定位診斷醫(yī)學(xué)課件

1、神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷（一）脊髓與脊神經(jīng)Topical Diagnosis of Neurology神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷（一）脊髓與脊神經(jīng)Topical Diag定位診斷醫(yī)學(xué)課件神經(jīng)系統(tǒng)的基本成分神經(jīng)元腦脊髓顱神經(jīng)胞體(灰質(zhì))突起(白質(zhì))脊神經(jīng)*中樞神經(jīng)*周圍神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)的基本成分神經(jīng)元腦顱神經(jīng)胞體(灰質(zhì))突起(白質(zhì))脊神 作為一名臨床醫(yī)師，我們尤其需要具備敏銳的觀察力。神經(jīng)科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。隨時(shí)觀察和記錄病情變化是從見習(xí)醫(yī)生就開始訓(xùn)練的基本功，充分利用我們的眼睛、鼻子、耳朵和雙手去認(rèn)真觀察，不放過任何細(xì)微的變化，為臨床決策提供有價(jià)值的信息。 引自趙忠新觀察的魅力 作為一名臨床醫(yī)師，我們尤其需

2、要具備敏銳的觀察力。神定位診斷的概念通過病史和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，得出神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的癥狀和體征，結(jié)合神經(jīng)解剖和生理，推斷病變的部位。定性診斷定位診斷的概念通過病史和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，得出神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)一、定性診斷Pathological and etiological diagnosis一、定性診斷Pathological and etiolog診斷依據(jù)/原則病史:（起病形式、病程、進(jìn)展方式、好發(fā)年齡等）神經(jīng)系統(tǒng)檢查:輔助檢查:（CT、MR、SPECT、PET、CSF、EEG、EMG）診斷依據(jù)/原則病史:（起病形式、病程、進(jìn)展方式、好發(fā)年齡等）神經(jīng)系統(tǒng)損害形式局灶性 腦出血、腫瘤、單根N炎彌漫

3、性 腦炎、多發(fā)性N炎、多發(fā)性硬化系統(tǒng)性 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、亞急性聯(lián)合變性神經(jīng)系統(tǒng)損害形式局灶性 腦出血、腫瘤、單根N炎NS損害出現(xiàn)癥狀精神運(yùn)動(dòng)感覺自主神經(jīng)反射NS損害出現(xiàn)癥狀精神病因感染: 腦炎、脊髓炎、神經(jīng)梅毒等血管疾?。耗X中風(fēng)、動(dòng)脈瘤、AVM腫瘤：膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、神經(jīng)纖維瘤代謝疾?。焊味?fàn)詈俗冃?、糖尿病變性疾?。篗ND、PD免疫疾?。褐匕Y肌無(wú)力、脫髓鞘病外傷：腦外傷、脊髓、周圍神經(jīng)傷遺傳性：遺傳性共濟(jì)失調(diào)、肌營(yíng)養(yǎng)不良中毒：藥物、重金屬、一氧化碳病因感染: 腦炎、脊髓炎、神經(jīng)梅毒等NS損害出現(xiàn)癥狀機(jī)制缺失：功能喪失或減退興奮：刺激產(chǎn)生異常興奮釋放：低級(jí)結(jié)構(gòu)功能異常休克：上下級(jí)聯(lián)系中斷，下位神經(jīng)功

4、能暫時(shí) 抑制NS損害出現(xiàn)癥狀機(jī)制缺失：功能喪失或減退二、感覺障礙的定位診斷特殊感覺：嗅、視、聽、味一般感覺淺感覺：痛、溫、觸（輕）深感覺：關(guān)節(jié)位置覺、振動(dòng)覺復(fù)合覺：實(shí)體、圖形、兩點(diǎn)辨別、重量覺二、感覺障礙的定位診斷特殊感覺：嗅、視、聽、味二、感覺障礙的定位診斷特殊感覺：嗅、視、聽、味一般感覺淺感覺：痛、溫、觸（輕）深感覺：關(guān)節(jié)位置覺、振動(dòng)覺復(fù)合覺：實(shí)體、圖形、兩點(diǎn)辨別、重量覺二、感覺障礙的定位診斷特殊感覺：嗅、視、聽、味痛、溫覺傳導(dǎo)路皮膚痛、溫覺感受器Lissauers 束脊髓后角脊髓丘腦側(cè)束丘腦腹后外側(cè)核大腦皮質(zhì)感覺區(qū)后根節(jié) 灰質(zhì)前連合交叉上升13節(jié)痛、溫覺傳導(dǎo)路皮膚痛、溫覺感受器Lissa

