和度 廣義的監(jiān)護(hù)還包括內(nèi)環(huán)境及主要臟器功能 根據(jù)麻醉和手術(shù)的需要41新版圍手術(shù)期處置 第二節(jié) 手術(shù)后處

15、理 一、生命征監(jiān)護(hù)41新版圍手術(shù) 第二節(jié) 手術(shù)后處理 二、輸液與營養(yǎng)局麻和小手術(shù)無需限制飲食及輸液其他麻醉6小時(shí)內(nèi)不宜進(jìn)食以免誤吸6小時(shí)后：腹部手術(shù) / 非腹部手術(shù)凡術(shù)后不能立即進(jìn)食的需靜脈補(bǔ)液，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的給予支持42新版圍手術(shù)期處置 第二節(jié) 手術(shù)后處理 二、輸液與營養(yǎng)42新版圍手術(shù) 第二節(jié) 手術(shù)后處理 三、并發(fā)癥觀察 不同手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥不同 同樣手術(shù)術(shù)后不同時(shí)期并發(fā)癥不同43新版圍手術(shù)期處置 第二節(jié) 手術(shù)后處理 三、并發(fā)癥觀察43新版圍手術(shù) 第二節(jié) 手術(shù)后處理 四、引流物管理橡皮引流條、引流管等觀察事項(xiàng)引流是否通暢引流液量、性狀引流管、條的位置拔除時(shí)機(jī)和指征44新版圍手術(shù)期處置 第二節(jié) 手

16、術(shù)后處理 四、引流物管理橡皮引流條、引 第二節(jié) 手術(shù)后處理 五、傷口的處理切口分類I類切口（清潔切口）II類切口（可能污染切口）III類切口（污染切口）愈合分級(jí)甲級(jí)愈合（愈合良好）乙級(jí)愈合（有炎癥，但未化膿）丙級(jí)愈合（已經(jīng)化膿）45新版圍手術(shù)期處置 第二節(jié) 手術(shù)后處理 五、傷口的處理切口分類45新 第二節(jié) 手術(shù)后處理 五、傷口的處理頭、面、頸部：45天下腹、會(huì)陰部：67天胸臀、上腹部：79天四肢：1012天關(guān)節(jié)處適當(dāng)延長青年人縮短老年人適當(dāng)延長減張線14天46新版圍手術(shù)期處置 第二節(jié) 手術(shù)后處理 五、傷口的處理頭、面、頸部： 第二節(jié) 手術(shù)后處理 六、飲食和活動(dòng)手術(shù)大小體表或四肢手術(shù)：術(shù)后即可進(jìn)

17、食手術(shù)大、影響大：觀察23天麻醉方式局部麻醉：無不適即可進(jìn)食脊柱麻醉：術(shù)后36hrs進(jìn)食全身麻醉：麻醉清醒后進(jìn)食47新版圍手術(shù)期處置 第二節(jié) 手術(shù)后處理 六、飲食和活動(dòng)47新版圍手術(shù) 第二節(jié) 手術(shù)后處理 六、飲食和活動(dòng)拔除胃管：腸蠕動(dòng)恢復(fù)胃管引 流量少，肛門排氣非胃腸道手術(shù)：半流普食胃腸道手術(shù)：更加嚴(yán)格的過渡禁食、少食期間，應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液48新版圍手術(shù)期處置 第二節(jié) 手術(shù)后處理 六、飲食和活動(dòng)拔除胃管：腸蠕 第二節(jié) 手術(shù)后處理 六、飲食和活動(dòng)原則上早期活動(dòng)減少肺部并發(fā)癥防止下肢DVT促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)減少尿潴留發(fā)生限制活動(dòng)的情況49新版圍手術(shù)期處置 第二節(jié) 手術(shù)后處理 六、飲食和活動(dòng)原則上早期活動(dòng)

