二級(jí)醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管理改進(jìn)指標(biāo)體系解讀(課件)

1、持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量理與改進(jìn)指標(biāo)體系解讀 貴州省人民醫(yī)院 王元林 貴州省人民醫(yī)院 持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量理與改進(jìn)指標(biāo)體系解讀 貴州省人民醫(yī)院 王元內(nèi)容提要（325分） 建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織 （25分） 實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （35分）醫(yī)療技術(shù)管理 （25分）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （240/330分）非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （15分）手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （30分）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （15分）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）

2、 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （55分）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （15分） 貴州省人民醫(yī)院 內(nèi)容提要（325分） 建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織 （25 貴州省人民醫(yī)院 領(lǐng)導(dǎo)者 Do the right things (做對(duì)的事情） 管理者 Do the things right (把事情做對(duì)） 貴州省人民醫(yī)院 建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織（25分）醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全 評(píng)審要點(diǎn)：管理委員會(huì)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門、科室質(zhì)控小組院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作 評(píng)審要點(diǎn)： 定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度、院長(zhǎng)主持醫(yī)療質(zhì)量

3、管理委員會(huì)會(huì)議、院長(zhǎng)行政查房科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理 評(píng)審要點(diǎn)：每月1次自查，落實(shí)整改職能部門反饋的質(zhì)量問題。 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制 評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制 貴州省人民醫(yī)院 建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織（25分）醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （35分）制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施 評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)療質(zhì)量管理方案應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的原則和具體實(shí)施措施；通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范與控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患 評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院制定各項(xiàng)核心制度，查閱方便；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握并

4、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核心制度 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位的管理 評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院應(yīng)明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法。 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員“三基”做到人人達(dá)標(biāo) 評(píng)審要點(diǎn)：制定“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度；醫(yī)院及科室應(yīng)定期組織醫(yī)、技人員進(jìn)行“三基”水平考試 貴州省人民醫(yī)院 實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （35分）制定醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療技術(shù)管理 （25分）醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定 評(píng)審要點(diǎn)：制定相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，開展需要衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)的新技術(shù)、應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或

5、安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。 開展新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)具有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施及確?；颊甙踩姆桨?評(píng)審要點(diǎn)：制定相應(yīng)的安全保障方案；當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施等發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。 開展新技術(shù)的全程追蹤管理和評(píng)價(jià) 評(píng)審要點(diǎn)：文字記錄資料，包括安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況 ；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?；建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制并組織實(shí)施。建立新技術(shù)檔案及管理規(guī)范，包括申請(qǐng)、審批、實(shí)施及監(jiān)控情況的記錄等。 貴州省人

6、民醫(yī)院 醫(yī)療技術(shù)管理 （25分）醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定 醫(yī)療技術(shù)管理 （25分）醫(yī)療技術(shù)科研必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用 評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)療技術(shù)科研審批制度符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法；施行前應(yīng)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)；科研項(xiàng)目不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。醫(yī)院至少應(yīng)有一個(gè)重點(diǎn)?？?評(píng)審要點(diǎn)： 重點(diǎn)?？茟?yīng)滿足下列5個(gè)條件中的3個(gè)，否則不計(jì)： 每個(gè)專科床位15張； 重點(diǎn)?？扑_展的技術(shù)項(xiàng)目不低于規(guī)定項(xiàng)目的60%； ?？茖W(xué)術(shù)帶頭人必須有高級(jí)技術(shù)職稱 近年來有地、廳級(jí)及以上的科研立項(xiàng)或成果； 近三年來組織開展一次以上省內(nèi)學(xué)

7、術(shù)交流活動(dòng)。 貴州省人民醫(yī)院 醫(yī)療技術(shù)管理 （25分）醫(yī)療技術(shù)科研必須符合倫理道德規(guī)范，按非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （15分）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃；持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)；加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 貴州省人民醫(yī)院 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （15分）住院患者均有適宜的診手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃；持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)；實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度； 圍手術(shù)期管理措施到位；

