二溶血性貧血課件

1、第二節(jié) 溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容：掌握溶血性貧血的概念掌握溶血性貧血的篩查方法掌握常用的確證實(shí)驗(yàn)及臨床意義 第二節(jié) 溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容：溶血性貧血（hemolytic anemia)：紅細(xì)胞生存時間縮短、破壞增多或加速，骨髓的造血功能不能相應(yīng)代償。溶血性貧血（hemolytic anemia)：紅細(xì)胞生存時溶血的類型急性溶血性貧血慢性溶血性貧血病因臨床表現(xiàn)異型輸血等頭痛、寒顫、高熱、血紅蛋白尿、黃疸，可有周圍循環(huán)衰竭，可有腎功能衰竭 AIHA、海洋性貧血等貧血、黃疸、肝脾大，無周圍循環(huán)衰竭，多無腎功能衰竭，免疫指標(biāo)異常1.按發(fā)病速度：急性和慢性。2.按溶血場所：血管內(nèi)和血管外。溶血性

2、貧血的分類溶血的類型急性溶血性貧血慢性溶血性貧血病因異型輸血等AIHA病因主要疾病發(fā)生溶血的部位遺傳性溶血性貧血紅細(xì)胞膜缺陷紅細(xì)胞酶缺乏血紅蛋白病獲得性溶血性貧血紅細(xì)胞膜缺陷免疫因素物理因素、化學(xué)因素、感染因素等遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥遺傳性口型紅細(xì)胞增多癥G-6PD缺陷癥珠蛋白生成障礙性貧血鐮狀細(xì)胞貧血PNHAIHA冷凝集素綜合癥血管外血管外血管外血管外血管外血管外血管內(nèi)血管內(nèi)/外血管外3.按病因和發(fā)病機(jī)制：遺傳性和獲得性。病因主要疾病發(fā)生溶血的部位遺傳性溶血性貧血3.按病因和發(fā)病機(jī)溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室診斷1.確定溶血性貧血的存在2.確定主要的溶血部位3.確定溶血的病因溶

3、血性貧血的實(shí)驗(yàn)室診斷1.確定溶血性貧血的存在紅細(xì)胞的起源、發(fā)育及衰亡 原紅 早幼紅 中 幼 紅 晚幼紅 網(wǎng)織紅 RBC 衰亡72h48h120d衰亡的RBC珠蛋白鐵膽色素參與再造血參與膽紅素代謝紅細(xì)胞的起源、發(fā)育及衰亡 原紅 早幼紅 多數(shù)與血漿中結(jié)合珠蛋白結(jié)合運(yùn)至肝臟小部分與血漿中的血結(jié)素結(jié)合 血紅蛋白的去向小部分轉(zhuǎn)變?yōu)楦哞F血紅蛋白與血漿中清蛋白結(jié)合，形成高鐵血紅素清蛋白 剩余的在腎臟轉(zhuǎn)變?yōu)楦哞F血黃素,隨尿排出多數(shù)與血漿中結(jié)合珠蛋白結(jié)合運(yùn)至肝臟小部分與血漿中的血結(jié)素結(jié)合溶貧的篩查檢測 1.血漿中游離血紅蛋白增高的檢驗(yàn) （1）血漿游離血紅蛋白測定：增高。 （2）血清結(jié)合珠蛋白測定：減低。 （3）

4、血漿高鐵血紅素清蛋白測定：陽性。 （4）含鐵血黃素尿試驗(yàn)（Rous試驗(yàn)）：陽性。2.紅細(xì)胞壽命測定：是確診最可靠的依據(jù)（15天）溶貧的篩查檢測特征血管內(nèi)溶血血管外溶血病因紅細(xì)胞主要破壞場所病程貧血、黃疸肝、脾大紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變紅細(xì)胞脆性改變血紅蛋白血癥血紅蛋白尿尿含鐵血黃素 獲得性多見 血管內(nèi) 急性 常見 少見少見變化小常100mg/L常見可見 遺傳性多見單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)常為慢性常見常見常見多有改變輕度增高無或輕度一般陰性確定主要的溶血部位血管內(nèi)、外溶血的鑒別特征血管內(nèi)溶血血管外溶血病因 獲得性多見 遺傳性多見確 確定溶血病因的檢查1. 紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗(yàn)RBC滲透脆性試驗(yàn)(erythroc

5、yte osmotic fragility test)。原理：紅細(xì)胞在低滲鹽溶液中逐漸膨脹甚至破裂而 溶血。 RBC表面積/RBC容積比值與RBC脆性成反比。 確定溶血病因的檢查1. 紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗(yàn)方法：NaCl方法：NaCl參考值 ：開始溶血：0.42%0.46%（ NaCL 液）完全溶血：0.28%0.34%（ NaCL 液）臨床意義 （1）脆性增高 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳橢圓形紅細(xì)胞增多癥、 自身免疫性溶血性貧血 （2）脆性減低 小細(xì)胞低色素性貧血如海洋性貧 血、缺鐵性貧血等。參考值 ：臨床意義 2 紅細(xì)胞酶缺陷的檢驗(yàn)- 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)原理：在有足量的NADPH存在下，高

