尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理培訓課件

1、尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理一、甲狀旁腺的解剖及功能 1.解剖 常有4個，位于甲狀腺后面，左右各有兩個，可異位在胸腺、心包或食管后，正常大小5mm3mm2mm 2.功能 主要是主細胞分泌甲狀旁腺激素，通過腎臟保存鈣，自骨釋放鈣，自腸道吸收鈣、血磷酸鹽下降，維持體液酸堿平衡2尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理一、甲狀旁腺的解剖及功能2尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理二、甲狀旁腺功能亢進癥的分類 1.原發(fā)性 甲狀旁腺本身病變（腫瘤或增生）引起甲狀旁腺激素合成或分泌過多，導致血鈣增高和血磷下降 2.繼發(fā)性 低鈣刺激甲狀旁腺，使之分泌過多的甲狀旁腺激素，常見于腎功能不全、骨質軟化癥等

2、 3.三發(fā)性 是在繼發(fā)性甲旁亢基礎上，組織增生轉變?yōu)橄倭霭楣δ芸哼M，自主分泌過多甲狀旁腺激素，主要見于腎衰竭患者3尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理二、甲狀旁腺功能亢進癥的分類 1.原發(fā)性 甲狀三、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的病理生理4尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理三、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的病理生理4尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的四、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn) 1.骨痛和骨折 2.關節(jié)炎或關節(jié)周圍炎 3.皮膚瘙癢 4.肌病和肌無力5尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理四、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn) 1.骨痛和骨 5.自發(fā)性肌腱斷裂 6.骨骼畸形和生長遲緩（退縮人綜合征） 7.鈣化防御 8.其他表現(xiàn)四、

3、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)6尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理 5.自發(fā)性肌腱斷裂四、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床表獅面征（Sagliker)7尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理獅面征（Sagliker)7尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理退縮人綜合征（SMS)8尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理退縮人綜合征（SMS)8尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理五、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的診斷 1. 影像學 X攝片、CT、超聲、骨密度測定、骨掃描 2. 生化 血鈣（正常2.10-2.55mmol/l)、血磷(正常0.87-1.45mmol/l)、甲狀旁腺激素（正常10-60pg/ml)、堿性磷酸酶等 3. 1,25（O

4、H)2D3 4. 骨活檢 病史、臨床表現(xiàn)、血生化檢查、影像學9尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理五、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的診斷 1. 影像學 六、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的治療原則：（1）維持血鈣磷水平盡可能接近正常（2）防止和糾正甲狀旁腺功能亢進的發(fā)展及甲狀旁腺增生（3）避免接觸毒性物質（鋁和氟化物）（4）恢復正常的骨礦化（5）防止和逆轉骨外鈣化（6）避免治療帶來的風險10尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理六、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的治療原則：10尿毒癥繼發(fā)性甲六、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的治療 1.藥物 磷結合劑（碳酸鈣、醋酸鈣、司維拉姆、碳酸鑭、氫氧化鋁等）、補充鈣劑、活性維生素D、鈣敏感結合

5、劑（西那卡塞）、維生素D衍生物（帕立骨化醇）、開同 11尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理六、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的治療11尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的六、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的治療 2.血液凈化 加強血液凈化，如高通量透析器、血液濾過、血液灌流等 3.甲狀旁腺外科手術治療 經過規(guī)范的藥物治療不能控制的伴有高鈣、高磷的嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥者,iPTH持續(xù)800pg/ml,以及經放射性核素或超聲證實存在甲狀旁腺腺瘤或結節(jié)者12尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理六、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的治療12尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的七、繼發(fā)性甲狀旁腺全切除術+種植術（PTX)圍手術期處理 術前（一）（1）完善血常規(guī)

6、、凝血常規(guī)、血生化（含血鈣、血磷、堿性磷酸酶等）、靜脈血氣離子鈣、甲狀旁腺激素、心電圖、胸片、心臟彩超（嚴重心功能不全者慎重，易發(fā)心律失常）、甲狀旁腺彩超、甲狀旁腺核素顯像（雙相锝MIBI顯像）等（2）簽署各項知情同意書（3）常規(guī)備皮、備血，留置尿管（4）最好準備股靜脈中心靜脈置管，為輸注葡萄糖酸鈣做準備13尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理七、繼發(fā)性甲狀旁腺全切除術+種植術（PTX)圍手術期處理13尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理培訓課件七、繼發(fā)性甲狀旁腺全切除術+種植術（PTX)圍手術期處理 術中（一） 1 手術方式分為甲狀旁腺次全切術、甲狀旁腺全切術+自體移植術和甲狀旁腺全切術，我們是選擇甲狀旁腺