8、采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日；加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容；嚴(yán)格掌握產(chǎn)科片剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，嚴(yán)禁任意擴(kuò)大手術(shù)范圍。 貴州省人民醫(yī)院 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）住院患者均有適宜的診療計(jì)門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量 評(píng)審要點(diǎn)：門診各?？聘鶕?jù)就診人數(shù)，合理安排門診醫(yī)師人數(shù)和人員結(jié)構(gòu)，每天門診醫(yī)師主治醫(yī)師以上人員占70%以上門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范 評(píng)審要點(diǎn)：嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范，門診病歷書寫甲級(jí)率85% 貴州省人民醫(yī)院 門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（10分）依據(jù)工作

9、量及需求，合理安急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能勝任急診搶救工作 評(píng)審要點(diǎn)：急診科為一級(jí)臨床科室，必備內(nèi)、外、兒專業(yè)；固定人員75%；執(zhí)業(yè)注冊(cè)三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師； 貴州省人民醫(yī)院 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。急診留觀時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí) 評(píng)審要點(diǎn)：制訂明確的急診搶救工作制度和急診搶救預(yù)案，確?！熬G色通道”的暢通，貫徹首診負(fù)責(zé)制，急診科醫(yī)師根據(jù)入院標(biāo)準(zhǔn)決定病人留觀或住院，病區(qū)應(yīng)妥善安排，不得推諉；急診科應(yīng)為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專

10、門的出入門，急診門前車道通暢； 設(shè)置急診收費(fèi)窗口、診室、搶救室、監(jiān)護(hù)室、觀察室、治療室、手術(shù)（清創(chuàng)）室，各區(qū)域標(biāo)志醒目；觀察床設(shè)置不少于核定床位的3%；藥房能為急診提供24小時(shí)服務(wù)，保證滿足患者醫(yī)療需求；檢驗(yàn)、放射、CT、超聲、輸血等醫(yī)技部門為急診科提供全天24小時(shí)服務(wù)，并有優(yōu)先規(guī)定，滿足急診工作需要；急診留觀病人不得超過48小時(shí)；危重病人收住院應(yīng)有專車、專人護(hù)送。 貴州省人民醫(yī)院 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高 評(píng)審要點(diǎn)：急診會(huì)診醫(yī)師10分鐘到位；急診救護(hù)車10

11、分鐘出車；危重病人搶救應(yīng)有主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持；搶救成功率75%。運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容 評(píng)審要點(diǎn)：觀察病歷按病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行書寫；搶救登記完善，各種搶救措施及時(shí)記錄；開展質(zhì)量監(jiān)控活動(dòng)，確保醫(yī)療安全。 貴州省人民醫(yī)院 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用 評(píng)審要點(diǎn)：急救設(shè)備齊全，并處于完好、應(yīng)急備用狀態(tài)，應(yīng)有設(shè)備：心電圖機(jī)、心臟監(jiān)護(hù)除顫起搏器、呼吸機(jī)、氣管插管、洗胃機(jī)、吸引器、 直接喉鏡，本科有或院內(nèi)能在30分鐘內(nèi)提供B型超聲波儀，移

12、動(dòng)X光機(jī)服務(wù)；應(yīng)備有產(chǎn)包、開胸包、氣管切開包、靜脈切開包、各種穿刺包及引流裝置、導(dǎo)尿包、氣管插管包、洗胃包等； 2醫(yī)務(wù)人員熟練掌握各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇（包括徒手心肺復(fù)蘇）、洗胃、除顫器、呼吸機(jī)應(yīng)用、中心靜脈壓測(cè)定、氣管插管等。 貴州省人民醫(yī)院 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平 評(píng)審要點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科床位占全院總床位數(shù)2-8%，床位利用率75%左右，專職、固定醫(yī)護(hù)人員比例占60%以上，醫(yī)師數(shù):床位數(shù)為0.8:1；護(hù)士數(shù):床位數(shù)為3:1；專業(yè)技術(shù)人員

