帶狀皰疹的診治課件

1、患者男性，62歲，因“右腰部疼痛5天”來門診就診。5天前因感冒后出現(xiàn)右腰部疼痛，為皮膚針刺樣痛，觸摸及衣服摩檫后加重。PE：一般可，心肺腹（一）。右腰部皮膚無紅腫，無皮損，觸痛，痛覺范圍沿T12-L1節(jié)段性分布，VAS評(píng)分5-6分。典型病案帶狀皰疹的診治10/4/20221患者男性，62歲，因“右腰部疼痛5天”來門診就診。5天前因感入院后第二日患者腰部出現(xiàn)成簇皰疹，顏色鮮紅，沿T12-L1節(jié)段單側(cè)呈帶狀分布診斷：急性帶狀皰疹帶狀皰疹的診治10/4/20222入院后第二日患者腰部出現(xiàn)成簇皰疹，顏色鮮紅，沿T12-L1節(jié)急性帶狀皰疹(Acute herpes zoster,AHZ)是由水痘-帶狀皰

2、疹病毒(Varicella zoster virus,VZV)引起的一種以較劇烈疼痛為特征的疾病, 尤其老年人和免疫力降低者好發(fā)病。 帶狀皰疹的診治10/4/20223急性帶狀皰疹(Acute herpes zoster,AHZ帶狀皰疹的診治10/4/20224帶狀皰疹的診治10/2/20224帶狀皰疹的發(fā)病率隨年齡急劇增加兒童或年輕人約1100065歲以上則為4121000美國90以上成年人VZV血清抗體陽性帶狀皰疹的診治10/4/20225帶狀皰疹的發(fā)病率隨年齡急劇增加帶狀皰疹的診治10/2/202HZ的發(fā)病機(jī)制和病理改變水痘-帶狀皰疹病毒脊髓背角感覺神經(jīng)節(jié)病毒復(fù)制（感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)）疼痛、感

3、覺異常、感覺遲鈍皰疹性皮損斑疹、丘疹、皰疹、膿皰水痘-帶狀皰疹病毒被激活皮膚感覺末梢病理改變潛伏手術(shù)、創(chuàng)傷、放療、化療、惡性腫瘤、結(jié)核、炎癥、免疫缺陷、老年、生活緊張神經(jīng)炎癥、水腫、脫髓鞘、細(xì)胞浸潤、纖維變性、壞死帶狀皰疹的診治10/4/20226HZ的發(fā)病機(jī)制和病理改變水痘-帶狀皰疹病毒脊髓背角感覺神經(jīng)節(jié)部位發(fā)病率（%）胸部50額面部（三叉神經(jīng)）320頸部1020腰、下肢515 急性帶狀皰疹常見部位及發(fā)病率宋文閣傅志儉主譯：臨床疼痛學(xué)，2004帶狀皰疹的診治10/4/20227部位發(fā)病率（%）胸部50額面部（三叉神經(jīng)）320頸部10帶狀皰疹發(fā)病的最常見原因 老年人 有些惡性疾病 惡性疾病的化

4、療和放療 HIV感染 器官移植后 某些疾病應(yīng)用激素治療帶狀皰疹的診治10/4/20228帶狀皰疹發(fā)病的最常見原因帶狀皰疹的診治10/2/20228前驅(qū)期皰疹期恢復(fù)期后遺癥狀期全身和局部感覺異常癥狀單側(cè)紅斑或粟粒樣丘疹、小的皰疹皰疹消退、結(jié)痂并脫落,殘留色素沉著皰疹消退后仍長期遺留疼痛帶狀皰疹的診治10/4/20229前驅(qū)期皰疹期恢復(fù)期后遺癥狀期全身和局部感覺異常癥狀單側(cè)紅斑或1-2天皰疹叢、疼痛性囊 狀小泡或大皰皮疹首先出現(xiàn)紅色斑丘疹或丘疹皰疹的特點(diǎn)帶狀皰疹的診治10/4/2022101-2天皰疹叢、疼痛性囊 狀小泡或大皰皮疹首先出現(xiàn)紅色35天后變?yōu)槟摪?，進(jìn)一步成為膿皰疹和潰瘍12周皮損結(jié)痂皰

