產(chǎn)科疑難病例討論產(chǎn)后大出血的救治課件-2

1、1例介入聯(lián)合子宮全切救治產(chǎn)后大出血病人的病情討論1例介入聯(lián)合子宮全切救治小結(jié)經(jīng)驗(yàn)分享疾病討論疾病相關(guān)知識(shí)拓展病史介紹討論 開始小結(jié)經(jīng)驗(yàn)分享疾病討論疾病相關(guān)知識(shí)拓展病史介紹討論 開始 患者信息姓名：姜某年齡：36歲婚姻：未婚職業(yè)：工人2014-11-07入院G4P0孕39周待產(chǎn)LOA前置胎盤（邊緣性）高齡產(chǎn)婦停經(jīng)39周，發(fā)現(xiàn)胎盤位置異常一月余 入院 診斷 主 訴 病 史 介 紹 患者信息姓名：姜某G4P0孕39周待產(chǎn)LOA停經(jīng)39周，發(fā) 查體T 36.3 P76次/分 R18次/分 BP117/77mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，面容自然，神志清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，乳房豐滿，乳頭凸，妊娠腹，十分

2、鐘內(nèi)未及宮縮，雙下肢水腫（-），生理反射存在，病理反射未引出。 產(chǎn)科檢查輔助檢查產(chǎn)科B超：BDP：9.1cm,FL7.1cm,AFI:11cm,胎盤位于子宮前壁，示單胎頭位晚孕，胎盤邊緣達(dá)宮頸內(nèi)口。心電圖：竇性心律宮高：35cm,腹圍：101cm，估計(jì)胎兒大小3600g,胎方位LOA位，胎心150次/分，胎心位置左下，強(qiáng)度中，先露頭，位置-3，入盆，胎膜未破，宮頸質(zhì)地軟，中位，宮頸長(zhǎng)度2cm，宮口未擴(kuò)張。 查體T 36.3 P76次/分 R18次/分 B2013-11-08Phase 2Phase 313:3015:0016:45-19:00病情進(jìn)展產(chǎn)婦于09:30剖宮產(chǎn)一女嬰，術(shù)中見胎盤部分

3、致密粘連，于人工剝離，發(fā)現(xiàn)3*4cm胎盤植入，切除植入部分并縫扎，予卡貝，欣母沛收縮子宮，術(shù)中出血1500mi.產(chǎn)婦術(shù)后子宮收縮差，用藥后無(wú)好轉(zhuǎn)，予宮腔紗布填塞，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)陰道出血，量偏多，13:30行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定，有病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)。15:00轉(zhuǎn)ICU,BP,SPO2測(cè)不出，HR145次/分，對(duì)光反射消失，全身蒼白，予輸血，補(bǔ)液，多巴胺+去甲腎上腺素升壓，同時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。急查B超，腹腔大量積液，予補(bǔ)膠體，置換水分。16:45患者口腔出血，全身多處青紫，考慮DIC，血液科會(huì)診予成分輸血，補(bǔ)鈣。19:00急診行子宮全切術(shù)2013-11-08Phase 2Phase

4、313:3012013-11-0913/11-16/1116/11-23/11患者間斷煩躁，穿刺點(diǎn)有滲血，胸腔積液較多，雙下肢水腫?；颊呱裰厩?，拔出經(jīng)口氣管插管改面罩吸氧，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)觀察?；颊呱裰厩?，體溫正常，少量痰液，無(wú)咳嗽，睡眠尚可，準(zhǔn)予出院。: 病情進(jìn)展10/11-13/11患者子宮全切術(shù)后，神志模糊，煩躁，予呼吸機(jī)輔助呼吸。2013-11-0913/11-16/1116/11-23/疾病相關(guān)知識(shí)拓展疾病相關(guān)知識(shí)拓展 妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。稱前置胎盤(placenta previa)。定 義臍帶子宮胎兒前置胎盤宮頸前置胎