13、應(yīng)掌握ICU常用技術(shù)：呼吸機(jī)的使用、深靜脈穿刺及測(cè)壓、動(dòng)脈穿刺及測(cè)壓、氣管插管；能開展：肺漂浮導(dǎo)管置管測(cè)壓、血液凈化治療（包括血液透析、血漿置換、血液灌注）、除顫器的使用；臨時(shí)起搏器的使用。醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化 評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察患者病情變化，交接班本和病歷中體現(xiàn)患者病情變化及搶救情況。 貴州省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）設(shè)置符合效益原則，人力資重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)：制定患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；建立患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)送制；采用危重患者危重程度評(píng)分法并進(jìn)行評(píng)分。

14、運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容 評(píng)審要點(diǎn)：病歷書寫規(guī)范，重點(diǎn)突出，記錄及時(shí)；對(duì)入住ICU的病人實(shí)行預(yù)告知制度；并簽署知情同意書,以便在緊急搶救情況下及時(shí)采取有效措施；開展質(zhì)量監(jiān)控與管理活動(dòng)，確保醫(yī)療安全。 貴州省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要 評(píng)審要點(diǎn)：每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)，每個(gè)治療單元至少配備1臺(tái)便攜式監(jiān)護(hù)儀；設(shè)備完好率100%；其它診療設(shè)備：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、

15、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設(shè)備等；其它設(shè)施與能源應(yīng)急供應(yīng)滿足需要。 貴州省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （30分）臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置,統(tǒng)一管理,資源共享,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一質(zhì)控,保證質(zhì)量 評(píng)審要點(diǎn)：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享,實(shí)驗(yàn)室設(shè)置是否合理；有無統(tǒng)一的質(zhì)量保證措施和安全管理要求，各實(shí)驗(yàn)室間無開展重復(fù)的檢驗(yàn)項(xiàng)目；臨床科研實(shí)驗(yàn)室不得向臨床出具收費(fèi)檢驗(yàn)報(bào)告；特殊臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目(如PCR實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室)的管理應(yīng)按衛(wèi)生部規(guī)定申報(bào)技術(shù)

16、驗(yàn)收。貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定,臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全,合理,并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求 評(píng)審要點(diǎn)：嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度與安全操作規(guī)程，實(shí)驗(yàn)室樣本的采集、運(yùn)輸、儲(chǔ)存嚴(yán)格按照條例等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；應(yīng)當(dāng)對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行上崗前安全教育和培訓(xùn)，每年至少進(jìn)行一次生物安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)；微生物實(shí)驗(yàn)室防護(hù)要求應(yīng)配置生物安全柜；應(yīng)配備必要的安全設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品；按規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物；有制定生物安全事故和危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案；實(shí)驗(yàn)室布局流程應(yīng)符合生物安全要求。 貴州省人民醫(yī)院 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （30分）臨

17、床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置,統(tǒng)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （30分）人員配備培訓(xùn)符合要求，制定并執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，保證臨床檢驗(yàn)工作客觀公正 評(píng)審要點(diǎn)：具備與其臨床檢驗(yàn)工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，并具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)參加省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門委托相關(guān)部門組織的有關(guān)培訓(xùn)；應(yīng)有專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量和臨床實(shí)驗(yàn)室安全管理；應(yīng)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度。提供的臨床檢驗(yàn)服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要，收費(fèi)項(xiàng)目無衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法，收費(fèi)項(xiàng)目無衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄外的檢驗(yàn)項(xiàng)目，加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通 評(píng)審要點(diǎn)：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)滿足臨床工作

18、的需要。由于條件限制或樣品數(shù)量不足,暫時(shí)無法開展的項(xiàng)目,也應(yīng)積極尋找符合條件的其它實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行委托檢驗(yàn)；按衛(wèi)生部規(guī)定項(xiàng)目方法核準(zhǔn)登記并開展臨床檢驗(yàn)工作，新增專業(yè)或超出已登記的專業(yè)范圍開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目，及時(shí)辦理變更手續(xù)。收費(fèi)項(xiàng)目中無衛(wèi)部規(guī)定淘汰的項(xiàng)目和“目錄”外的項(xiàng)目；臨床實(shí)驗(yàn)室具備與開展臨床檢驗(yàn)工作相適應(yīng)的工作場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備；能開展?jié)M足臨床需要的項(xiàng)目至少200項(xiàng)，每年新增新項(xiàng)目達(dá)1%以上；每季度至少與臨床科室聯(lián)系一次，每年召開一次檢驗(yàn)與臨床聯(lián)席會(huì)議，向臨床推介新技術(shù)、新項(xiàng)目。 貴州省人民醫(yī)院 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （30分）人員配備培訓(xùn)符合要求，臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （30分）嚴(yán)格