7、全切術+自體移植術（移植在自體前臂內） 2 術中常規(guī)加強監(jiān)測，注意血壓情況 3 每切除一枚甲狀旁腺做所在位置標測，檢測靜脈血氣觀察離子鈣濃度，檢測甲狀旁腺水平是否有下降15尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理七、繼發(fā)性甲狀旁腺全切除術+種植術（PTX)圍手術期處理 16尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理16尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理17尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理17尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理七、繼發(fā)性甲狀旁腺全切除術+種植術（PTX)圍手術期處理 術中（二） 4 4枚全部切除后檢測后檢測iPTH是否200pg/ml，否則要懷疑是否沒全部切除或有異位甲狀旁腺 5 選擇質地較好的甲狀旁腺留取50mg-10

8、0mg準備種植，其余送病理活檢，有條件最好冰凍保存 6 種植前臂下18尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理七、繼發(fā)性甲狀旁腺全切除術+種植術（PTX)圍手術期處理 19尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理19尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理七、繼發(fā)性甲狀旁腺全切除術+種植術（PTX)圍手術期處理 術后（一） 1 術后先送麻醉復蘇室，待神志恢復后送病房或ICU 2 加強一般監(jiān)測（血壓、心電、呼吸、神志、末梢氧飽和度等） 3 嚴密注意低鈣表現(xiàn)，同時48-72小時內，應每天監(jiān)測血清（速凝管）離子鈣4-6次，以后每天2次，直至達到穩(wěn)定狀態(tài) 4 補充鈣劑，葡萄糖酸鈣（10ml含元素鈣90mg)和生理鹽水（或葡萄糖）1:1稀

9、釋，每小時5-20ml/h泵入，維持離子鈣濃度1.15-1.36mmol/L，注意一定不能外滲，否則有組織壞死可能，同時口服碳酸鈣片（2.5g相當1g元素鈣）20尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理七、繼發(fā)性甲狀旁腺全切除術+種植術（PTX)圍手術期處理 七、繼發(fā)性甲狀旁腺全切除術+種植術（PTX)圍手術期處理 術后(二 ) 5 補充骨化三醇0.25ug每晚 6 補充磷 7 床旁放置切管切開包 8 注意傷口感染、出血等情況 9 是否有后返神經損傷等 10 出院時復查甲狀旁腺激素水平21尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理七、繼發(fā)性甲狀旁腺全切除術+種植術（PTX)圍手術期處理 八、護理體會心理護理 血液透析是

10、一個漫長的治療過程, 經濟、生活、工作、家庭等各方面的因素導致患者受到多方面的壓力影響, 加上甲旁亢造成的一系列癥狀 ,如 皮膚瘙癢、骨關節(jié)疼痛、不安腿綜合征等, 患者長期處于一種高壓力狀態(tài)。為 此 ,患者心理負擔重,焦慮 、抑郁癥狀明顯 。護士首先應保持愉快的情緒,熱情 的接待患者 ,以自己開朗 、樂觀的情緒來影響患者 ,樹立起他們戰(zhàn)勝疾病的信 心 。要善于從患者的家庭 、性格 、愛好、習慣上了解他們的心理需求, 發(fā)現(xiàn) 他們的心理活動 ;主動與患者交流,建立良好的醫(yī)患關系 。耐心地向患者講解甲 旁亢相關知識 、預防及治療方法,使其堅定信心戰(zhàn)勝疾病。對需要手術的患者應 向他們說明 SHPT 的

11、危害以及手術的必要性, 介紹手術的大體過程 ,使他們消 除和減輕不良的心理情緒, 以良好的心態(tài)接受手術。22尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理 八、護理體會心理護理 血液透析是一個漫長的治療過程, 飲食護理 血液透析患者隨著腎功能的下降 ,排磷的能力降低逐漸引起高磷血癥 ,高磷血癥進一步刺激iPTH 的分泌, 引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進發(fā)生,使得鈣磷紊亂進一步加重。因此,對此類患者控制飲食中磷的攝入尤為重要 。磷主要存在于奶制品 、蛋黃 、動物內臟 、蝦仁、花生、堅果類 、豆制品等食物中, 應指導患者注意控制;肉類食品應在沸水中煮一下 ,濾去水后再烹調 ,以減少磷的吸收。由于血液透析患者活性維生素

12、D 缺乏以及機體對活性維生素 D 作用抵抗, 且飲食中限制磷的攝入 ,往往造成血鈣濃度偏低。應在嚴密監(jiān)測血清鈣磷水平條件下 ,指導患者補充足夠的鈣劑和維生素 D 。鈣劑的服用時間應在晚上臨睡前。但對甲狀旁腺亢進引起高血鈣的患者 ,應選擇低鈣的食物, 如雞 、鴨、蘿卜 、馬鈴薯等 。減少磷攝入的同時,應指導患者要保證熱量攝入的充足,防止出現(xiàn)營養(yǎng)不良。患者在透析中不可避免地丟失水溶性維生素 ,加上飲食的限制 ,大部分患者都伴有維生素及微量元素缺乏。應指導患者及時補充,特別是葉酸和維生素 B 。 八、護理體會23尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理飲食護理 血液透析患者隨著腎功能的下降 ,排磷的能力降低逐給

