小腸疾病診斷流程課件

1、小腸疾病的診斷小腸疾病的診斷關(guān)于小腸的解剖和結(jié)構(gòu) 小腸是消化管中最長的一段，成人全長約5-7米。 上端從幽門起始，下端在右髂窩與大腸相接，可分為十二指腸、空腸和回腸三部分。 十二指腸固定在腹后壁，空腸和回腸形成很多腸袢，蟠曲于腹膜腔下部，被小腸系膜系于腹后壁，故合稱為系膜小腸。關(guān)于小腸的解剖和結(jié)構(gòu) 小腸是消化管中小腸疾病診斷流程課件正?？栈啬c的內(nèi)鏡所見： 空腸粘膜 回腸粘膜正?？栈啬c的內(nèi)鏡所見： 空腸粘膜 回腸粘膜小腸的結(jié)構(gòu)： 小腸由粘膜、粘膜下層、肌層和漿膜四層構(gòu)成。空腸的粘膜有許多環(huán)狀皺襞絨毛，這大大擴大了粘膜的表面積，有利于營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收。 小腸的結(jié)構(gòu)： 小腸由粘膜、粘膜下層、肌N

2、=57, M/F=38/19, Age 6-71、average 36.3結(jié)論：小腸的主要病變是小腸良性潰瘍（包括CD）、腫瘤、慢性炎癥，其次是寄生蟲感染，憩室和血管畸形是少見病因，但美克爾憩室是兒童小腸出血的重要病因。 ZHI Fa-chao, XIAO Bing, JIANG Bo, et alDouble-ballon enteroscopy in detecting small intestinal bleeding Chin Med J 2005;118(21):1834-1837 小腸的常見疾病N=57, M/F=38/19, Age 6-71、a患者，女，17歲。反復(fù)腹痛7年,胃

3、、腸鏡、DSA等檢查無異常。診斷：回腸炎癥常見小腸疾病內(nèi)鏡表現(xiàn)患者，女，17歲。反復(fù)腹痛7年,胃、腸鏡、DSA等檢查無異?；颊?，男，50歲。反復(fù)黑便1年。診斷：小腸多發(fā)性潰瘍（NSAID性）患者，男，50歲。反復(fù)黑便1年。 患者，男，39歲。反復(fù)暗紅色便8年，血紅蛋白75克/L。胃鏡、腸鏡、核素掃描、血管造影未見病灶。雙氣囊內(nèi)鏡（兩端進鏡匯合）：回腸孤立潰瘍（合并滲血） 患者，男，39歲。反復(fù)暗紅色便8年，血紅蛋白7 例1，男，54歲。反復(fù)柏油樣便半年，胃鏡和腸鏡及全消化道鋇餐檢查未見異常。 檢查結(jié)果：平滑肌肉瘤 例1，男，54歲。反復(fù)柏油樣便半年，胃鏡和腸鏡及全消化道小 腸 間 質(zhì) 瘤小 腸

4、 間 質(zhì) 瘤膠 囊 內(nèi) 鏡 照 片 雙 囊 電 子 小 腸 鏡 照 片 患者，男，69歲。反復(fù)黑便6個月。胃鏡、腸鏡、膠囊內(nèi)鏡等檢查，未確診。診斷：小腸黏膜下腫瘤膠 囊 內(nèi) 鏡 照 片 雙 囊 電 子 小 患者，男，60歲。反復(fù)腹脹、黑便1年。診斷：小腸高分化腺癌患者，男，60歲。反復(fù)腹脹、黑便1年?；颊?，男，40歲。反復(fù)黑便2年。診斷：小腸高分化腺癌（第三組）患者，男，40歲。反復(fù)黑便2年。小 腸 克 羅 恩 病小 腸 克 羅 恩 病 患者，男，32歲，反復(fù)消化道出血4年，累計輸血30000ml，胃鏡、腸鏡、血管造影、剖腹探察等，未明確診斷。 雙氣囊內(nèi)鏡：小腸克羅恩病 患者，男，32歲，反復(fù)