19、遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢驗(yàn)質(zhì)量，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑 評(píng)審要點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程；使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定；保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性，對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評(píng)，并建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系 評(píng)審要點(diǎn)：有分析前質(zhì)量保證措施，有制定分析前質(zhì)量控制的“檢驗(yàn)手冊(cè)”并分發(fā)至各臨床科室；開展室內(nèi)質(zhì)控，有完整的質(zhì)量保證及管理各項(xiàng)記錄；按規(guī)定參加省或衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，并符合要求；進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室內(nèi)同類項(xiàng)目不同儀器檢測(cè)比

20、對(duì)，床旁檢驗(yàn)與臨床實(shí)驗(yàn)室同項(xiàng)目常規(guī)檢測(cè)方法進(jìn)行比對(duì)，有完整記錄；建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系包括失控糾正措施、室間質(zhì)評(píng)結(jié)果分析、抱怨處理等。應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度及危急值報(bào)告制度，保證臨床檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確、及時(shí)和信息完整，保證患者隱私 評(píng)審要點(diǎn)：檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)，結(jié)果準(zhǔn)確，報(bào)告單要規(guī)范、信息完整，要有簽發(fā)報(bào)告單的審核制度；建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度，憑依據(jù)發(fā)報(bào)告單，保護(hù)患者隱私；制定危急值范圍及報(bào)告制度；診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。 貴州省人民醫(yī)院 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （30分）嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （15分）能夠滿足臨床工作需要 評(píng)審要點(diǎn)：根據(jù)科室工作業(yè)

21、務(wù)量，配備相應(yīng)數(shù)量的病理工作人員，病理科人員不得兼職非病理專業(yè)工作，科主任由中級(jí)級(jí)職稱醫(yī)師以上擔(dān)任。建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度 評(píng)審要點(diǎn)：應(yīng)建立標(biāo)本簽收、核對(duì)制度并嚴(yán)格執(zhí)行。病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度 評(píng)審要點(diǎn)：報(bào)告及時(shí)（在收到標(biāo)本后，常規(guī)小標(biāo)本3個(gè)工作日，大標(biāo)本5個(gè)工作日，冰凍切片30分鐘內(nèi)出報(bào)告）；診斷準(zhǔn)確；報(bào)告規(guī)范：不得出現(xiàn)原則性錯(cuò)誤，診斷概念清晰，分型及描述性術(shù)語規(guī)范，報(bào)告單書寫符合臨床技術(shù)操作規(guī)范（病理學(xué)分冊(cè)）要求；疑難病理有科內(nèi)會(huì)診審核制度。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 評(píng)審要點(diǎn)：冰凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率85%；檢查相關(guān)標(biāo)本保存制度；現(xiàn)場(chǎng)考核標(biāo)本處理過程的規(guī)范程度。 貴

22、州省人民醫(yī)院 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （15分）能夠滿足臨床工作需要 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù) 評(píng)審要點(diǎn)：影像科應(yīng)有普通放射、CT、B超等專業(yè)設(shè)置；各專業(yè)工作人員應(yīng)有相應(yīng)的資格;學(xué)科帶頭人應(yīng)由高級(jí)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià) 評(píng)審要點(diǎn)：制定各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范，且工作人員熟練掌握規(guī)范；各專業(yè)制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量改進(jìn)的措施，質(zhì)控人員定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；定期開展住院病人臨床隨訪工作。 貴州省人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿醫(yī)學(xué)影像

