乳酸酸中毒醫(yī)療培訓(xùn)課件

1、乳酸酸中毒醫(yī)療乳酸酸中毒醫(yī)療目 錄乳酸鹽的正常代謝血乳酸升高的原因乳酸酸中毒的分型 常見病因治療2乳酸酸中毒醫(yī)療目 錄乳酸鹽的正常代謝2乳酸酸中毒醫(yī)療病理生理乳酸氨基酸 丙酮酸 乙酰輔酶A葡萄糖糖酵解 LDHNADH+HCO2 +H2OHanefeld M. 1999 Diabetes & Stoffw.三羧酸循環(huán)NAD+ 糖異生 3乳酸酸中毒醫(yī)療病理生理乳酸氨基酸 丙酮酸 乙酰輔酶A葡4乳酸酸中毒醫(yī)療4乳酸酸中毒醫(yī)療乳酸循環(huán)5乳酸酸中毒醫(yī)療乳酸循環(huán)5乳酸酸中毒醫(yī)療乳酸鹽的生成CH3COCOO+NADH+H+ 3CH(OH)COO+NAD+ 丙酮酸鹽 LDH 乳酸鹽乳酸鹽濃度：丙酮酸鹽， H+

2、及NADH/NAD+主要產(chǎn)生部位：皮膚 、肌肉、大腦、紅細(xì)胞、腸粘膜6乳酸酸中毒醫(yī)療乳酸鹽的生成CH3COCOO+NADH+H+ 乳酸的消除1 、直接氧化分解為CO2和H2O2 、經(jīng)糖異生途徑生成葡萄糖和糖元 3 、用于脂肪酸、丙氨酸等物質(zhì)的合成 4 、隨尿液和汗液直接排出 7乳酸酸中毒醫(yī)療乳酸的消除7乳酸酸中毒醫(yī)療乳酸鹽的正常代謝正常人空腹靜脈血（休息狀態(tài)下）中乳酸濃度為0.41.4mmol/L 丙酮酸濃度為0.070.14mmol/L兩者比值為10:1，一般151 室溫下“30分鐘后全血中的乳酸就升高了0.30.5mmol/L”，要求（床旁）快速檢測全血乳酸8乳酸酸中毒醫(yī)療乳酸鹽的正常代謝

3、正常人空腹靜脈血（休息狀態(tài)下）中乳酸濃度為0血乳酸升高的原因 1.乳酸生成過多 (1)組織氧供不足：CO中毒 (2)組織灌注不足 ：休克、高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙） (3)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥 (4)組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物9乳酸酸中毒醫(yī)療血乳酸升高的原因 1.乳酸生成過多 9乳酸酸中毒醫(yī)療血乳酸升高的原因2、乳酸清除不足 ： （1）嚴(yán)重肝病 （2）糖尿病 （3）高D-乳酸血癥常見于小腸廣泛切除，小腸短路術(shù)后及慢性胰腺功能不全等疾病 （4）ARDS時(shí)肺乳酸釋放量可60mmol/h10乳酸酸中毒醫(yī)療血乳酸升高的原因2、乳酸清除不足 ：10乳酸酸中毒醫(yī)療乳酸酸中毒的分型

4、（Cohen 和Wood，1976）A型乳酸性酸中毒:伴有組織低灌流或缺氧B型乳酸性酸中毒:不伴有組織低灌流或缺氧，分3型B1：伴基礎(chǔ)疾病B2：藥物或中毒所致B3：先天代謝缺陷所致11乳酸酸中毒醫(yī)療乳酸酸中毒的分型（Cohen 和Wood，1976）A型乳表1 乳酸性酸中毒的分型A型（丙酮酸轉(zhuǎn)化乳酸過多）B型（乳酸轉(zhuǎn)化為丙酮酸減少）組織低灌注：血管通透性升高和張力異常；左心功能不全，心輸出血量降低；低血壓休克；動脈氧含量降低：窒息；低氧血癥；一氧化碳中毒；嚴(yán)重貧血。 其他情況：強(qiáng)化肌肉運(yùn)動和癲癇大發(fā)作。常見疾?。禾悄虿?、敗血癥、肝腎功能衰竭、癌癥、瘧疾和霍亂等；藥物或毒素：雙胍類、乙醇甲醇、氰