13、藥護理 正確地服用磷結合劑。本中心透析患者中90 %的患者在服用碳酸鈣 。應指導患者在餐中服用碳酸鈣 ,盡量嚼服 ,在大量蛋白質攝入時應相應增加碳酸鈣的量, 以減少食物中的磷在腸道中的吸收 。另外應注意碳酸鈣口服時與堿性藥物需間隔30 min 。骨化三醇沖擊治療的護理 :為保證沖擊的效果, 應指導患者遵醫(yī)囑按時按量在每次透析后頓服。骨痛明顯 、高鈣血癥的患者應指導患者遵醫(yī)囑使用降鈣素治療 。使用中應注意觀察有無惡心、頭痛、面色潮紅等不良反應 。了解患者的藥物治療依從性 。注重詢問技巧, 注重詢問患者服藥的方法、有無治療不良反應 、家庭經濟狀況、服藥是否方便 、家屬的支持情況等 ,以使患者更好的

14、配合治療。做好用藥中的定期檢測, 根據檢測結果及時調整藥物的劑量 。一般沖擊治療中應每2 4 周檢測血 iPTH 、鈣、磷濃度 、堿性磷酸酶(AKP)1 次。 八、護理體會24尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理給藥護理 正確地服用磷結合劑。本中心透析患者中90 %的患血液透析的護理 提供舒適的環(huán)境 ,做好生活護理:維持性血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥的患者由于不同程度的出現(xiàn)皮膚瘙癢、骨痛 、全身酸痛等癥狀, 4 5h 的臥床透析對患者來說是比較累的, 因此 ,為患者提供安靜 、溫馨 、舒適的環(huán)境 , 使患者能愉快的接受治療 , 指導患者著純棉、寬松 、輕軟的內衣。對有皮膚瘙癢 、骨痛 、全身酸痛的患

15、者, 護士應給予必要的幫助 :如適當的降低透析液溫度,以減輕患者皮膚瘙癢感;對于肩部、腿部疼痛的患者應給予輕柔的按摩;適當的協(xié)助患者改變體位以減輕身體的酸痛感等。根據患者的血鈣濃度合理選擇透析液:血鈣值偏低的患者, 選用鈣濃度為 1 .75 mmol/L 的透析液 。血鈣值正常的患者, 選用鈣濃度為 1 .5mmol/L 的透析液。血鈣值偏高的患者 , 選用鈣濃度為 1 .25 mmol/L 的透析液 。對使用低鈣透析液的患者應注意觀察透析中有無腿部痙攣、抽搐 、低血壓、心律失常等的發(fā)生。加強巡視, 增加患者的安全感 :維持性血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥的患者大都采用高通量透析及血液灌流串聯(lián)

16、血液透析等治療模式,血液灌流時應注意有無 八、護理體會25尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理血液透析的護理 提供舒適的環(huán)境 ,做好生活護理:維持性血液血液透析的護理 過敏反應, 監(jiān)測灌流器外觀顏色、靜脈壓和跨膜壓的變化,嚴密觀察有無凝血情況 。治療中應嚴密監(jiān)測患者的生命體征,注重患者的主訴 ,發(fā)現(xiàn)情況及時對癥處理 。對透析中骨痛 、皮膚瘙癢癥狀嚴重的患者,應加強觀察內瘺穿刺部位及針尖 、透析管路的固定情況 ,防止患者因體位變化引起穿刺部位滲血、針尖和管路脫落等意外情況。 八、護理體會26尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的診療護理血液透析的護理 過敏反應, 監(jiān)測灌流器外觀顏色、靜脈壓和跨手術患者術后的護理 病情的觀

17、察與護理:術后患者禁食 6 h , 嚴密監(jiān)測各項呼吸 、脈搏、心率、血壓, 密切觀察面色、表情 、神志 、情緒等。加強巡視 ,了解患者主訴,若出現(xiàn)口干、脈搏細弱 、血壓下降等出血癥狀時 ,及第 18 期 張小梅等:維持性血液透析患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥的護理 75 時報告醫(yī)生處理。術后 24 h 可行血液透析。密切注意患者有無聲音嘶啞 、抽搐等喉返神經損傷和術后低血鈣等并發(fā)癥發(fā)生。做好移植腺體功能監(jiān)測 。術后 1 、2 、3 、7 d 分別于左右上肢肘部同時抽靜脈血測iPTH ,移植片上方肘部所測血結果顯示高于對側 150 %以上 , 表明移植片存活;術后iPTH 50 ng/L , 甲旁亢癥狀明顯改善。維持鈣平衡 :術后應監(jiān)測血鈣