5、疹的特點(diǎn)帶狀皰疹的診治10/4/20221135天后變?yōu)槟摪?，進(jìn)一步成為膿皰疹和潰瘍12周皮損結(jié)痂皰24周愈合，多遺留疤痕和永久性色素沉著皰疹的特點(diǎn)帶狀皰疹的診治10/4/20221224周愈合，多遺留疤痕和永久性色素沉著皰疹的特點(diǎn)帶狀皰疹的皮疹和疼痛帶狀皰疹的兩個(gè)臨床特點(diǎn) 疼痛可發(fā)生在皮疹出現(xiàn)之前數(shù)天或數(shù)周，或同時(shí)出現(xiàn) 極少數(shù)為非典型性皰疹，偶見只有疼痛，無皮疹出現(xiàn) 疼痛的性質(zhì)通常為“銳痛”或“刺痛”，常見“灼痛” 90病人表現(xiàn)有痛覺異常感覺過敏 (hyperthesia）感覺遲鈍 (hypothesia)觸誘發(fā)痛 (dysthesia)異常疼痛 (allodynia)。帶狀皰疹的診治10/

6、4/202213皮疹和疼痛帶狀皰疹的兩個(gè)臨床特點(diǎn)帶狀皰疹的診治10/2/ 臨床診斷主要依據(jù)疼痛和皰疹，出現(xiàn)帶狀皰疹 是特有的體征。 對(duì)皮膚受損的部位和表現(xiàn)不典型的，免疫功能 異常的病人，需要實(shí)驗(yàn)室檢查確診。 帶狀皰疹的診斷帶狀皰疹的診治10/4/202214 臨床診斷主要依據(jù)疼痛和皰疹，出現(xiàn)帶狀皰疹 帶狀皰疹的診斷 促進(jìn)皰疹愈合 縮短病程 緩解疼痛 預(yù)防并發(fā)癥 帶狀皰疹的治療原則帶狀皰疹的診治10/4/202215帶狀皰疹的治療原則帶狀皰疹的診治10/2/202215抗病毒抗炎輔助治療局部治療鎮(zhèn)痛急性帶狀皰疹的治療措施阿昔洛韋泛昔洛韋萬乃洛韋類固醇老年（）老年（）NSAIDs阿片類NSAIDs

7、神經(jīng)阻滯阿昔洛韋軟膏等抗抑郁藥抗癲癇藥保護(hù)皮膚帶狀皰疹的診治10/4/202216抗病毒抗炎輔助治療局部治療鎮(zhèn)痛阿昔洛韋類固醇阿片類阿昔洛韋抗早期神經(jīng)阻滯治療緩解HZ急性期的劇痛預(yù)防PHN發(fā)生：降低PHN發(fā)生率縮短持續(xù)時(shí)間減輕異常痛程度縮短疼痛周期改善全身癥狀帶狀皰疹的診治10/4/202217緩解HZ急性預(yù)防PHN發(fā)生：縮短疼痛帶狀皰疹的診治10/2/神經(jīng)阻滯治療的作用機(jī)制減輕受累神經(jīng)節(jié)及外周神經(jīng)的炎癥和損傷阻斷傳入神經(jīng)傳導(dǎo)、降低中樞神經(jīng)的高度興奮。直接阻斷外周的疼痛向中樞的傳導(dǎo)。降低腎上腺素能受體興奮性。帶狀皰疹的診治10/4/202218神經(jīng)阻滯治療的作用機(jī)制減輕受累神經(jīng)節(jié)及外周神經(jīng)的炎