5、盤 妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3種類型部分性邊緣性完全性completepartialmarginal據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3種類型部分性邊緣性完全性c【臨床表現(xiàn)】 1. 無(wú)痛性陰道流血 2. 貧血、休克 3. 胎位異常 陰道流血特點(diǎn)： 突發(fā)性 無(wú)誘因 無(wú)痛性 子宮下段逐漸形成妊娠晚期胎盤與其附著處錯(cuò)位、剝離，血竇破裂出血胎盤不能相應(yīng)的伸展臨產(chǎn)后 1. 無(wú)痛性陰道流血 子宮下段逐漸形成妊娠晚期胎盤與其附著處錯(cuò)位、胎盤不能相應(yīng)的伸 1. 無(wú)痛性陰道流血 類型陰道流血完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時(shí)間早鑒于兩者之間

6、晚頻率頻繁鑒于兩者之間低多少多鑒于兩者之間少 部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止。 對(duì)于不出血者B超能協(xié)助診斷。 1. 無(wú)痛性陰道流血 類型完全性部分性邊緣性時(shí)間早 1. 無(wú)痛性陰道流血 部分性邊緣性完全性 1. 無(wú)痛性陰道流血 部分性邊緣性完全性2.貧血、休克 其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時(shí)間呈正比。3.胎位異常 常見胎頭高浮，約 1/3 患者出現(xiàn)胎位異常，其中 以臀先露為多見。產(chǎn)科疑難病例討論產(chǎn)后大出血的救治課件_2診斷輔助檢查病史體征有無(wú)多次刮宮或多次分娩史;妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無(wú)痛性陰道流血;每次出血量以及出血的總量。 （1）腹部體征

7、 （2）宮頸局部變化診斷輔助檢查病史體征 （1）腹部體征 2. 體征 (1) 腹部體征： 子宮大小與停經(jīng)月份相符；可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽(yáng)性；子宮無(wú)壓痛，可捫及宮縮，間歇期能放松；出血多時(shí)可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎心消失；胎盤附著子宮前壁時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤血流雜音。 2. 體征 2. 體征 (2) 宮頸局部變化： 一般不作陰道指檢禁止肛查 需明確診斷者， 則在備血、輸液、輸血或可立即手術(shù)的條下進(jìn)行陰道窺診。 陰道檢查時(shí)，應(yīng)注意確定胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。 2. 體征 （1）（2）（3）B型超聲檢查磁共振檢查（MRI）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜輔助檢查（1）（2）（3）B型超聲檢查磁共振

8、檢查產(chǎn)后檢查輔助檢查(1) B型超聲檢查：可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤的關(guān)系；超聲診斷前置胎盤還要考慮孕齡；為目前診斷前置胎盤最有效的方法，準(zhǔn)確率在95%以上； 后壁胎盤容易漏診，經(jīng)陰道彩色多普勒檢查可減少漏診。(1) B型超聲檢查：cx完全性胎盤宮頸口部分性邊緣性cx完全性胎盤宮頸口部分性邊緣性（2）磁共振檢查（MRI）（3）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜 注意：檢查胎兒面邊緣有無(wú)血管斷裂，有無(wú)副胎盤.胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤前置部分胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm則為邊緣性或部分性前置胎盤（2）磁共振檢查（MRI）注意：檢查胎兒面邊緣有無(wú)血管斷裂， 期待療法終止妊娠前置胎盤的處理主動(dòng)結(jié)束妊

9、娠優(yōu)于等待自然臨產(chǎn) 期待療法終止妊娠前置胎盤的處理主動(dòng)結(jié)束妊娠優(yōu)于期待療法 1延長(zhǎng)孕周提高圍兒存活率生2孕婦安全3孕婦：一般情況良好陰道流血不多胎兒：胎兒存活 孕周36周胎兒體重2300克 目的 條件指征期待療法 123孕婦：一般情況良好目的 條件指征左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，保持孕婦良好情緒；避免刺激：絕對(duì)臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激；適當(dāng)應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。 預(yù)防感染糾正貧血 抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等促胎肺成熟：地塞米松左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，保持孕婦良好情緒； 預(yù)防感染糾正貧血 終止妊娠：首選剖宮產(chǎn)完全性前置胎盤需剖宮產(chǎn)終止妊娠；部分性及邊緣性前置胎盤亦傾向剖宮

