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1、產(chǎn)后出血合并產(chǎn)后出血合并產(chǎn)后出血合并產(chǎn)后出血合并產(chǎn)后出血的概述產(chǎn)后出血的定義: 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ML者稱產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血的概述產(chǎn)后出血的定義:DIC的概述彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是一種在嚴(yán)重原發(fā)病基礎(chǔ)之上,以機(jī)體廣泛的微血栓形成,伴隨繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)為特征的獲得性全身性血栓-出血綜合征。DIC并非一獨(dú)立疾病,而是繼發(fā)于嚴(yán)重疾病的病理過程。由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血小板活化,凝血反應(yīng)啟動,從而導(dǎo)致彌散與血管內(nèi)特別是毛細(xì)血管內(nèi)的微血栓形成。在這一過程中,血小板和凝血因子因大量消耗而減少,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)又導(dǎo)致凝血因子大量降解,產(chǎn)生具有抗凝血活性的纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物,從
2、而引起多臟器栓塞和功能衰竭、廣泛嚴(yán)重的全身出血,頑固性休克及微血管病性溶血性貧血。大多數(shù)DMC起病急驟,病情復(fù)雜,發(fā)展迅速,診斷困難,預(yù)后兇險(xiǎn),如不及時(shí)識別處理,常危及患者生命。DIC的概述彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是一種在嚴(yán)重原發(fā)病基礎(chǔ)面積法:血濕面積按10CM*10CM=10ML分娩期出現(xiàn)止血對病因治療診斷時(shí)注意有數(shù)種病因并存引起產(chǎn)后出血的可能,應(yīng)明確病因及時(shí)處理。生活自理缺陷:與產(chǎn)后出血,使產(chǎn)婦活動受限,需臥床時(shí)間長有關(guān)。宮高25,腹圍89,胎方位LOA,胎心率146次/分,胎心位置左下,先露頭,未入盆,胎膜已破,羊水清。最常見的為皮膚、黏膜自發(fā)性出血表現(xiàn)為淤血淤斑,甚至廣泛大片紫癜伴中
3、心皮膚黏膜栓塞性壞死,手術(shù)、穿刺和導(dǎo)管部位的出現(xiàn)不止;大多數(shù)DMC起病急驟,病情復(fù)雜,發(fā)展迅速,診斷困難,預(yù)后兇險(xiǎn),如不及時(shí)識別處理,常危及患者生命。于 -07-24 07:00出現(xiàn)規(guī)律宮縮,查宮口開3CM,用平車推入產(chǎn)房待產(chǎn)。主要表現(xiàn):陰道流血過多,繼發(fā)失血性休克、貧血、感染等。114g/L(110-160)氣體交換受損:與大量輸血后引起的輸血相關(guān)性肺損傷有關(guān)入院后予完善相關(guān)輔助檢查,予硫酸鎂抑制宮縮保胎治療,地塞米松促胎肺成熟,指導(dǎo)吸氧,左側(cè)臥位,自數(shù)胎動等。多發(fā)性微血栓形成必然是DIC最早期表現(xiàn)之一,但可能較隱匿,不易識別。心臟微血栓輕者表現(xiàn)為不明原因的心跳加快,重者導(dǎo)致心功能不全及急性
4、心肌梗死;0,胎盤+級,臍帶繞頸兩周?;举Y料患者馮某,女,27歲,已婚,因“停經(jīng)34+6周,陰道流水兩小時(shí)余”于 -07-23收入我科。初產(chǎn)婦,平素月經(jīng)規(guī)律,停經(jīng)后有明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng),孕期有定期產(chǎn)檢,胎心、胎位、血壓無異常。近期精神可,飲食及睡眠好,大小便正常。入院診斷:1.一胎0產(chǎn)孕33周待產(chǎn)左枕前 2.未足月胎膜早破 3.羊水過少?4.先兆早產(chǎn) 5.臍帶繞頸兩周 6.心律失常:室性早搏。面積法:血濕面積按10CM*10CM=10ML基本資料患者馮體格檢查T:36.5 P:70 R:18 BP:110/70 身高:165 體重:臥床體格檢查T:36.5 P:70 R:18 BP:1