6、鐵血紅蛋白能被酶還原成亞鐵血紅蛋白。當(dāng)G-6PD正常時，上述還原反應(yīng)能夠正常進(jìn)行，反之，速度減慢甚至不能進(jìn)行。 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn) G-6PD缺乏癥篩選試驗(yàn) 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn) G-6PD缺乏癥篩選試驗(yàn) 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn) G-6PD缺乏癥篩選試驗(yàn) 高鐵血紅 3 珠蛋白生成異常的檢測 血紅蛋白電泳 原理: 同血清蛋白電泳 參考值：4條區(qū)帶：最靠陽極端的HbA (最多)HbA2(較少)，余2條更少 臨床意義：（1） HbA2：輕型地中海貧血、惡 性貧血、巨幼貧。 （2）HbA2：缺鐵及鐵粒幼貧血。 3 珠蛋白生成異常的檢測 4 自身免疫性溶血性貧血檢測 抗人球蛋白試驗(yàn)（coombs試驗(yàn)）

7、原理： AIHA血清中有抗自身紅細(xì)胞的不完全抗體，它與表面附有相應(yīng)抗原的紅細(xì)胞結(jié)合，成為致敏紅細(xì)胞，加入抗人球蛋白與紅細(xì)胞表面不完全抗體結(jié)合，使紅細(xì)胞相互連接起來出現(xiàn)凝集現(xiàn)象。 4 自身免疫性溶血性貧血檢測抗人球蛋白IgG不完全抗體RBC抗人球蛋白IgG不完全抗體RBC 直接試驗(yàn)：紅細(xì)胞表面有不完全抗體。 間接試驗(yàn)：血清中有不完全抗體。 臨床意義：正常人直接試驗(yàn)間接試驗(yàn)均陰性。 （1）直接試驗(yàn)陽性：新生兒溶血、AIHA （2）間接試驗(yàn)陽性：新生兒溶血母體血清中不完全抗體的檢測。 直接試驗(yàn)：紅細(xì)胞表面有不完全抗體。5 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥檢測- 酸化溶血實(shí)驗(yàn)（Ham試驗(yàn)） 原理：正常人RBC

8、對自身血清中的補(bǔ)體有一定耐受，在弱酸性條件下孵育不發(fā)生溶血，PNH患者RBC膜有缺陷，對補(bǔ)體的敏感性增強(qiáng),易發(fā)生溶血。臨床意義： 正常人陰性 PNH陽性 特異性高，是國內(nèi)外公認(rèn)的PNH確診試驗(yàn) 5 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥檢測- 病例分析 患兒，10個月，以“咳嗽、發(fā)熱伴進(jìn)行性蒼白兩周”為代主訴入院。患兒于入院前兩周無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咯白色粘痰，伴發(fā)熱（體溫最高38度），不伴寒戰(zhàn)，抽搐，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳），咳嗽好轉(zhuǎn)，發(fā)熱仍不能控制。后家長發(fā)現(xiàn)患兒漸蒼白，乏力，懶動，在當(dāng)?shù)夭檠Ｒ?guī)異常后急來我院求治。病程中患兒尿量正常，尿色呈濃茶水樣，大便正常。既往無特殊病史。入院查體：T 39.1

9、度， Bp 86/50mmHg，P 148次/分，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，重度貧血貌。全身皮膚粘膜蒼白，無黃染及出血點(diǎn)，鞏膜無黃染。心肺（），腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)中，緣銳，無壓痛。余查體（ ）?；?yàn)：RBC 1.941012/L，Hb 60g/L，WBC 12.4109/L，N 74.3% L18.4%，PLT 217109/L， Ret 4.5%；血涂片可見2個晚幼紅細(xì)胞，可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞。1.請給出初步診斷。2.診斷依據(jù)有哪些。3.根據(jù)您所學(xué)的知識還需要做哪些檢查。 病例分析 第三節(jié) 血細(xì)胞形態(tài)特征內(nèi)容：1.了解血細(xì)胞生成及發(fā)育過程中形態(tài)學(xué)演變的一般規(guī)律。2.掌握常用的細(xì)胞化學(xué)染色法及臨床