5、化物、硝普鹽煙酸、兒茶酚胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、萘啶酸異煙肼、鏈佐新、山梨醇、腸外營養(yǎng)、乳糖、茶堿可卡因、雌激素缺乏等遺傳性疾?。篏-6磷酸脫氫酶缺乏果糖16-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；12乳酸酸中毒醫(yī)療表1 乳酸性酸中毒的分型A型（丙酮酸轉(zhuǎn)化乳酸過多）B型（乳酸常見病因糖尿病感染性休克敗血癥癌癥胃腸外營養(yǎng)維生素缺乏急性酒精中毒藥物運(yùn)動缺氧瘧疾和霍亂13乳酸酸中毒醫(yī)療常見病因糖尿病13乳酸酸中毒醫(yī)療糖尿病乳酸性酸中毒糖代謝障礙肝及腎臟疾病影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)，可造成乳 酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)

6、癥時(shí)，造成組織 器官缺氧，可引起乳酸生成增加14乳酸酸中毒醫(yī)療糖尿病乳酸性酸中毒糖代謝障礙14乳酸酸中毒醫(yī)療糖尿病乳酸性酸中毒 2型糖尿病患者基礎(chǔ)狀態(tài)即可有輕微的高乳酸血癥，可能與糖化血紅蛋白增加 ， 二磷酸甘油酸減少，使血紅蛋白的攜氧能力下降有關(guān)。胰島素絕對或相對缺乏，使丙酮酸在線粒體內(nèi)利用減少，葡糖糖無氧酵解，致乳酸合成增多糖尿病周圍血管及末梢神經(jīng)病變，組織缺氧，乳酸生成增多 糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，酮體和脂肪酸可抑制丙酮酸有氧氧化，致乳酸生成增多 糖尿病高滲昏迷，因嚴(yán)重脫水，循環(huán)血容量不足，致周圍組織缺氧及心肝腎功能不全，乳酸生成增多，排泄減少.15乳酸酸中毒醫(yī)療糖尿病乳酸性酸中毒 2型糖尿

7、病患者基礎(chǔ)狀態(tài)即可有輕微的高乳酸雙胍類藥物和乳酸酸中毒能增加無氧酵解，促進(jìn)外周組織葡糖糖向乳酸轉(zhuǎn)化。抑制有氧氧化，在線粒體內(nèi)促進(jìn)乳酸向葡糖糖轉(zhuǎn)化。抑制糖原抑生抑制肝臟和肌肉組織對乳酸的攝取16乳酸酸中毒醫(yī)療雙胍類藥物和乳酸酸中毒能增加無氧酵解，促進(jìn)外周組織葡糖糖向乳雙胍類藥物和乳酸酸中毒二甲雙胍致LA的機(jī)會較苯乙雙胍(約為其1/50)的機(jī)會明顯減少， 可能由于二甲雙胍為水溶性不易在體內(nèi)蓄積，半衰期約1.5h,其在降血糖時(shí)升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯 ，治療劑量一般不會導(dǎo)致LA在前瞻性對照試驗(yàn)或隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，如果嚴(yán)格把握雙胍類藥物的禁忌癥、適應(yīng)癥，沒有證據(jù)顯示二甲雙胍和其他降糖方案相比乳

8、酸酸中毒的危險(xiǎn)性會增加或乳酸水平會增高。17乳酸酸中毒醫(yī)療雙胍類藥物和乳酸酸中毒二甲雙胍致LA的機(jī)會較苯乙雙胍(約為其二甲雙胍使用警覺用造影劑時(shí)必須暫停二甲雙胍， 一般應(yīng)在造影檢查前后 48小時(shí)內(nèi)暫時(shí)停用二甲雙胍。低氧狀態(tài)如慢性心功能不全、心力衰竭、慢性阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病患者，禁用二甲雙胍。肝腎功能不好。尿常規(guī)檢查有少許蛋白尿者可以應(yīng)用二甲雙胍，但服用 劑 量 宜 減 少， 當(dāng) 血 肌 酐 男 性大于 1.5毫克/分升(女性大于1.4毫克/分升)時(shí)停用二甲雙胍。18乳酸酸中毒醫(yī)療二甲雙胍使用警覺用造影劑時(shí)必須暫停二甲雙胍， 一般應(yīng)在造影檢二甲雙胍使用警覺計(jì)劃懷孕、妊娠期間或哺乳期婦女應(yīng)