5、10??茩z查宮高25,腹圍89,胎方位LOA,胎心率146次/分,胎心位置左下,先露頭,未入盆,胎膜已破,羊水清。??茩z查宮高25,腹圍89,胎方位LOA,胎心率146次/分器械檢查入院B超:BPD8.4,FL6.0,AFI6.0,胎盤+級,臍帶繞頸兩周。心電圖示室性早搏。器械檢查入院B超:BPD8.4,FL6.0,AFI6.0,胎于 -07-24 07:00出現(xiàn)規(guī)律宮縮,查宮口開3CM,用平車推入產(chǎn)房待產(chǎn)。不能用原發(fā)病解釋的多部位、多臟器的自發(fā)性出血;患者馮某,女,27歲,已婚,因“停經(jīng)34+6周,陰道流水兩小時(shí)余”于 -07-23收入我科。正確估計(jì)出血量(出血量計(jì)算方法)是最引人注意的表現(xiàn)
6、,發(fā)生率很高,其特點(diǎn):早期表現(xiàn)穿刺部位淤斑或出血不或試管血不凝固;失血量、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)不同而異:診斷時(shí)注意有數(shù)種病因并存引起產(chǎn)后出血的可能,應(yīng)明確病因及時(shí)處理。07-24 13:45宮高25,腹圍89,胎方位LOA,胎心率146次/分,胎心位置左下,先露頭,未入盆,胎膜已破,羊水清。其發(fā)生率為分娩總數(shù)的2%-3%診斷時(shí)注意有數(shù)種病因并存引起產(chǎn)后出血的可能,應(yīng)明確病因及時(shí)處理。在這一過程中,血小板和凝血因子因大量消耗而減少,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)又導(dǎo)致凝血因子大量降解,產(chǎn)生具有抗凝血活性的纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物,從而引起多臟器栓塞和功能衰竭、廣泛嚴(yán)重的全身出血,頑固性休克及微血管病性溶血性貧血。診
7、斷時(shí)注意有數(shù)種病因并存引起產(chǎn)后出血的可能,應(yīng)明確病因及時(shí)處理。5 P:70 R:18 BP:110/70 身高:165于 -07-24 07:00出現(xiàn)規(guī)律宮縮,查宮口開3CM,用平車推入產(chǎn)房待產(chǎn)。是最引人注意的表現(xiàn),發(fā)生率很高,其特點(diǎn):早期表現(xiàn)穿刺部位淤斑或出血不或試管血不凝固;114g/L(110-160)于22:55行全子宮切除術(shù)。病史匯報(bào)入院后予完善相關(guān)輔助檢查,予硫酸鎂抑制宮縮保胎治療,地塞米松促胎肺成熟,指導(dǎo)吸氧,左側(cè)臥位,自數(shù)胎動等。于 -07-24 07:00出現(xiàn)規(guī)律宮縮,查宮口開3CM,用平車推入產(chǎn)房待產(chǎn)。因“胎兒窘迫”于08:05在腰硬麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)畢反病房,宮底臍平、
8、質(zhì)軟,術(shù)后出血3950ML,術(shù)后3小時(shí)尿量為350ML,配合醫(yī)生進(jìn)行搶救,立即予休克體位,予心電監(jiān)護(hù),開放靜脈通路,給予補(bǔ)液、輸血、促進(jìn)子宮收縮等藥物進(jìn)行治療,患者血壓降至67/40mmHg,遵醫(yī)囑予多巴胺升壓治療。患者仍有出血,予備血,術(shù)前準(zhǔn)備,行剖腹探查。于22:55行全子宮切除術(shù)。術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。于07-27 19:15轉(zhuǎn)我科繼續(xù)治療,現(xiàn)生命體征平穩(wěn),遵醫(yī)囑予抗炎、補(bǔ)液等治療。于 -07-24 07:00出現(xiàn)規(guī)律宮縮,查宮口開3C輔助檢查07-2307-24 11:3007-24 13:45血紅蛋白114g/L(110-160)91g/L93g/L凝血酶原時(shí)間9.6秒11.7秒纖
9、維蛋白原降解產(chǎn)物13.1ug/ml425.1ug/ml3P微弱陽性陽性輔助檢查07-2307-24 11:3007-24 13:護(hù)理診斷組織灌注量改變:與失血及彌散性血管內(nèi)凝血有關(guān)氣體交換受損:與大量輸血后引起的輸血相關(guān)性肺損傷有關(guān)感染的可能:與失血后抵抗力下降、肺損傷、肺部感染、留置各種管道有關(guān)。生活自理缺陷:與產(chǎn)后出血,使產(chǎn)婦活動受限,需臥床時(shí)間長有關(guān)。護(hù)理診斷組織灌注量改變:與失血及彌散性血管內(nèi)凝血有關(guān)預(yù)防產(chǎn)后出血的意義3.其發(fā)生率為分娩總數(shù)的2%-3%預(yù)防產(chǎn)后出血的意義產(chǎn)后出血的預(yù)后失血量、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)不同而異:1.失血性休克-死亡:短時(shí)間內(nèi)大量出血2.席恩綜合征:休克時(shí)間過長引