5、uers 束脊髓痛、溫覺傳導(dǎo)通路末梢 后根 后角 灰質(zhì)前連合 交 叉 中央后回 丘腦 脊髓丘腦側(cè)束痛、溫覺傳導(dǎo)通路末梢 后根 后角 灰深感覺傳導(dǎo)路肌腱、關(guān)節(jié)位置覺、震動(dòng)覺精細(xì)觸壓覺薄束（T7以下）楔束（T6以上）后根節(jié) 薄束核、楔束核內(nèi)側(cè)丘系丘腦腹后外側(cè)核大腦皮質(zhì)感覺區(qū)交叉深感覺傳導(dǎo)路肌腱、關(guān)節(jié)位置覺、震動(dòng)覺薄束（T7以下）后根節(jié) 深感覺傳導(dǎo)通路末梢 后根 后 索 交叉 中央后回 丘腦 薄束核楔束核深感覺傳導(dǎo)通路末梢 后根 感覺傳導(dǎo)通路的特點(diǎn)共同點(diǎn)：深、淺感覺均為三級(jí)神經(jīng)元、在第二級(jí)交叉不同點(diǎn)：深、淺感覺第二級(jí)神經(jīng)元位置不同，在脊髓中排列不同感覺傳導(dǎo)通路的特點(diǎn)共同點(diǎn)：深、淺感覺均為三級(jí)神經(jīng)元、

6、在第二級(jí)定位診斷醫(yī)學(xué)課件感覺障礙的性質(zhì)減退消失過敏：（輕刺激即很痛）異常：（無(wú)外因之覺，如麻木）倒錯(cuò)：（觸覺 痛；痛 癢）感覺障礙的性質(zhì)減退感覺障礙分布形式周圍型節(jié)段型傳導(dǎo)束型腦干型內(nèi)囊型皮質(zhì)型感覺障礙分布形式周圍型周圍神經(jīng)顱神經(jīng) 12對(duì)脊神經(jīng) 31對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)周圍神經(jīng)顱神經(jīng) 12對(duì)顱神經(jīng)顱神經(jīng)定位診斷醫(yī)學(xué)課件31對(duì)脊神經(jīng)對(duì)應(yīng)31個(gè)節(jié)段 頸髓 C8 胸髓 T12 腰髓 L5 骶髓 S5 尾髓 Co1頸膨大（C5T1）腰膨大(L1S2)圓錐(S35、Co1)馬尾（L2Co1共10對(duì)神經(jīng)根）31對(duì)脊神經(jīng)對(duì)應(yīng)31個(gè)節(jié)段定位診斷醫(yī)學(xué)課件 前根 前支（頸叢、臂叢、腰叢、骶叢） （運(yùn)動(dòng)） 神經(jīng)干 末梢神經(jīng)脊

7、髓 脊神經(jīng) 后根 （混合神經(jīng)） （感覺） 后支（頸項(xiàng)、背部） 前根 周圍神經(jīng)損傷感覺障礙形式末梢型：肢體遠(yuǎn)端、對(duì)稱、手套、襪套型 （糖尿病性周圍神經(jīng)?。┥窠?jīng)叢型：廣泛、多條神經(jīng)干受損（前斜角 肌綜合征）神經(jīng)干型：局限、單根神經(jīng)、條塊狀 （腕 管綜合征、正中N、尺N、腓總N）周圍神經(jīng)損傷感覺障礙形式末梢型：肢體遠(yuǎn)端、對(duì)稱、手套、襪套型周圍神經(jīng)的皮膚支配周圍神經(jīng)的皮膚支配皮節(jié)的概念 后根傳入纖維分布于皮膚的特定節(jié)段區(qū)每個(gè)周圍神經(jīng)均由鄰近幾個(gè)節(jié)段神經(jīng)根的纖維組成在周圍神經(jīng)的末端，一個(gè)后根的傳入纖維重新組合，分布于皮膚的特定節(jié)段區(qū)節(jié)段型感覺障礙皮節(jié)的概念節(jié)段型感覺障礙皮膚的節(jié)段神經(jīng)支配皮膚的節(jié)段神經(jīng)支