10、產(chǎn)終止妊娠盡量延長(zhǎng)孕周至足月后終止妊娠無(wú)陰道流血期待至完全性前置胎盤 孕36周部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤期待至期待至少量陰道流血孕37周大量陰道流血 危及孕婦生命時(shí)，不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。較多陰道流血胎肺不成熟者，短時(shí)間促肺成熟后終止妊娠。 時(shí) 間終止妊娠：首選剖宮產(chǎn)盡量延長(zhǎng)孕周至足月后終止妊娠無(wú)陰道流血期陰道分娩剖宮產(chǎn)術(shù)方式指征： 完全性前置胎盤 部分性前置胎盤 胎兒窘迫陰道分娩剖宮產(chǎn)術(shù)方式指征：產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml者稱產(chǎn)后出血。發(fā)生在2小時(shí)內(nèi)者占80%以上。分娩24小時(shí)以后大出血者為晚期產(chǎn)后出血。概念 發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%-3%，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡

11、原因首位。少數(shù)嚴(yán)重病例，雖搶救成功，但可出現(xiàn)垂體功能減退即席漢氏綜合征。 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml者稱產(chǎn)后出血。發(fā)生在如何估計(jì)失血量 休克程度 代償 輕度 中度 重度失血量 500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0-15 15-25% 25%-35% 35-45%血壓變化 無(wú) 輕度下降 明顯下降 極度下降 (收縮壓) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg癥狀和體征 心悸 虛弱 焦躁不安 休克 頭昏眼花 出冷汗 蒼白 呼吸困難 心動(dòng)過(guò)速 心動(dòng)過(guò)速 少尿 無(wú)尿如何估計(jì)失血量 建議一建議三建議二 預(yù)防

12、建議 根據(jù)病因和危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)該評(píng)估每一名患者產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)性，并給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?研究縮宮素、米索前列醇、卡貝縮宮素對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胎兒前肩娩出后常規(guī)預(yù)防性使用縮宮素可減少PPH的風(fēng)險(xiǎn) 盡管早期鉗夾臍帶有助于縮短第三產(chǎn)程，但沒有證據(jù)顯示它可預(yù)防PPH，而對(duì)牽拉臍帶和按摩子宮娩出胎盤這兩種方法，尚沒有進(jìn)行獨(dú)立研究。但對(duì)第三產(chǎn)程的處理，直至研究證實(shí)這些處理方案無(wú)效時(shí)才不再實(shí)施，否則應(yīng)予早期臍帶鉗夾，牽拉臍帶，按壓宮底以及檢查胎盤和下生殖道的完整性。建議一建議三建議二 預(yù)防建議 根據(jù)病因和危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)231 復(fù)蘇查找病因?qū)嶒?yàn)室檢查靜脈補(bǔ)液面罩吸氧監(jiān)測(cè)BP,P,R,導(dǎo)尿管監(jiān)

13、測(cè)尿量監(jiān)測(cè)氧飽和度探查子宮探查生殖道檢查病史記錄觀察血凝塊CBC凝血功能檢查交叉配血檢查處理步驟一231 復(fù)蘇查找病因?qū)嶒?yàn)室檢查靜脈補(bǔ)液探查子宮CBC處理步 按摩 加壓 藥物 人工剝離 胎盤 刮宮術(shù)糾正子宮內(nèi)翻 撕裂縫合術(shù)確認(rèn)破裂處處理步驟二 按摩 人工剝離 糾正子宮內(nèi)翻 撕裂縫合術(shù)處理步驟二按摩子宮按摩子宮處理胎盤因素胎盤滯留：立即做陰道及宮腔檢查，若已剝離立即取出胎盤粘連：徒手剝離胎盤后取出胎盤植入：手術(shù)切除子宮胎盤胎膜殘留：鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)處理胎盤因素胎盤滯留：立即做陰道及宮腔檢查，若已剝離立即取出處理子宮內(nèi)翻處理子宮內(nèi)翻處理軟產(chǎn)道損傷徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷處理軟產(chǎn)道損傷徹底止血

