產(chǎn)后出血觀察課件

1、產(chǎn)后出血觀察產(chǎn)后出血觀察產(chǎn)后出血觀察產(chǎn)后出血觀察產(chǎn)后出血的危害產(chǎn)后出血高危因素預(yù)警評估出血量，早期識別產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的預(yù)防嚴(yán)重產(chǎn)后出血觀察，各器官功能保護產(chǎn)后出血觀察產(chǎn)后出血的危害產(chǎn)后出血觀察一 產(chǎn)后出血的危害產(chǎn)后出血觀察一 產(chǎn)后出血的危害產(chǎn)后出血觀察嚴(yán)重產(chǎn)后出血：出血量超過1000ml產(chǎn)后出血：分娩后24h內(nèi)出血量超過500ml產(chǎn)后出血仍然是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，每4例孕產(chǎn)婦死亡中有1例由產(chǎn)后出血所致。而且出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡中有3/4是可以避免的，其中52.5%是因為醫(yī)療處理延誤所致。產(chǎn)后出血觀察嚴(yán)重產(chǎn)后出血：出血量超過1000ml產(chǎn)后出血觀察失血量占血容量比例（%） 脈搏（次） 呼吸

2、 （次） 收縮壓 脈壓差毛細血管充 盈速度尿量（ml/h)中樞神經(jīng)系 統(tǒng)中樞30 正常20-30100 20-120 30-40 下降 低 延遲 40140 40 顯著下降 低 缺少 0嗜睡或昏睡產(chǎn)后出血觀察 產(chǎn)后出血觀察量臨床表現(xiàn)5001000ml失血量(1)產(chǎn)后出血觀察量臨床表現(xiàn)5001000ml失血量(1)產(chǎn)后出血觀察dai產(chǎn)后出血觀察dai產(chǎn)后出血觀察dai產(chǎn)后出血觀察dai產(chǎn)后出血觀察dai產(chǎn)后出血觀察dai產(chǎn)后出血觀察 產(chǎn)后出血如果出現(xiàn)以上失血表現(xiàn)，即使出血計量沒有達到以上標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)和生命體征變化，可量期做出產(chǎn)后出血的診斷，注意隱匿性產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血觀察 產(chǎn)后出血如果出現(xiàn)

3、以上失血表現(xiàn)，即使出血計量沒有達到以 產(chǎn)后出血患者出血量繼續(xù)增加，若血容量未得到及時糾正，發(fā)展為嚴(yán)重產(chǎn)后出血，失血性休克，則可能很快進展為多器官功能衰，最終導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)后出血觀察 產(chǎn)后出血患者出血量繼續(xù)增加，若血容量未得到及時糾正，二、產(chǎn)后出血高危因素預(yù)警 產(chǎn)后出血觀察二、產(chǎn)后出血高危因素預(yù)警 產(chǎn)后出血觀察 簡稱為四個“T” Tone （張力） Trauma （損傷） Tissue （組織） Thrombin （凝血） 子 宮 收 縮 乏 力會陰、 陰道、宮頸等軟產(chǎn)道裂 傷、盆腔血腫、子宮裂傷胎盤因素：胎盤滯留、剝離不全、嵌頓、粘連、植入殘留 凝 血 功 能 障 礙 有時各種原因包括各種

4、病因和高危因素產(chǎn)后出血觀察 簡稱為四個“T” Tone Trau （1）多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等因子宮過度膨脹，子宮肌纖維過度伸展而導(dǎo)致子宮收縮乏力，并且胎盤面積大，血竇不能及時關(guān)閉，易發(fā)生產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血觀察 （1）多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等因子宮過度膨脹，子宮（2）瘢痕子宮 主要原因： 子宮瘢痕處胎盤隨著導(dǎo)致胎盤粘連、植入；瘢痕所致的子宮切口彈力差引起切口撕裂；子宮瘢痕影響子宮收縮；子宮瘢痕可能導(dǎo)致子宮破裂。產(chǎn)后出血觀察（2）瘢痕子宮產(chǎn)后出血觀察（3）妊娠期高血壓疾病重度子癇前期患者，子宮肌纖維水腫，導(dǎo)致子宮收縮乏力重癥患者合并胎盤早剝、HELLP綜合癥等，導(dǎo)致難以控制的頑固性出血