5、消化道出血4年，累計輸血300空腸克羅恩病空腸克羅恩病小腸克羅恩病小腸克羅恩病回 腸 多 發(fā) 性 憩 室回 腸 多 發(fā) 性 憩 室 患者，男，6歲。反復(fù)消化道出血1年，胃鏡、腸鏡、血管造影、膠囊內(nèi)鏡、ECT未見出血灶。雙氣囊內(nèi)鏡：小腸憩室合并開口處潰瘍 患者，男，6歲。反復(fù)消化道出血1年，胃鏡、腸鏡、血管回 腸 美 克 爾 憩 室回 腸 美 克 爾 憩 室患者，女，40歲，反復(fù)腹瀉浮腫20余年診斷：回腸多發(fā)性憩室并盲襻綜合癥 CD患者，女，40歲，反復(fù)腹瀉浮腫20余年 患者，男，73歲。貧血、消瘦、乏力1年余。 診斷：鉤蟲病 患者，男，73歲。貧血、消瘦、乏力1年余?；颊撸?，38，反復(fù)血便2

6、周診斷：腸道蛔蟲、惡性間質(zhì)瘤患者，女，38，反復(fù)血便2周患者，男性，59歲。反復(fù)黑便8個月診斷：小腸B細胞性淋巴瘤患者，男性，59歲。反復(fù)黑便8個月患者，男，23歲。反復(fù)腹痛半年 診斷：小腸淋巴瘤患者，男，23歲。反復(fù)腹痛半年 患者，男，36歲，反復(fù)消化道大出血3年。診斷：空腸多發(fā)性血管瘤患者，男，36歲，反復(fù)消化道大出血3年?；颊?，男，59歲，反復(fù)黑便出血3月。診斷：小腸多發(fā)性血管瘤患者，男，59歲，反復(fù)黑便出血3月?；颊?，男，67歲。反復(fù)黑便6個月，Hb57g/L。雙氣囊內(nèi)鏡：小腸活動性出血患者，男，67歲。反復(fù)黑便6個月，Hb57g/L?；颊撸?，74歲。反復(fù)黑便3個月診斷：小腸毛血管擴

7、張患者，女，74歲。反復(fù)黑便3個月患者，男，36歲。反復(fù)腹痛、黑便3年。診斷：腸結(jié)核患者，男，36歲。反復(fù)腹痛、黑便3年。 回 腸 白 塞 病 回 腸 白 塞 病患者，男，32歲：出血壞死性小腸炎患者，男，32歲：出血壞死性小腸炎患者，男，53歲： 空腸糞類圓線蟲病患者，男，53歲： 空腸糞類圓線蟲病患者，男，36歲。蛋白丟失性腸病診斷：嗜酸細胞性腸炎患者，男，36歲。蛋白丟失性腸病診斷小腸疾病的基本原則臨床+病史資料-臨床疑診臨床+病史資料 + 初篩檢查-臨床擬診臨床+病史資料+初篩手段 + 深入檢查-臨床診斷臨床+病史資料+初篩手段+深查手段 + 治療轉(zhuǎn)歸-臨床確診臨床+病史資料+初篩手段

8、+深查手段+治療轉(zhuǎn)歸 + 特異病理-病理確診診斷小腸疾病的基本原則臨床+病史資料-臨床疑診臨床+病初步篩選小腸疾病的方法 -初篩檢查胃 鏡-排除上消化道疾病結(jié)腸鏡-排除結(jié)腸疾病消化道鋇餐初步了解小腸有無明顯異常初步篩選小腸疾病的方法胃 鏡-排除上消化道疾病胃鏡、結(jié)腸鏡胃 鏡：觀察十二指腸及胃手術(shù)后的小腸上端結(jié)腸鏡：可以觀察大腸和回腸末端 回腸末端是發(fā)病較多的部位，建議“因癥狀行結(jié)腸鏡檢查時，應(yīng)常規(guī)進入回腸末端。胃鏡、結(jié)腸鏡胃 鏡：觀察十二指腸及胃手術(shù)后的小腸上端小腸氣鋇雙重造影（及全消化道鋇劑造影） 20世紀30年代國外開始應(yīng)用 1953年白壁彥夫進一步發(fā)展 1970年后我國逐漸開展了解小腸：