14、，按解剖層次逐層縫合裂傷處理步驟三難治性PPH求助局部治療BP和凝血功能-產(chǎn)科/外科醫(yī)師-麻醉師-實(shí)驗(yàn)室/ICU醫(yī)師用手壓迫止血宮腔紗條填血管加壓素動(dòng)脈栓塞晶體血制品處理步驟三難治性PPH求助局部治療BP和凝血功能-產(chǎn)科/外科宮腔紗條填塞法用手填塞宮腔 用環(huán)鉗行宮腔填塞宮腔紗條填塞法用手填塞宮腔 用環(huán)鉗行宮腔填塞修復(fù)撕裂處 血管結(jié)扎（-子宮血管-髂內(nèi)動(dòng)脈 -卵巢血管）子宮切除處理步驟4修復(fù)撕裂處 血管結(jié)扎（-子宮血管-髂內(nèi)動(dòng)脈子宮切除處理步驟處理出血性休克注意1.正確估計(jì)出血量，判斷休克程度 2.針對(duì)出血原因行止血同時(shí)，積極搶救休克 3.建立有效靜脈通道，行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，補(bǔ)充晶體平衡液及血液

15、、新鮮冷凍血漿等，糾正低血壓 4.給氧，糾正酸中毒，應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素改善心腎功能 5、廣譜抗生素防治感染處理出血性休克注意1.正確估計(jì)出血量，判斷休克程度病例討論病例討論 胎盤異常2 正常胎盤 副胎盤 雙胎胎盤 胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口 胎盤異常2 正常胎盤 病因胎盤因素 軟產(chǎn)道裂傷 traumatissuetone4T子宮收縮乏力thrombin凝血功能障礙病因胎盤因素 軟產(chǎn)道裂傷 Tone病因：子宮過(guò)度伸展（羊水過(guò)多、多胎、巨大兒）、子宮收縮乏力（快速分娩、產(chǎn)程延長(zhǎng)、多產(chǎn)次）、羊膜內(nèi)感染（發(fā)熱、ROM延長(zhǎng)）、子宮功能或解剖異常（平滑肌瘤、前置胎盤、子宮畸形

16、）妊娠相關(guān)物殘留、胎盤異常、絨毛葉或副胎盤殘留、凝血塊滯留Tissue宮頸、陰道或會(huì)陰撕裂（急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)）、子宮切口延伸或撕裂（胎位不正、 深入銜接 ）、子宮破裂（前次子宮手術(shù)史）、子宮內(nèi)翻（產(chǎn)次多、宮底部胎盤Trauma既往病史（血友病A、溫韋伯氏疾）；妊娠期特有疾?。↖PT、子癇前期性血小板減少癥、DIC 、子癇前期、死胎、 嚴(yán)重感染、胎盤早剝、羊水栓塞ThrombinTone病因：子宮過(guò)度伸展（羊水過(guò)多、多胎、巨大兒）、子宮收 病因尚不清楚。高齡孕婦（35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦 及多產(chǎn)婦、 吸煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為：受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3 胎盤異常2子宮內(nèi)膜病變或損傷1 病因尚不清楚

17、。高齡孕婦（35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦 子宮內(nèi)膜病變或損傷1多次刮宮多次分娩產(chǎn)褥感染子宮瘢痕等子宮內(nèi)膜病變或損傷1多次刮宮二、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后的護(hù)理 2.1穿刺部位護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生壓迫穿刺點(diǎn)15-20min，無(wú)出血后予加壓包扎。平臥24h,穿刺處肢體制動(dòng) 6-12 h 以上。期間注意觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫、遠(yuǎn)端肢體溫度、皮膚顏色及動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺障礙等情況。觀察生命體征，意識(shí)狀態(tài)，尿量，皮膚黏膜，雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)栓塞后綜合征，表現(xiàn)為腰骶及下腹墜脹痛，惡心，嘔吐，發(fā)熱等，做好宣教，定期觀察。二、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后的護(hù)理 2.1穿刺部位護(hù)理：心理護(hù)理作好病情介紹，解除思想負(fù)擔(dān)做好非語(yǔ)言溝通，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心護(hù)理細(xì)心輕穩(wěn)，守護(hù)患者身邊，家屬支持系統(tǒng)A B C心理護(hù)理作好病情介紹，做好非語(yǔ)言溝通，護(hù)理細(xì)心輕穩(wěn)，守護(hù)A 皮膚護(hù)理1壓瘡的預(yù)防：采用Braden評(píng)分法，6 個(gè)方面客觀評(píng)估壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)使用氣墊床預(yù)防壓瘡每日溫水擦浴2次，做好個(gè)人衛(wèi)生保持床鋪清潔、干燥、平整在患者骶尾部墊水袋，或左右兩邊輪著墊，預(yù)防壓瘡。在病人