10、意義。 第三節(jié) 血細(xì)胞形態(tài)特征一、血細(xì)胞發(fā)育規(guī)律二、骨髓增生程度判定： 一般直接在低倍鏡下觀察有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞之間的比例作出判斷，采用五級法分級： 一、血細(xì)胞發(fā)育規(guī)律1.增生極度活躍（有核細(xì)胞量顯著增多）：11，反映骨髓造血功能亢進(jìn)，見于白血病，尤慢粒。2.增生明顯活躍（有核細(xì)胞量增多）：110，反映骨髓造血功能旺盛，見于各種增生性貧血、白血病等。3.增生活躍（有核細(xì)胞中等量）：120，反映骨髓造血功能基本正常，見于正常人、各種貧血。4.增生減低（有核細(xì)胞量減少）：150，反映骨髓造血功能減低，見于再障（慢性型）。5.增生明顯減低（有核細(xì)胞量顯著減少）：1200，反映骨髓造血功能衰竭，見于

11、再障（急性型）、骨髓壞死。1.增生極度活躍（有核細(xì)胞量顯著增多）：11，反映骨髓造血三、 血細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色 它是以細(xì)胞形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，運(yùn)用化學(xué)或生物化學(xué)技術(shù)對血細(xì)胞內(nèi)各種生化成分、代謝產(chǎn)物進(jìn)行定性、定位和半定量的觀察，用以研究血細(xì)胞生理、病理、化學(xué)結(jié)構(gòu)，為某些血液病的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。多用新鮮血片或骨髓片染色三、 血細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色1.過氧化物酶染色（POX）（1）實(shí)驗(yàn)原理：二氨基聯(lián)苯胺法。（2）正常細(xì)胞的染色反應(yīng)：粒系（分化差的原始粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞除外）、極少數(shù)單核系陽性，其它陰性。（3）臨床意義： 急粒強(qiáng)陽性；急單陰性或弱陽性；急淋陰性，因此，對于急粒和急淋的鑒別最有意義。1

12、.過氧化物酶染色（POX）2 中性粒系胞堿性磷酸酶染色（NAP） （1）實(shí)驗(yàn)原理：偶氮偶聯(lián)法。 （2）正常細(xì)胞的染色反應(yīng)：主要存在于成熟的中性粒細(xì)胞內(nèi)，故成熟中性粒細(xì)胞陽性，其余細(xì)胞陰性。判定結(jié)果時要按照100個細(xì)胞中陽性細(xì)胞的積分和進(jìn)行。（3）臨床意義：NAP活性增高：急性細(xì)菌感染、再生障礙性貧血，急慢性淋巴細(xì)胞性白血病，惡性淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、激素治療后、某些骨髓增殖性疾病。NAP活性降低：病毒感染、急慢慢性粒細(xì)胞性白血病、PNH、惡性組織病等。2 中性粒系胞堿性磷酸酶染色（NAP）3 酸性磷酸酶染色（ACP） （1）實(shí)驗(yàn)原理：偶氮偶聯(lián)法。抗酒石酸性磷酸酶染色。 （2）正常細(xì)胞的染色反應(yīng)：

13、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨核細(xì)胞、血小板、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞均成陽性反應(yīng)。（3）臨床意義：診斷多毛白血病，多毛白血病陽性反應(yīng)，但不被酒石酸抑制，但ACP陰性并不能排除多毛白血病。B.鑒別T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，前者陽性，后者陰性。C.協(xié)助診斷Gaucher和Niemann-pick病，前者陽性，后者陰性。3 酸性磷酸酶染色（ACP）4 糖原染色（PAS） （1）實(shí)驗(yàn)原理：過碘酸-Schiff反應(yīng)。 （2）正常細(xì)胞的染色反應(yīng)：紅系陰性、粒系（分化差的原始粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞除外）、淋巴細(xì)胞少數(shù)陽性、單核細(xì)胞系絕大多數(shù)陽性、巨核細(xì)胞系陽性、漿細(xì)胞少數(shù)陽性。（3）臨床意義：A.紅白血病呈陽性，嚴(yán)重

14、缺鐵性貧血、重型海洋性貧血及巨幼細(xì)胞性貧血也可呈陽性；B.急粒、急淋、急單的鑒別診斷；C.其它。4 糖原染色（PAS）5 鐵染色（1）實(shí)驗(yàn)原理：鐵在酸性條件下與低鐵氰化鉀溶液反應(yīng)，生成藍(lán)色的鐵氰化鉀(普魯士藍(lán))，定位與含鐵的部位。 （2）正常細(xì)胞的染色反應(yīng)：細(xì)胞外鐵（單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)）、細(xì)胞內(nèi)鐵（幼紅細(xì)胞內(nèi)）。（3）臨床意義：A.缺鐵性貧血：細(xì)胞外鐵陰性，細(xì)胞內(nèi)減少或?yàn)?；經(jīng)治療后細(xì)胞內(nèi)外鐵均增多；B.鐵粒幼細(xì)胞性貧血：細(xì)胞外鐵增多，細(xì)胞內(nèi)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多。5 鐵染色第五節(jié) 常見血液病的血液學(xué)特征第五節(jié) 常見血液病的血液學(xué)特征正常骨髓的血液學(xué)特點(diǎn)增生程度：活躍粒細(xì)胞系統(tǒng)占比例最大，約50-