8、癥和損傷 常用神經(jīng)阻滯方法 皮損區(qū)皮下浸潤 椎旁神經(jīng)阻滯 硬膜外阻滯 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 神經(jīng)干或分支阻滯 帶狀皰疹的診治10/4/202219 常用神經(jīng)阻滯方法帶狀皰疹的診治10/2/202219神經(jīng)阻滯常用藥物局部麻醉藥：布比卡因，利多卡因類固醇：得寶松，地塞米松，維生素：甲鈷銨、Vit B12帶狀皰疹的診治10/4/202220神經(jīng)阻滯常用藥物局部麻醉藥：布比卡因，利多卡因帶狀皰疹的診治帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診療帶狀皰疹的診治10/4/202221帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診療帶狀皰疹的診治10/2/202221帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN) 皰疹消退后仍長期遺

9、留自發(fā)性疼痛，痛覺異常，痛覺敏感或感覺改變帶狀皰疹的診治10/4/202222帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹的診治10/2/202222帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 有帶狀皰疹的病史，皰疹和疼痛 皰疹消失后仍遺留疼痛持續(xù)的灼痛，絞痛或酸脹痛 間斷性銳痛各種感覺異常，包括異樣感覺 痛覺異常 在最疼痛的區(qū)域表現(xiàn)有感覺缺失 疼痛消失后, 再出現(xiàn)疼痛帶狀皰疹的診治10/4/202223帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：帶狀皰疹的診治10/2/20HZ 年發(fā)病率約為125/10萬80歲以上老年人HZ發(fā)病率為5-10HZ患者約有10%并發(fā)PHN，60歲以上患者有50-75%并發(fā)PHN帶狀皰疹的診治10/4/2

10、02224HZ 年發(fā)病率約為125/10萬HZ患者約有10%并發(fā)PHN發(fā)生PHN的危險(xiǎn)因素 高齡 急性帶狀皰疹期間劇烈疼痛 嚴(yán)重皰疹和皮膚損傷 皰疹出現(xiàn)前受累皮膚前驅(qū)性劇烈疼痛 帶狀皰疹的診治10/4/202225發(fā)生PHN的危險(xiǎn)因素帶狀皰疹的診治10/2/202225 PHN的疼痛特征痛覺過敏Hyperalgesia自發(fā)性痛Spontaneous pain觸誘發(fā)痛Allodynia帶狀皰疹的診治10/4/202226 PHN的疼痛特征痛覺過敏自發(fā)性痛觸誘發(fā)痛帶狀皰疹的診治1 治療目標(biāo) 1.緩解疼痛異常痛和痛覺過敏等 2.減輕精神癥狀 3.改善睡眠 4.提高生活質(zhì)量自信、自理帶狀皰疹的診治10

11、/4/202227 治療目標(biāo)帶狀皰疹的診治10/2/202227PHN治療模式一線抗癲癇三環(huán)類藥增量增量阿片類藥神經(jīng)阻滯，神經(jīng)電刺激NSAIDs物理治療局部用藥TENS心理治療手術(shù)治療 神經(jīng)毀損二線三線四線五線帶狀皰疹的診治10/4/202228PHN治療模式一線抗癲癇三環(huán)類藥增量增量阿片類藥神經(jīng)阻滯，局部或區(qū)域性神經(jīng)阻滯，包括軀體和交感神經(jīng)阻滯，尤其是持續(xù)硬膜外阻滯或交感神經(jīng)阻滯對(duì)預(yù)防急性帶狀皰疹期間的中樞敏化和末梢敏化可能有一定作用， 進(jìn)而預(yù)防PHN的發(fā)生。帶狀皰疹的診治10/4/202229局部或區(qū)域性神經(jīng)阻滯，包括軀體和交感神經(jīng)阻滯，尤其是持續(xù)硬膜1. PHN治療的主要口服藥物 鎮(zhèn)痛藥