10、起垂體缺血壞死,繼發(fā)嚴(yán)重的垂體功能減退。3.貧血:抵抗力差,易感染等應(yīng)重視產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的預(yù)后失血量、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)不同而異:產(chǎn)后出血的原因子宮收縮乏力:占70%-80%胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙產(chǎn)后出血的原因子宮收縮乏力:占70%-80%臨床表現(xiàn)及診斷主要表現(xiàn):陰道流血過多,繼發(fā)失血性休克、貧血、感染等。臨床表現(xiàn)隨不同病因而異。診斷時(shí)注意有數(shù)種病因并存引起產(chǎn)后出血的可能,應(yīng)明確病因及時(shí)處理。正確估計(jì)出血量(出血量計(jì)算方法)臨床表現(xiàn)及診斷主要表現(xiàn):陰道流血過多,繼發(fā)失血性休克、貧血、失血量的測定及估計(jì)稱重法:分娩后敷料重-分娩前敷料重=失血量(血液比重為1.05G=1ML)面積
11、法:血濕面積按10CM*10CM=10ML容積法:專用的產(chǎn)后接血容器收集血液后量杯測定失血量。(彎盤)失血量的測定及估計(jì)稱重法:分娩后敷料重-分娩前敷料重=失血量休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓指數(shù)=0.5 為血容量正常指數(shù)=1 丟失血量10%-30%(500-1500ML)指數(shù)=1.5 丟失血量30%-50%(1500-2500ML)指數(shù)=2 丟失血量50%-70%(2500-3500ML)休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓治療原則針對出血原因迅速控制出血積極防治休克和感染治療原則針對出血原因?qū)m縮乏力性出血5.選擇性血管栓塞(介入)宮縮乏力性出血凝血功能障礙所致出血患全身出血性疾病為妊娠禁忌早孕應(yīng)
12、終止中、晚期妊娠者爭取去除病因分娩期出現(xiàn)止血對病因治療發(fā)生DIC時(shí)應(yīng)盡力搶救凝血功能障礙所致出血患全身出血性疾病為妊娠禁忌早孕應(yīng)終止產(chǎn)科DIC常見病因妊娠高血壓綜合征羊水栓塞胎盤前置胎盤早剝死胎滯留及感染性流產(chǎn)等。產(chǎn)科DIC常見病因妊娠高血壓綜合征DIC臨床表現(xiàn)DIC除原發(fā)病表現(xiàn)外,常見有四大臨床表現(xiàn)即出血、休克、栓塞和溶血。但有些慢性DIC者特別是腫瘤引發(fā)的僅有實(shí)驗(yàn)室檢查一次而無任何臨床表現(xiàn)。 1.出血 是最引人注意的表現(xiàn),發(fā)生率很高,其特點(diǎn):早期表現(xiàn)穿刺部位淤斑或出血不或試管血不凝固;最常見的為皮膚、黏膜自發(fā)性出血表現(xiàn)為淤血淤斑,甚至廣泛大片紫癜伴中心皮膚黏膜栓塞性壞死,手術(shù)、穿刺和導(dǎo)管部
13、位的出現(xiàn)不止;不能用原發(fā)病解釋的多部位、多臟器的自發(fā)性出血;嚴(yán)重者可致顱內(nèi)出血,且常為DIC致死的原因。DIC臨床表現(xiàn)DIC除原發(fā)病表現(xiàn)外,常見有四大臨床表現(xiàn)即出血DIC臨床表現(xiàn) 2.休克 常發(fā)生在革蘭陰性菌敗血癥患者。起病突然,早期找不到病因,常伴有全身多發(fā)性出血傾向,但休克程度與出血癥狀不相稱,早期出現(xiàn)重要臟器功能障礙,休克多甚頑固。DIC臨床表現(xiàn) 2.休克DIC臨床表現(xiàn) 3.微血栓形成 多發(fā)性微血栓形成必然是DIC最早期表現(xiàn)之一,但可能較隱匿,不易識別。皮膚、黏膜微血栓表現(xiàn)為血栓性壞死,出現(xiàn)全身出血性淤斑進(jìn)展為界限清晰的紫黑色皮膚壞死,主要分布在循環(huán)末端如指、趾、鼻和外生殖器等;肺微血栓常導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征,表現(xiàn)為不明原因的呼吸快,低氧血癥;腎微血栓引起急性腎衰竭,表現(xiàn)為少尿、無尿;心臟微血栓輕者表現(xiàn)為不明原因的心跳加快,重者導(dǎo)致心功能不全及急性心肌梗死;腦組織受累可表現(xiàn)為神志模糊、嗜睡與昏迷等。DIC
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