9、有無潰瘍、腫物、狹窄、畸形、憩室、瘺管小腸氣鋇雙重造影（及全消化道鋇劑造影） 20世紀30年確定小腸病變及病因的方法 -深入檢查. 影像學(xué)檢查. 小腸吸收功能檢查. 小腸內(nèi)鏡檢查確定小腸病變及病因的方法. 影像學(xué)檢查. 小腸吸收功B超、CT、MR、PET-CT核素掃描血管造影.影像學(xué)檢查B超、CT、MR、PET-CT.影像學(xué)檢查B超、CT、MR、PET-CTB超.CT-E(A).MRI：可檢出病變腸壁增厚、腸腔狹窄 引流淋巴結(jié)腫大、積液等。PET-CT：對腫瘤性病灶有意義B超、CT、MR、PET-CTB超.CT-E(A).MRI核素掃描(ECT)能夠顯示小腸的活動性出血99mTc掃描可檢出部分

10、美克爾憩室、殘竇綜合征核素掃描(ECT)能夠顯示小腸的活動性出血血管造影用于活動性出血、腫瘤、血管畸形等血管造影用于活動性出血、腫瘤、血管畸形等右旋木糖（D-xylose）【氫】吸收試驗維生素B12吸收試驗14C-甘氨膽酸-呼氣試驗.小腸吸收功能檢查右旋木糖（D-xylose）【氫】吸收試驗.小腸吸收功能檢不同小腸吸收實驗的意義實 驗生 理臨床意義右旋木糖/氫吸收試驗空腸被動吸收尿內(nèi)排量或呼出減少提示：空腸吸收功能不良、或腸內(nèi)細菌過度繁殖。維生素B12吸收試驗回腸下段吸收尿內(nèi)排量減少提示：回腸吸收功能不良或切除、腸內(nèi)細菌過度繁殖14C-甘氨膽酸-呼氣試驗回腸吸收、循環(huán)至肝臟再排至膽道呼出或糞內(nèi)

11、排出增多提示：小腸內(nèi)細菌過度繁殖、回腸切除或功能失調(diào)。不同小腸吸收實驗的意義實 驗生 理臨床意義右旋木糖/氫吸.小腸內(nèi)鏡檢查膠囊內(nèi)鏡小腸鏡超聲內(nèi)鏡手術(shù)中內(nèi)鏡腹腔內(nèi)鏡.小腸內(nèi)鏡檢查膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡（Capsule endoscopy，CE）2000年4月正式面世（GIVEN）我國2002年引進2004年有國產(chǎn)產(chǎn)品OMOM膠囊內(nèi)鏡至今全球已完成1000,000余例次 可間接觀察全小腸，國內(nèi)報道對OGB的診斷率為81%。但不能直視觀察和取材。膠囊內(nèi)鏡（Capsule endoscopy，CE）200膠囊內(nèi)鏡對OGIB的診斷價值 最近的一項關(guān)于CE對OGIB的Meta分析研究： 材料方法：納入10個研

12、究。 結(jié)果：CE對于OGIB總的診斷陽性率為62%,與DBE(56%)相當。 結(jié)論：CE對OGIB患者有較高的診斷陽性率。Teshima, CW. et al. Double balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding: An updated meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2011；26(5): 796-801.膠囊內(nèi)鏡對OGIB的診斷價值 最近的一項關(guān)于CE對OGIB長海醫(yī)院、瑞金醫(yī)院對CE用于OGIB的研究結(jié)論：CE是能夠完整檢

13、查小腸的一種有效檢查手段， 對OGIB患者的病變檢測率較高。OGIB患者 長海醫(yī)院（ OMOM） 瑞金醫(yī)院（ Given ）檢查人數(shù)1232190病變檢測率62.4%86.8%Liao, Z et al. Fields of applications, diagnostic yields and findings of OMOM capsule endoscopy in 2400 Chinese patients. World J Gastroenterol 2010; 16(21): 2669-2676.Li, X. et al. A prospective study on evaluat

14、ing the diagnostic yield of video capsule endoscopy followed by directed double-balloon enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding. 2010; Dig Dis Sci 55(6): 1704-1710.長海醫(yī)院、瑞金醫(yī)院對CE用于OGIB的研究結(jié)論：CE是能夠完影響CE診斷效能的因素國內(nèi)長海醫(yī)院廖專等研究： 1.腸道準備的好壞（二甲基硅油和PEG）； 2.去泡劑的使用； 3.CE在胃內(nèi)傳輸時間的長短； 4.吞咽膠囊后的體位(