9、避免服用,動物實(shí)驗(yàn)表明，二甲雙胍能通過乳汁分泌。發(fā)熱、腹瀉或嘔吐而導(dǎo)致脫水，尿量減少時(shí)，應(yīng)停用二甲雙胍。75歲以上的老年患者應(yīng)避免服用雙胍類藥物。乙醇可損害肝功能，尤其是能抑制糖原異生而致低血糖，因此，酗酒患者不宜服用二甲雙胍。線粒體糖尿病患者忌用二甲雙胍。近期有上消化道出血者不宜服用二甲雙胍。19乳酸酸中毒醫(yī)療二甲雙胍使用警覺計(jì)劃懷孕、妊娠期間或哺乳期婦女應(yīng)避免服用,動感染性休克與乳酸酸中毒內(nèi)毒素和其他細(xì)菌產(chǎn)物，導(dǎo)致機(jī)體炎癥介質(zhì)、 細(xì)胞因子和血管活性物質(zhì)的合成和釋放。損害血管舒縮張力，升高微血管通透性 ，有效循環(huán)血容量和心輸出量降低，血壓下降。 腎上腺和交感神經(jīng)活性增高導(dǎo)致血管收縮和選擇性皮

10、膚及內(nèi)臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降 ，乳酸產(chǎn)生增加。肝門脈血流量的降低，肝臟對乳酸的攝取減少。組織低灌注氧供減少， 導(dǎo)致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙 ，乳酸生成增加和清除減少。20乳酸酸中毒醫(yī)療感染性休克與乳酸酸中毒內(nèi)毒素和其他細(xì)菌產(chǎn)物，導(dǎo)致機(jī)體炎癥介質(zhì)敗血癥與乳酸性酸中毒細(xì)菌釋放過多毒素，線粒體內(nèi)NADH/NAD+增高，磷酸甘油醛脫氫酶活性降低，其催化形成還原產(chǎn)物增多，乳酸鹽生成增加。21乳酸酸中毒醫(yī)療敗血癥與乳酸性酸中毒細(xì)菌釋放過多毒素，線粒體內(nèi)NADH/NA癌癥與乳酸酸中毒惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)在的無氧糖酵解活性增強(qiáng) ，總體乳酸產(chǎn)生增加 多見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤或腫瘤廣泛肝臟浸潤 大多數(shù)情況是

11、由于腫瘤細(xì)胞乳酸產(chǎn)生增加 同時(shí)伴有肝腎功能不全或敗血癥損害乳酸和質(zhì)子的攝取和利用 22乳酸酸中毒醫(yī)療癌癥與乳酸酸中毒惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)在的無氧糖酵解活性增強(qiáng) ，總體全胃腸外營養(yǎng)與乳酸酸中毒營養(yǎng)成分包括碳水化合物：葡萄糖 、果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)代謝后產(chǎn)生代謝性酸中毒果糖在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖 ，后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮 ，消耗ATP ，肝臟高能磷酸鍵水平減低，抑制糖原異生和刺激糖酵解原發(fā)病所致代謝紊亂23乳酸酸中毒醫(yī)療全胃腸外營養(yǎng)與乳酸酸中毒營養(yǎng)成分包括碳水化合物：葡萄糖 、果急性乙醇中毒與乳酸酸中毒乙醇在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛， 乙醛在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸 。兩個(gè)反

12、應(yīng)均產(chǎn)生NADH和H+ 升高細(xì)胞NADH/NAD+ 比值 ，利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸乙醇能抑制丙酮酸向葡萄糖異生 長期慢性酒精中毒可導(dǎo)致維生素的缺乏和肝臟的損害 ，降低丙酮酸的氧化和糖原異生 乙醇中毒可直接增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導(dǎo)致LA24乳酸酸中毒醫(yī)療急性乙醇中毒與乳酸酸中毒乙醇在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛， 診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查25乳酸酸中毒醫(yī)療診斷臨床表現(xiàn)25乳酸酸中毒醫(yī)療臨床表現(xiàn)本病臨床表現(xiàn)常被各種原發(fā)疾病所掩蓋，尤其當(dāng)患者常已合并存在多種嚴(yán)重疾病如肝腎功能不全、休克等；另一組癥狀除原發(fā)病外以代謝性酸中毒為主。起病較急，有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，有時(shí)伴惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降。26乳酸酸中毒醫(yī)療臨床表現(xiàn)本病臨床表現(xiàn)常被各種原發(fā)疾病所掩蓋，尤其當(dāng)患者常已合實(shí)驗(yàn)室檢查血乳酸5mmol/L動脈血pH值7.35陰離子間隙 18 mmol/LHCO3- 25mmol/ L時(shí), 大多數(shù)患者不治身亡。Gehlbach BK,et al.Crit Care,2004,8:259.43乳酸酸中毒醫(yī)療預(yù)后 有文獻(xiàn)研究：乳酸酸中毒病死率隨血乳酸水平的升高而增預(yù)防肝腎功能不全者忌用雙胍類；糖尿病人有腎盂腎炎、腎小球硬化癥等腎病者可致雙胍積聚；伴有隱