8、配皮膚的節(jié)段神經(jīng)支配皮膚的節(jié)段神經(jīng)支配頸部C3三角肌區(qū)C5前臂橈側(cè)、拇指C6手內(nèi)側(cè)緣、小指C8鎖骨平面T2乳頭平面T4劍突平面T6肋弓平面T8臍平面T10腹股溝區(qū)L1膝區(qū)L3足背和坶趾L5足外側(cè)和小趾S1外生殖器和肛周S3-5頸部C3節(jié)段型感覺障礙形式后根：環(huán)形、條帶狀后角：淺感覺障礙，深感覺保留前連合：雙側(cè)淺感覺分離節(jié)段型感覺障礙形式后根：環(huán)形、條帶狀定位診斷醫(yī)學(xué)課件后根損害后根損害后角損害后角損害前連合損害前連合損害問題：后根、后角損害感覺障礙的區(qū)別？后角、前連合損害感覺分離的區(qū)別？問題：傳導(dǎo)束型感覺障礙形式 受損平面以下感覺缺損 如后索損害：深感覺障礙 如脊丘束受損：淺感覺障礙傳導(dǎo)束型感

9、覺障礙形式 受損平面以下感覺缺損后索綜合征后索綜合征腦干型感覺障礙形式交叉腦干型感覺障礙形式交叉內(nèi)囊型感覺障礙形式偏身性內(nèi)囊型感覺障礙形式偏身性皮質(zhì)型感覺障礙形式偏身感覺障礙單肢感覺障礙特點(diǎn)： 深淺感覺損害不一致 皮層覺深感覺淺感覺皮質(zhì)型感覺障礙形式偏身感覺障礙定位診斷醫(yī)學(xué)課件三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損害 錐體系 錐體外系 小腦系 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元三、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損害 錐體系定位診斷醫(yī)學(xué)課件上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的概念上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（中樞） 皮質(zhì)脊髓束 錐體束 皮質(zhì)腦干束下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（周圍） 脊髓前角細(xì)胞 脊神經(jīng) 腦干顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核 顱神經(jīng)上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的概念上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（中樞） 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓大腦皮

10、質(zhì)、皮質(zhì)脊髓束脊髓前角、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根痙攣性癱瘓遲緩性癱瘓癱瘓范圍廣局限（單個(gè)或幾塊肌肉）無(wú)明顯肌萎縮肌萎縮反射亢進(jìn)反射減弱、消失Babinski sign (+)Babinski sign (-)無(wú)纖顫、束顫纖顫、束顫上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的比較 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)脊髓束運(yùn)動(dòng)障礙的范圍與定位癱瘓程度： 0-5級(jí)癱瘓范圍：?jiǎn)伟c截癱偏癱四肢癱交叉癱癱瘓部位：上/下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 運(yùn)動(dòng)障礙的范圍與定位癱瘓程度： 0-5級(jí)單肢癱單肢癱偏癱偏癱 截癱 截癱交叉癱交叉癱四肢癱四肢癱四、不同部位損害的定位診斷神經(jīng)末梢分布于四肢遠(yuǎn)端，呈對(duì)稱性感覺障礙呈手套、襪套型運(yùn)動(dòng)障礙呈遲緩性癱，腱

11、反射低下植物神經(jīng)功能障礙四、不同部位損害的定位診斷神經(jīng)末梢膈N（C3-5）：支配同側(cè)膈肌刺激：呃逆麻痹：呼吸困難單側(cè)損害：肝脾抬高雙側(cè)損害：呼吸困難神經(jīng)干損傷膈N（C3-5）：神經(jīng)干損傷 橈N（C5-T1）支配腕、肘、指所有伸肌“垂腕”手背橈側(cè)兩個(gè)半手指感覺三頭肌、橈骨膜反射神經(jīng)干損傷 橈N（C5-T1）神經(jīng)干損傷正中N（C6-T1）：支配橈側(cè)腕屈肌、旋前肌、對(duì)掌肌不能對(duì)掌握拳時(shí)3-5指可屈曲，食指及拇指不能?！皹屝问帧贝篝~際肌萎縮，“猿手”橈側(cè)3個(gè)半手指皮膚感覺障礙神經(jīng)干損傷正中N（C6-T1）：神經(jīng)干損傷尺N（C8-T1）：無(wú)名指、小指掌指關(guān)節(jié)背伸、指間關(guān)節(jié)半屈曲骨間肌,小魚際萎縮，“爪型