15、右側(cè)臥位能增加全小腸檢測率)Liao, Z et al. Right lateral position improves complete examination rate of capsule endoscope: a prospective randomized, controlled trial.Endoscopy 2008；40(6): 483-487.Wei, W. et al. An analysis of failure and safety profiles of capsule endoscopy.Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2008；47(1): 19-2

16、2.Wei, W. et al. et al. Purgative bowel cleansing combined with simethicone improves capsule endoscopy imaging. Am J Gastroenterol 2008；103(1): 77-82影響CE診斷效能的因素國內(nèi)長海醫(yī)院廖專等研究：Liao, Z國外 (Aparicio等)對影響CE診斷效能因素的研究CE傳輸時間；吞咽CE后的體位問題(右側(cè)體位并未增加小腸完整檢測率)；咀口香糖能減少CE在胃和小腸傳輸時間。 認為：減少胃內(nèi)傳輸時間而并不減少小腸傳輸時間能提高小腸病變檢測率。Apari

17、cio et al. Right lateral position does not affect gastric transit times of video capsule endoscopy: a prospective study. Gastrointest Endosc 2009;69:34-7.Apostolopoulos et al. Clinical trial: effectiveness of chewing-gum in accelerating capsule endoscopy transit timea prospective randomized, control

18、led pilot study. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:405-11.國外 (Aparicio等)對影響CE診斷效能因素的研究CE適應(yīng)證選擇對CE的診斷效率也尤為重要南方醫(yī)院關(guān)于“膠囊內(nèi)鏡對美克爾憩室的診斷價值”： 方法:回顧分析經(jīng)DBE和/或CE最終確診的74例MD。 結(jié)果:1.DBE對MD診斷陽性率為86.5%； 2.對同一MD患者行CE和DBE檢查，DBE(84.6%)比 CE(7.7%)具有更高診斷陽性率。 結(jié)論:對于可疑MD的患者，DBE是比CE更有效的一種檢 查手段，特別是經(jīng)肛途徑檢查。Qiong He/Fa-Chao Zhi. Double

19、-balloon enteroscopy for diagnosis of Meckels diverticulum: Comparison with operative findings and capsule endoscopy. Surgery，2013,153:549-554適應(yīng)證選擇對CE的診斷效率也尤為重要南方醫(yī)院關(guān)于“膠囊內(nèi)鏡對MD膠囊內(nèi)鏡所見MD異位胃粘膜MD的DBE所見MD膠囊內(nèi)鏡所見MD異位胃粘膜MD的DBE所見推進式小腸鏡：對OGIB陽性率48%，臨床少用。探條式小腸鏡：國內(nèi)未開展。氣囊輔助小腸鏡(Balloon Asist Enteroscopy，BAE) 雙氣囊小腸鏡

20、（DBE）/單氣囊小腸鏡（SBE）螺旋式小腸鏡（Spiral Enteroscopy，SE）小腸鏡檢查（Enteroscopy）智發(fā)朝, 等.小腸鏡檢查對小腸疾病診斷價值的初步研究. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2000;80(4):296 推進式小腸鏡：對OGIB陽性率48%，臨床少用。小腸鏡檢查雙/單氣囊、螺旋內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證:原因不明的消化道出血疑小腸腫瘤或增殖性病變疑小腸克羅恩病不明原因小腸梗阻不明原因腹瀉或蛋白丟失小腸內(nèi)異物外科腸道手術(shù)后異常情況(如出血、梗阻等) 已確診的小腸病變治療后復(fù)查相關(guān)檢查提示小腸存在器質(zhì)性病變可能者雙/單氣囊、螺旋內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證:原因不明的消化道出血雙/單氣囊、螺旋內(nèi)