12、：曲馬多、氧可酮控釋片、嗎啡控釋片、芬太尼透皮貼 抗抑郁藥：阿米替林、去甲替林、去甲丙咪嗪、帕羅西汀 抗癲癇藥：加巴噴丁、卡馬西平、丙戊酸納、雙丙戊酸納帶狀皰疹的診治10/4/2022301. PHN治療的主要口服藥物 鎮(zhèn)痛藥：曲馬多、氧可酮控釋2. 新的抗癲癇藥-加巴噴?。╣abapentin,neurontin,1氨甲基環(huán)乙酮羧酸 ) 開創(chuàng)PHN治療新紀(jì)元！ 化學(xué)結(jié)構(gòu)與神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸（GABA）相似。 作用機(jī)制仍未清楚，可能存在多種途徑，包括抑制 受損神經(jīng)元的異位放電，逆轉(zhuǎn)NP的異常性疼痛和痛 覺過敏。 緩解PHN的異常痛、燒灼痛療效顯著。 用量與用法：200mg-600mg，口服，t

13、id，最大劑 量范圍3600mg/d 。 PHN的一線藥物 副作用:嗜睡，眩暈，無力 帶狀皰疹的診治10/4/2022312. 新的抗癲癇藥-加巴噴丁 帶狀皰疹的診治10/2/20 加巴噴丁治療PHN多中心研究結(jié)果組別例數(shù) VAS評(píng)分 治療前 治療后 疼痛疼減輕率加巴噴丁 89 6.3 4.2 2.1（33.3） 0.5（7.6）安慰組 95 6.5 6.0Arzneimittel therapie, vol,18 no:2(2000)帶狀皰疹的診治10/4/202232 加巴噴丁治療PHN多中心研究結(jié)果組別例數(shù) VA3. 局部治療 5利多卡因貼劑。緩解異常痛療效顯著。機(jī)制：可能是阻滯神經(jīng)元鈉

14、通道。 鹽酸可樂定油膏。 前列腺素E1凡士林油膏。 阿司匹林乙醚（或氯仿）。 辣椒素。帶狀皰疹的診治10/4/2022333. 局部治療帶狀皰疹的診治10/2/202233 神經(jīng)阻滯療法NB療法有一定效果。疼痛三個(gè)月以上者療效差。皮損區(qū)浸潤療效肯定。椎旁阻滯或椎間孔注射療效顯著。硬膜外注射類固醇有效帶狀皰疹的診治10/4/202234 神經(jīng)阻滯療法帶狀皰疹的診治10/2/202234PHN是一個(gè)復(fù)雜的疾病狀態(tài)，治療很困難，應(yīng)以生物心理社會(huì)學(xué)模式個(gè)體化治療 ，即綜合治療，包括心理學(xué)和行為學(xué)治療 帶狀皰疹的診治10/4/202235PHN是一個(gè)復(fù)雜的疾病狀態(tài)，治療很困難，帶狀皰疹的診治10/臨床上

15、證實(shí)阿片類三環(huán)抗抑郁藥物抗驚厥藥物加巴噴?？蓽p輕疼痛的程度和縮短病期 帶狀皰疹的診治10/4/202236臨床上證實(shí)帶狀皰疹的診治10/2/202236目前治療PHN的一線藥物加巴噴叮 + 5利多卡因貼劑+神經(jīng)阻滯療法最佳治療方法帶狀皰疹的診治10/4/202237目前治療PHN的一線藥物帶狀皰疹的診治10/2/202237帶狀皰疹后神經(jīng)痛的預(yù)防帶狀皰疹的診治10/4/202238帶狀皰疹后神經(jīng)痛的預(yù)防帶狀皰疹的診治10/2/202238PHN最理想的治療方法可能是預(yù)防其發(fā)生，但目前的臨床治療尚不能有效預(yù)防其發(fā)生。 帶狀皰疹的診治10/4/202239PHN最理想的治療方法可能是預(yù)防其發(fā)生，帶狀皰疹的診治10/ 積極治療急性帶狀皰疹 積極預(yù)防帶狀皰疹后神經(jīng)痛 綜合治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛 逐步開展帶狀皰疹的預(yù)防接種帶狀皰疹的診治10/4/202240 積極治療急性帶狀皰疹帶狀皰疹的診治10/2/20 小結(jié) 1. 早期大劑量抗病毒藥治療AHZ, 顯著提高療效，對(duì)預(yù)防