5、產(chǎn)后出血觀察（3）妊娠期高血壓疾病產(chǎn)后出血觀察（4）前置胎盤（5）膩胎盤早剝（6）妊娠合并肝功能損害及重癥肝病，如重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝肝功能衰竭時合成凝血因子能力降低，止血功能障礙產(chǎn)后出血觀察（4）前置胎盤產(chǎn)后出血觀察（7）嚴(yán)重貧血 貧血引起子宮肌水腫，產(chǎn)褥感染，子宮收縮差， 創(chuàng)面出血 （8）妊娠合并血小板減少癥（9）難產(chǎn)、產(chǎn)程延長（10）產(chǎn)鉗、胎吸助產(chǎn)手術(shù)。 產(chǎn)后出血觀察（7）嚴(yán)重貧血產(chǎn)后出血觀察產(chǎn)前評估風(fēng)險，分析討論制定手術(shù)方案。如兇險型前置胎盤產(chǎn)后出血觀察產(chǎn)前評估風(fēng)險，分析討論制定手術(shù)方案。如兇險型前置胎盤產(chǎn)后出血三、準(zhǔn)確評估出血量，早 期識別產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血觀察三、準(zhǔn)確評估出血量，

6、早 期識別產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血觀察早期識別產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量的評估，錯誤低估將喪失搶救時機。產(chǎn)后出血觀察早期識別產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量的評估，錯誤低1、容積法和稱重法陰道分娩計血量：容積法+稱重法+未收集到的血量應(yīng)估計加入。 （1）容積法：從胎兒娩出后，用計血盆放在產(chǎn)婦臀部下，收集陰道出血。 （2）稱重法：總重（稱重）-原紗布量/1.05（血液比重） （3）未收集到的血量：包括計血盆及紗布以外的血量，應(yīng)估計加入。產(chǎn)后出血觀察1、容積法和稱重法產(chǎn)后出血觀察容積法+稱重法+術(shù)后陰道和宮腔積血+為收集到的血量估計加入（1）容積法：先要查看吸引瓶中羊水量，縫合子宮時查看

7、吸引瓶中的血量。（2）稱重法：總重（稱重）-原紗布量/1.05（血液比重）或面積法（一塊紗布計血量20ml）。（3）術(shù)后陰道 及宮腔積血量：用彎盤計血。（4）未收集到的血量：包括吸引瓶中積血、紗布及術(shù)后陰道及宮腔積血以外的血量。產(chǎn)后出血觀察容積法+稱重法+術(shù)后陰道和宮腔積血+為收集到的血量估計加入產(chǎn)休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmhg).休克指數(shù)與估計失血量休克指數(shù)估計失血量估計失血量占血容量的比例（%）0.9500ml50%產(chǎn)后出血觀察休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmhg).休克指數(shù)與估計失血量休應(yīng)用休克指數(shù)評估產(chǎn)后出血，方便 ，快捷，可以第一時間粗略估計出血量，尤其未作失血量收集；外院轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦的失

8、血量估計；以及隱性產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血觀察應(yīng)用休克指數(shù)評估產(chǎn)后出血，方便 ，快捷，可以第一時間粗略估血紅蛋白每下降10g/L，失血400ml500ml.但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實際出血量。產(chǎn)后出血觀察血紅蛋白每下降10g/L，失血400ml500ml.產(chǎn)后出值得注意的是：（1）有些產(chǎn)婦即使未達到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理的改變，如妊娠期高血壓疾病 ， 妊娠合并貧血 ，脫水或身材矮小突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量的出血和血腫易被忽視。失血也是反映病情輕重的重要指標(biāo)，重癥的情況包括：失血速度150ml/min:3h內(nèi)出血量超過

9、血容量的50%：24h內(nèi)出血量超過全身血容量。產(chǎn)后出血觀察值得注意的是：產(chǎn)后出血觀察四，產(chǎn)后出血的預(yù)防措施產(chǎn)后出血觀察四，產(chǎn)后出血的預(yù)防措施產(chǎn)后出血觀察1.入院時認真評估產(chǎn)后出血的高危因素，針對高危因素采取預(yù)防措施。2.積極治療妊娠并發(fā)癥及合并癥。產(chǎn)后出血觀察1.入院時認真評估產(chǎn)后出血的高危因素，針對高危因素采取預(yù)防措1.第一產(chǎn)程：要密切觀察胎心.宮縮及產(chǎn)程進展，正確處理產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延長或產(chǎn)程過快.2.第二產(chǎn)程：（1）正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，避免胎兒娩出過快（2）注意保護會陰，掌握會陰側(cè)切時機（3）規(guī)范陰道手術(shù)操作，防止軟產(chǎn)道損傷（4）有產(chǎn)后出血傾向者，及時建立靜脈通道12條，以備應(yīng)酬用縮宮素