12、手” 尺側(cè)一個(gè)半指感覺神經(jīng)干損傷尺N（C8-T1）：神經(jīng)干損傷坐骨N（L4-S3）：屈膝不能足不能跖屈小腿后面、足外側(cè)緣、足底感覺營(yíng)養(yǎng)障礙、踝跖反射神經(jīng)干損傷坐骨N（L4-S3）：神經(jīng)干損傷腓總N（L4-S3）：足不能背屈，不能外翻。馬蹄內(nèi)翻畸形，跨閾步態(tài)足背和小腿外側(cè)感覺神經(jīng)干損傷腓總N（L4-S3）：神經(jīng)干損傷脊髓損害的特征腦向下的延伸中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分灰質(zhì)(神經(jīng)細(xì)胞)白質(zhì)(上、下傳導(dǎo)束)脊髓的功能： 溝通周圍器官與腦的聯(lián)系神經(jīng)系統(tǒng)初級(jí)反射的中樞脊髓損害的特征腦向下的延伸脊髓的大體解剖31對(duì)脊神經(jīng)對(duì)應(yīng)31個(gè)節(jié)段 頸髓 C8 胸髓 T12 腰髓 L5 骶髓 S5 尾髓 Co1頸膨大（C5T

13、1）腰膨大(L1S2)圓錐(S35、Co1)馬尾（L2Co1共10對(duì)神經(jīng)根）脊髓的大體解剖31對(duì)脊神經(jīng)對(duì)應(yīng)31個(gè)節(jié)段脊髓節(jié)段與錐體節(jié)段的關(guān)系脊髓生長(zhǎng)較脊椎慢脊髓較椎管短成人脊髓全長(zhǎng)4245cm，占椎管的2/3脊髓節(jié)段的位置比相應(yīng)的脊椎高脊髓節(jié)段 錐體序列C1C4（上頸段）一致C5T4（下頸上胸）減1T5T8（中胸段）減2T9T12（下胸段）減3L1L5（腰段）胸10、11S1Co（骶、尾段）胸12、腰1脊髓節(jié)段與錐體節(jié)段的關(guān)系脊髓生長(zhǎng)較脊椎慢脊髓節(jié)段 脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)定位診斷醫(yī)學(xué)課件定位診斷醫(yī)學(xué)課件前角損害相應(yīng)節(jié)段骨骼肌下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓無(wú)感覺障礙肌萎縮、肌束顫動(dòng)常見于脊髓灰質(zhì)炎、脊

14、肌萎縮癥運(yùn)動(dòng)障礙前角損害運(yùn)動(dòng)障礙前角綜合征前角綜合征錐體束損害損害平面以下的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓常見于原發(fā)性側(cè)索硬化錐體束損害皮質(zhì)脊髓束綜合征皮質(zhì)脊髓束綜合征前角+錐體束損害上、下神經(jīng)元同時(shí)受損 肌萎縮、肌束顫動(dòng)、腱反射亢進(jìn)、病理征（+）常見于肌萎縮側(cè)索硬化前角+錐體束損害上、下神經(jīng)元同時(shí)受損前角和錐體束聯(lián)合病變綜合征前角和錐體束聯(lián)合病變綜合征感覺障礙后角損害同側(cè)節(jié)段性痛、溫覺障礙，深感覺和觸覺保留（分離性感覺障礙）疼痛不明顯見于脊髓空洞癥感覺障礙后角損害后角綜合征后角綜合征后索損害損害平面以下同側(cè)深感覺缺失、觸覺減退感覺性共濟(jì)失調(diào)、腱反射減低或消失 見于脊髓癆后索損害損害平面以下同側(cè)深感覺缺失、