18、 第二節(jié) 手術(shù)后處理 七、出院前指導(dǎo) 原發(fā)疾病的后續(xù)治療 飲食及鍛煉事項(xiàng) 隨訪50新版圍手術(shù)期處置 第二節(jié) 手術(shù)后處理 七、出院前指導(dǎo)50新版圍手術(shù)術(shù)后處理各種不適的處理：發(fā)熱疼痛惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留51新版圍手術(shù)期處置術(shù)后處理各種不適的處理：51新版圍手術(shù)期處置術(shù)后發(fā)熱多為吸收熱所致，持續(xù)23天如長時(shí)間持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)查原因處理原則物理降溫退熱藥物排查原因52新版圍手術(shù)期處置術(shù)后發(fā)熱多為吸收熱所致，持續(xù)23天52新版圍手術(shù)期處置術(shù)后疼痛24h內(nèi)最劇烈，23天逐漸緩解持續(xù)疼痛，或緩解后加劇查原因處理原則合適的體位、活動(dòng)口服、肌注止痛藥緩釋止痛泵的應(yīng)用53新版圍手術(shù)期處置術(shù)后疼痛24h內(nèi)最劇烈，

19、23天逐漸緩解53新版圍手術(shù)期處置惡心、嘔吐麻醉反應(yīng)，顱內(nèi)壓增高水電解質(zhì)紊亂急性胃擴(kuò)張或腸梗阻等處理原則應(yīng)用鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)吐藥物查明原因、胃腸減壓54新版圍手術(shù)期處置惡心、嘔吐麻醉反應(yīng)，顱內(nèi)壓增高54新版圍手術(shù)期處置新版圍手術(shù)期處置培訓(xùn)課件術(shù)后呃逆多為暫時(shí)性，偶為頑固性神經(jīng)中樞或膈肌受到刺激處理原則壓眶法、吸入CO2胃腸減壓，用藥警惕膈下感染發(fā)生56新版圍手術(shù)期處置術(shù)后呃逆多為暫時(shí)性，偶為頑固性56新版圍手術(shù)期處置術(shù)后尿潴留麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛，不習(xí)慣等處理原則下床排尿，下腹熱敷，聽滴水聲等應(yīng)用鎮(zhèn)定止痛藥物，用氨甲酰膽堿無菌技術(shù)下導(dǎo)尿57新版圍手術(shù)期處置術(shù)后尿潴留麻醉后排尿反射受抑制57新版

20、圍手術(shù)期處置 第三節(jié) 手術(shù)后并發(fā)癥的防治 一、切口并發(fā)癥二、出血（切口、體腔、消化道）三、感染（切口、手術(shù)區(qū)域、肺部等）四、消化道重建并發(fā)癥（瘺、狹窄等）五、損傷并發(fā)癥六、其他（不同手術(shù)、術(shù)后不同時(shí)間）58新版圍手術(shù)期處置 第三節(jié) 手術(shù)后并發(fā)癥的防治 一、切口并發(fā)癥58新版圍手術(shù)期 第三節(jié) 手術(shù)后并發(fā)癥的防治 一、切口并發(fā)癥 (一)切口感染原因：消毒不嚴(yán)，血腫形成，異物 局部血供不良，抵抗力弱診斷：3-4日后，切口疼痛加重，體溫高 局部紅腫熱痛，白細(xì)胞高防治：無菌技術(shù)、操作精準(zhǔn) 敞開引流59新版圍手術(shù)期處置 第三節(jié) 手術(shù)后并發(fā)癥的防治 一、切口并發(fā)癥 59新版圍手術(shù) 第三節(jié) 手術(shù)后并發(fā)癥的防治 (二)切口裂開 原因：全身因素營養(yǎng)不良 局部因素切口縫合缺陷，腹內(nèi)壓突然增高診斷：一周左右，腹部突然用力時(shí)切口痛和突然松開 腸或網(wǎng)膜膨出,流淡紅血水防治: 減張縫合,無張力縫合, 解除腹脹 咳嗽時(shí)平臥,腹部加壓包扎 60新版圍手術(shù)期處置 第三節(jié) 手術(shù)后并發(fā)癥的防治 (二)切口裂開 原因：全身切口裂開61新版圍手術(shù)期處置切口裂開61新版圍手術(shù)期處置切口裂開預(yù)防應(yīng)用減張縫合及時(shí)處理腹脹注意縫合技術(shù)咳嗽時(shí)應(yīng)保護(hù)應(yīng)用腹帶包扎治療 立刻無菌敷料覆蓋及時(shí)重新縫合62新版圍手術(shù)期處置切口裂開預(yù)防62新版圍手術(shù)期處置減張縫合層次示意63新版圍手術(shù)期處置減張縫合層次示意63新版圍手術(shù)期處置