23、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求 評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)學(xué)影像資料符合申請(qǐng)單的各項(xiàng)要求；攝片質(zhì)量：攝片的優(yōu)良率（優(yōu)級(jí)片50，良級(jí)片40，廢片2）；超聲檢查，圖片清晰；建立疑難病例集中讀片、討論制度，至少每周一次，且有相關(guān)記錄；規(guī)范影像資料的保管，便于調(diào)閱。報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度 評(píng)審要點(diǎn)：承諾各種影像檢查出報(bào)告的時(shí)間；診斷準(zhǔn)確，報(bào)告單書寫規(guī)范；建立影像報(bào)告審核制度，報(bào)告單中必須有審核者簽名。環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)：各成像設(shè)備使用正確，達(dá)到放射防護(hù)的最優(yōu)化、個(gè)人劑量有限制；個(gè)人防護(hù)工具等設(shè)施完善（含對(duì)患者及家屬的防護(hù)），造影劑存放、調(diào)配及廢物處理符合規(guī)定

24、。 貴州省人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （55分）貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦法（試行）等規(guī)定 評(píng)審要點(diǎn)： 醫(yī)院制定藥事管理、藥品管理、處方管理、臨床合理用藥等方面的相關(guān)文件，并貫徹落實(shí)；醫(yī)院建立健全藥事管理組織，設(shè)立臨床藥學(xué)室，藥事管理組織定期開展工作，并做好記錄；有制劑室的醫(yī)院，應(yīng)持有效醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證；配制制劑應(yīng)有批準(zhǔn)文件，做好生產(chǎn)記錄和質(zhì)量檢驗(yàn)工作；調(diào)劑使用應(yīng)有批準(zhǔn)文件；制劑質(zhì)量檢驗(yàn)合格率95%，不合格制劑不得用于臨床。 貴州省人民醫(yī)院 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （55

25、分）貫徹落實(shí)藥品管理法、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （55分）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)，嚴(yán)禁使用過期、變質(zhì)藥品 評(píng)審要點(diǎn)： 藥庫(kù)、藥房布局合理，藥品分別儲(chǔ)存、分類定位、整齊存放、定期養(yǎng)護(hù)，防止變質(zhì)失效，根據(jù)藥品儲(chǔ)存需要，有相關(guān)陰涼設(shè)施，如：空調(diào)、冰庫(kù)、冰柜、冰箱等；醫(yī)院制定藥品采購(gòu)制度，并做好進(jìn)貨驗(yàn)收記錄，庫(kù)房帳物相符率應(yīng)達(dá)100%；醫(yī)院藥品價(jià)格嚴(yán)格按照省、市物價(jià)部門制定價(jià)格執(zhí)行；嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購(gòu)規(guī)定；制定藥品效期管理制度，建立監(jiān)控藥物失效期的程序；全院無過期、變質(zhì)藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑；醫(yī)院制定藥品報(bào)損程序，并嚴(yán)格執(zhí)行； 有患者取

26、藥等候區(qū)，采取措施維持患者等候秩序。 貴州省人民醫(yī)院 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （55分）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （55分）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制 評(píng)審要點(diǎn)： 醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)事件藥品供應(yīng)與管理預(yù)案（包括自然災(zāi)害、電腦病毒、群體傷害事件等）。 貴州省人民醫(yī)院 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （55分）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （55分）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院藥學(xué)部門制定藥事質(zhì)量管理規(guī)范（包括崗位職責(zé)、崗位操作規(guī)程、藥品的效期管理制度、

27、處方審核制度、處方調(diào)劑差錯(cuò)登記制度等），責(zé)任落實(shí)方案和考核辦法；醫(yī)院藥事管理委員會(huì)定期開展工作，對(duì)藥事質(zhì)量管理情況進(jìn)行考核，每季度至少組織召開一次會(huì)議，并做好記錄；設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口，為患者提供必要的用藥指導(dǎo)；門診中西藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，住院藥房開展單劑量調(diào)劑；處方調(diào)劑應(yīng)實(shí)行雙簽名，雙簽名率達(dá)100%；處方調(diào)配差錯(cuò)率1/10000；處方合格率90%。 貴州省人民醫(yī)院 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （55分）藥學(xué)部門要建立“以病人為中藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （55分）規(guī)范臨床用藥行為，做到因病施治，合理用藥 評(píng)審要點(diǎn)：按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥正確、無明顯的藥物配伍禁忌、無重復(fù)用藥等情況發(fā)生，合理用藥抽查合格率95%。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。配合臨床開展藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，