15、60%，以中性桿狀核最多，其比值大于分葉核細(xì)胞紅細(xì)胞系統(tǒng)占骨髓第二位（有核紅細(xì)胞），約占20%，以晚幼紅細(xì)胞居多，中幼紅細(xì)胞次之 粒紅比值:2-41淋巴細(xì)胞約占20%左右非造血細(xì)胞，如網(wǎng)狀細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、組織嗜堿性細(xì)胞等可少量存在 巨核細(xì)胞全片7-35個 正常骨髓的血液學(xué)特點(diǎn)增生程度：活躍正常骨髓細(xì)胞形態(tài)正常骨髓細(xì)胞形態(tài)骨髓增生程度分級 有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞有核細(xì)胞占全部細(xì)胞百分率有核細(xì)胞/1000個成熟紅細(xì)胞常見原因范圍平均范圍平均極度活躍1:0.52.01:150238.96521.07351.96白血病明顯活躍1:5121:101043.78230.77114.51增生貧血增生活躍1.1

16、6321:20111021.5363.6735.34正常骨髓增生減低1:35701:500.517.4119.6110.53慢性再障極度減低1:3001:20030%；其它細(xì)胞系受抑制；（3）在急淋白血病中，“籃細(xì)胞”多見；在急粒和急單白血病中，可見Auer小體；急性紅白血病中，可幼紅細(xì)胞巨幼樣變。骨髓象：（1）骨髓增生活躍或明顯活躍；（2）原始細(xì)胞明 慢性粒細(xì)胞白血病 (chronic myelocytic leukemia，CML) 慢性粒細(xì)胞白血病CML臨床表現(xiàn)癥狀：起病緩慢，早期可以沒有任何癥狀，最早出現(xiàn)的自覺癥狀往往是乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)表現(xiàn)。體征：最突出的體征

17、是脾腫大，一般病人初次就診時常常已達(dá)臍平面以下，堅(jiān)實(shí)、無壓痛， 胸骨壓痛較常見。CML臨床表現(xiàn)血象：（1）RBC 和Hb早期正常，隨病情發(fā)展?jié)u呈輕、中度減少；外周血中可見有核RBC、嗜點(diǎn)彩RBC等；（2）WBC顯著增高，初期多在（10-50）109/L左右，隨著病情進(jìn)展可增高至（100-300）109/L，最高可達(dá)到1000109/L；分類可見到各類型粒細(xì)胞，原始粒細(xì)胞10%，常伴有嗜酸和嗜堿性粒細(xì)胞增多；（3）PLT早期增多或正常，急變期減少。血象：（1）RBC 和Hb早期正常，隨病情發(fā)展?jié)u呈輕、中骨髓象：（1）骨髓增生明顯活躍或極度活躍；（2）粒系顯著增生，常在90%以上，以中性中幼粒細(xì)胞

18、以下階段為主，原始和早幼粒細(xì)胞10%，嗜酸和嗜堿性粒細(xì)胞增多，10%；粒細(xì)胞常見形態(tài)異常；（3）幼紅細(xì)胞增生受到抑制；（4）巨核細(xì)胞早期增多，晚期減少。骨髓象：（1）骨髓增生明顯活躍或極度活躍；（2）粒系顯 多發(fā)性骨髓瘤 (multiple myeloma，MM) 多發(fā)性骨髓瘤一、發(fā)病機(jī)制遺傳因素、慢性炎癥、腫瘤、病毒、電離輻射、慢性抗原刺激與本病發(fā)病有關(guān)。 一、發(fā)病機(jī)制遺傳因素、慢性炎癥、腫瘤、病毒、二、臨床表現(xiàn)骨痛往往是其首要癥狀 ；貧血和出血也是本病的常見癥狀 ；腎功能損害也是本病的重要表現(xiàn)之一，臨床上常見有蛋白尿，管型尿甚至腎功能衰竭 ；感染和腎功能不全是死亡的主要原因；因血液粘稠度增高而引起頭暈、頭痛、視力障礙、胸悶、眩暈等癥狀 。二、臨床表現(xiàn)骨痛往往是其首要癥狀 ；三、血細(xì)胞學(xué)檢查特點(diǎn)血象：RBC減少，緡錢狀排列；WBC/PLT正常、減少骨髓象：增生明顯活躍或活躍；骨髓瘤細(xì)胞15%；粒系、紅系、巨核系減少三、血細(xì)胞學(xué)檢查特點(diǎn)血象：RBC