10、.輸液輸血.補充血容量.糾正休克等治療使用。產(chǎn)后出血觀察1.第一產(chǎn)程：要密切觀察胎心.宮縮及產(chǎn)程進展，正確處理產(chǎn)程，（1）積極處理第三產(chǎn)程循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度積極處理第三產(chǎn)程包含3個主要干預(yù)措施：1頭位前肩娩出后.胎位異常胎兒全部娩出后.多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素。使用方法為縮宮素10U肌注或稀釋后靜脈注射，也可以加入500ml液體中，以100150ml/h靜脈滴注2.胎兒娩出后（4590s）及時鉗夾并剪斷臍帶，有控制的牽拉臍帶，恥骨聯(lián)合上方上推子宮，促進胎盤盡快娩出3.胎盤娩出后立即按摩子宮（2）檢查胎盤胎膜是否完整（3

11、）術(shù)后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷或血腫產(chǎn)后出血觀察（1）積極處理第三產(chǎn)程循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)有產(chǎn)后2小時在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察。（1）觀察內(nèi)容：1.血壓.脈搏.膀胱充盈情況.宮底高度.陰道出血量.會陰傷口.肛門有無墜脹感.每次檢查宮底時，應(yīng)按摩子宮.將宮腔內(nèi)和陰道內(nèi)的積血有效的排出，以促進宮縮。及時排空膀胱，如排尿困難，應(yīng)導(dǎo)尿。產(chǎn)婦的生命體征，全身情況和面色改變，識別大出血發(fā)生休克的癥狀（2）觀察時間：胎盤娩出后15min.30min.60min.90min.120min產(chǎn)后出血觀察產(chǎn)后2小時在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察。（1）觀察內(nèi)容：產(chǎn)后出血觀察陰道分娩后12小時觀察剖宮產(chǎn)后24小時觀察特殊情況下觀察

12、，如宮腔紗條填塞.水囊填塞術(shù)后產(chǎn)后出血觀察陰道分娩后12小時觀察產(chǎn)后出血觀察產(chǎn)時出血量200ml（胎兒娩出至胎盤娩出結(jié)束）產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察期間100ml回病房100ml.剖宮產(chǎn)的病人按同樣方法處理及時啟動產(chǎn)后出血處理流程產(chǎn)后出血觀察產(chǎn)時出血量200ml（胎兒娩出至胎盤娩出結(jié)束）產(chǎn)后出血觀察五.嚴(yán)重產(chǎn)后出血觀察產(chǎn)后出血觀察五.嚴(yán)重產(chǎn)后出血觀察產(chǎn)后出血觀察1.基本生命體征的檢測：血壓.脈搏.呼吸.體溫.脈搏氧飽和度測定（SaO2)及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥，缺氧狀態(tài)。臨床上以SaO2在于95%為宜90%位臨界值心電圖監(jiān)測持續(xù)顯示心電活動，監(jiān)測心率，心律的變化。及時診斷心律失常。觀察ST段及U波。診斷心肌損害與

13、缺血以及電解質(zhì)紊亂。產(chǎn)后出血觀察1.基本生命體征的檢測：血壓.脈搏.呼吸.體溫.產(chǎn)后出血觀察腎功能監(jiān)測尿量可能反映腎臟的功能狀態(tài)。尿量400ml/24h（17ml/h)為少量，100ml/h為無尿。少尿是急性腎功能衰竭的主要表現(xiàn)，注意血肌酐及尿素氮升高，輕癥患者出現(xiàn)惡心.嘔吐 . 嚴(yán)重者嗜睡，昏迷等，往往發(fā)生腦水腫。產(chǎn)后出血觀察腎功能監(jiān)測產(chǎn)后出血觀察5.凝血功能監(jiān)測（1）血小板100 x109/L或進行性減少為異常（2）凝血酶原時間（PT) 1216s為正常（3）活化部凝血活酶時間（APTT)正常值2436s超過10s為異常。凝血酶時間（TT)：正常值是1618s。延長3s為異常。纖維蛋白原（

14、FIB)正常值24g/L，1.5g/L或進行性下降。為診斷DIC的重要指標(biāo)。D-二聚體：DIC纖溶亢進，D-二聚體明顯升高。3P實驗，陰性，指繼發(fā)性釬溶亢。產(chǎn)后出血觀察5.凝血功能監(jiān)測產(chǎn)后出血觀察試管法凝血時間的判斷：*試管法凝血時間6min,纖維蛋白原1.5g/l*試管法凝血時間6min,纖維蛋白原1.01.5g/L*試管法凝血時間30min，纖維蛋白原1.0g/L.*動態(tài)監(jiān)測凝血功能變化，及時補充凝血因子：*新鮮冰凍血漿、血小板、纖維蛋白原、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物等。產(chǎn)后出血觀察試管法凝血時間的判斷：產(chǎn)后出血觀察6：肝腎功能、電解質(zhì)（1）肝腎功能ALT、AST、TBIL、ALB、BUN、Cr（2）血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、血糖、二氧化氮結(jié)合力。產(chǎn)后出血觀察6：肝腎功能、電解質(zhì)產(chǎn)后出血觀察7、