15、觸覺減退后索綜合征后索綜合征前連合損害兩側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性痛、溫覺缺失或減退，觸覺保留（淺感覺分離）見于脊髓空洞癥、髓內(nèi)腫瘤前連合損害兩側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性痛、溫覺缺失或減退，觸覺保留（淺感中央灰質(zhì)綜合征中央灰質(zhì)綜合征后索和皮質(zhì)脊髓束聯(lián)合病變綜合征后索和皮質(zhì)脊髓束聯(lián)合病變綜合征脊髓半切綜合征（Brown-Sequard）常見于脊髓腫瘤早期、子彈、刀傷損害平面以下同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓同側(cè)深感覺缺失對(duì)側(cè)痛、溫覺障礙同側(cè)肢體血管舒縮功能障礙髓外及髓內(nèi)壓迫感覺障礙的發(fā)展順序鞍區(qū)回避脊髓半切綜合征（Brown-Sequard）常見于脊髓腫瘤早Brown Sequare SyndromeBrown Sequare

16、Syndrome脊髓橫貫性損害損害平面以下雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓深、淺感覺缺失脊髓反射異常（淺反射消失、深反射亢進(jìn)）大、小便障礙血管舒縮異常、出汗消失脊髓休克期：遲緩性癱瘓、肌張力減低、腱反射減弱或消失、可無(wú)病理征、尿潴留（無(wú)張力性膀胱）恢復(fù)期（34w）：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓：肌張力高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性、痙攣性膀胱）脊髓橫貫性損害損害平面以下雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓脊髓損害縱定位高頸段（C14）：四肢上運(yùn)動(dòng)癱損害平面以下深、淺感覺障礙大小便障礙，四肢、軀干無(wú)汗隔神經(jīng)麻痹:C35面部感覺障礙后顱凹癥狀（眩暈、眼震、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難）高熱Lhermitte 征頸膨大（C5T1）：上肢下運(yùn)動(dòng)癱下肢上運(yùn)

17、動(dòng)癱病灶平面以下各種感覺障礙括約肌功能障礙Horner 征 C8T1脊髓損害縱定位高頸段（C14）：Horner 征 上瞼下垂瞳孔縮小眼球內(nèi)陷面部潮紅、無(wú)汗Horner 征 脊髓損害縱定位胸段(T312)：上肢正常,下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓束帶感病灶平面以下各種感覺障礙腹壁反射消失腰膨大(L1S2)：下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓腹股溝區(qū)、大腿根痛或感覺減退會(huì)陰部感覺減退陽(yáng)痿、大小便障礙脊髓損害縱定位胸段(T312)：脊髓損害縱定位圓錐(S35、Co1)：不出現(xiàn)雙下肢癱鞍區(qū)感覺障礙陽(yáng)痿，大小便障礙根性痛少見馬尾：根痛感覺障礙損害不對(duì)稱大小便障礙不明顯脊髓損害縱定位圓錐(S35、Co1)：定位診斷醫(yī)學(xué)課件 小

18、結(jié)感覺障礙的形式與定位周圍型節(jié)段型傳導(dǎo)束型腦干型內(nèi)囊型皮質(zhì)型運(yùn)動(dòng)障礙的形式與定位單癱截癱偏癱交叉癱四肢癱脊髓損害的橫定位脊髓損害的縱定位 小結(jié)感覺障礙的形式與定位 小 結(jié)脊髓損害的橫定位灰質(zhì)后角前角灰質(zhì)前連合白質(zhì)后索（薄束、楔束）脊髓丘腦側(cè)束錐體束聯(lián)合損害后角+后根前角+前根錐體束+后索脊髓半橫貫脊髓全橫貫脊髓損害的縱定位高頸髓頸膨大胸髓腰膨大圓錐馬尾 小 結(jié)脊髓損害的縱定位病例（一）男，34歲，近幾個(gè)月來(lái)雙下肢常有刺痛感，走路不知高低，如同踩棉絮狀。檢查發(fā)現(xiàn)：患者步態(tài)不穩(wěn)，兩下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺、振動(dòng)覺、精細(xì)觸覺消失，其他感覺存在，兩下肢腱反射消失，肌力正常，無(wú)肌萎縮。病變部位：脊髓腰骶段后根節(jié)+后索診斷：脊髓癆（神經(jīng)梅毒）病例（一）男，34歲，近幾個(gè)月來(lái)雙下肢常有刺痛感，走路不知高病例（二） 男，48歲，右手被燒傷而不知到痛和熱。檢查發(fā)現(xiàn)：右手掌、手指皮膚燒傷。兩上肢內(nèi)側(cè)及手掌痛、溫覺消失，深感覺正常。運(yùn)動(dòng)無(wú)異常