21、鏡檢查的禁忌證:嚴重心肺功能異常者有高度麻醉風(fēng)險者無法耐受或配合內(nèi)鏡檢查者相關(guān)實驗室檢查明顯異常(重度貧血、低ALB等)完全性小腸梗阻無法完成腸道準備者多次腹部手術(shù)史者低齡兒童 其他高風(fēng)險狀態(tài)者(中度以上EGV、大量腹水等)孕婦雙/單氣囊、螺旋內(nèi)鏡檢查的禁忌證:嚴重心肺功能異常者雙氣囊電子內(nèi)鏡 (Double Ballon Endoscope,DBE)2003年全球同步上市；能直視觀察全小腸，可從不同角度觀察病變；可經(jīng)口、或經(jīng)肛進鏡（按病情選擇）；可以活檢、標記、息肉切除、ERCP等治療。臨床意義：結(jié)束了小腸作為消化道盲區(qū)的時代 小腸疾病的臨床診治進入了一個全新時期雙氣囊電子內(nèi)鏡 (Doubl

22、e Ballon Endosc 既可經(jīng)口進鏡，也可經(jīng)肛門進鏡，或分別從口腔及肛門進鏡。 同時還可以進行活檢、黏膜染色、黏膜下注射、息肉切除等治療。雙氣囊內(nèi)鏡的操作 既可經(jīng)口進鏡，也可經(jīng)肛門進鏡，或分別從口腔及肛門進鏡關(guān)于DBE對OGIB的診斷價值研究1：DBE對于OGIB的診斷陽性率為68.0%。研究2：DBE對于CE陰性者的診斷陽性率為27.5%，而對于CE陽 性者的診斷陽性率(75.0%) 。 結(jié)論：對OGIB患者，DBE是一種有效的診斷方式。Xin, L, et al. Indications, detectability, positive findings, total entero

23、scopy, and complications of diagnostic double-balloon endoscopy: a systematic review of data over the first decade of use. Gastrointest Endosc 2011; 74(3): 563-570.Teshima, et al. Double balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding: An updated meta-analysis. 2011；J

24、 Gastroenterol Hepatol 26(5): 796-801.關(guān)于DBE對OGIB的診斷價值研究1：DBE對于OGIB的診結(jié)果：57例臨床懷疑OGIB者，DBE的病診斷陽性率為91.2%。結(jié)論：DBE對臨床懷疑OGIB者有較高的診斷陽性率 安全有效南方醫(yī)院的研究顯示：結(jié)果：57例臨床懷疑OGIB者，DBE的病診斷陽性率為91.Gastrointestinal Endoscopy 2007;66Sup(3):S19-21155例臨床可疑小腸疾病者，DBE的診斷陽性率為81.3%，診斷價值安全可靠Gastrointestinal Endoscopy 200材料方法:南方醫(yī)院51例年齡

25、65歲、懷疑小腸疾病者。 平均年齡69.633.89歲,最大84歲。 結(jié) 果:DBE在老年患者的診斷陽性率為68.6%； 確診病因:主要為腫瘤性病變(29.4%) 其次為功能性腸道疾病(25.5%) 憩室(13.7 %)結(jié) 論:DBE對可疑小腸疾病的老年患者是安全有效的檢查手段， 僅年齡不是一種風(fēng)險因素,但檢查前必須做好充分準備。材料方法:南方醫(yī)院51例年齡65歲、懷疑小腸疾病者。時間：2003,1-2011,12（9年）例數(shù)：783經(jīng)活檢及手術(shù)證實的GIMTs：77例 年齡：47.7414.14 男:女 63.6%：36.4% DBE陽性率：88.3% 敏感性：DBE vs CE = 93.

26、5% vs 61.3%時間：2003,1-2011,12（9年） 敏感性：DBE 2007年日、美開始應(yīng)用，2009年進入中國功能類似于DBE意義：也是診斷小腸疾病的有效手段 補充豐富了同類相關(guān)設(shè)備 形成了一定的市場競爭單氣囊電子內(nèi)鏡 (Single Ballon Endoscope,SBE) 2007年日、美開始應(yīng)用，2009年進入中國意義：也是診斷關(guān)于SBE對OGIB的診斷價值國外的相關(guān)報道：SBE對可疑小腸疾病的診斷，國外報道總的陽性率達58%；其中對OGIB患者的診斷陽性率為60%。并發(fā)癥少見報道。 結(jié)論：SBE對可疑小腸疾病、或OGIB者是安全有效的Upchurch, BR. et al. The clinical utility of single-balloon enteroscopy: a single-center experience of 172 procedures. Gastrointest Endosc 2010;71:1218-23Ramchandani et al. Diagnostic yield and therapeutic impact of single-balloon ente