房室結折返性心動過速慢徑消融課件

1、房室結折返性心動過速慢徑消融2021/3/81房室結折返性心動過速慢徑消融2021/3/81房室結折返性心動過速 房室結在解剖上存在前上組纖維（快徑）與后下組纖維（慢徑），且房室結結構復雜,形成的非均一傳導易于形成雙徑路，在一定條件下誘發(fā)AVNRT發(fā)作。2021/3/82房室結折返性心動過速 房室結在解剖上存在前上組纖維2021/3/832021/3/83一、AVNRT電生理：普通型（慢-快型）占90%EKG逆P融于QRS波中或位于QRS終末，R-PP-R，R-PP-R；心內電圖HBE，A、H、V傳導，V-AA-V，逆A于冠狀竇最早2021/3/85(非普通型包括快-慢型和慢-慢型，少見，只占

2、10%)快-慢 慢-慢型：前傳、逆?zhèn)骶鶠槁龔铰?R-P70ms HBE示V前有H波，逆A可于冠狀竇或希氏束領先2021/3/86 慢-慢型：前傳、逆?zhèn)骶鶠槁龔铰?R-PP二、AVNRT診斷標準：典型的房室結折返（常見型）：（1）房性、室性期前刺激、房室結文氏周期時心房起搏可 誘發(fā)和終止SVT。（2）房室結不應期對房性期前刺激或心房起搏的反應曲線 呈雙相。（3）發(fā)作依賴于慢徑路傳導時臨界的A-H間期。（4）逆向性的心房激動在房室連接區(qū)最早出現(xiàn)（V-A， -42+70ms）。（5）逆向性P波重疊在QRS中或其終末部。（6）心房、His束和心室不是折返所必需，興奮迷走神經(jīng) 可減慢、然后終止SVT。2

3、021/3/87二、AVNRT診斷標準：典型的房室結折返（常見型）：2021不典型的房室結折返 （少見型）（1）房性或室性期前刺激、逆向性房室結文氏周期時心 室起搏可誘發(fā)和終止SVT。（2）逆向性房室結不應期成雙相曲線。（3）發(fā)作取決于慢徑路逆向傳導臨界的H-A間期。（4）冠狀竇口最早出現(xiàn)逆向性心房激動。（5）逆向性P波的R-P長。（6）心房、His束和心室不是折返所必需。興奮迷走神 經(jīng)可減慢、然后終止SVT，且均阻滯于慢徑路的逆 向傳導時。2021/3/88不典型的房室結折返 （少見型）2021/3/88消融成功標志（是否都要）出現(xiàn)結性心律雙徑路曲線消失各種電刺激不能誘發(fā)AVNRT（包括靜滴

4、異丙腎）2021/3/89消融成功標志（是否都要）出現(xiàn)結性心律2021/3/89方法學2021/3/810方法學2021/3/810AVNRT慢徑消融需探討的問題1、是否以阻斷慢徑作為消融終點2、及時判斷慢徑阻斷的可靠指標2021/3/811AVNRT慢徑消融需探討的問題1、是否以阻斷慢徑作為消融終點消融AVNRT的終點指標1、保留慢徑，不再誘發(fā)AVNRT2、阻斷慢徑，DAVNP消失3、其他情況2021/3/812消融AVNRT的終點指標1、保留慢徑，不再誘發(fā)AVNRT20保留慢徑: 終點指標1、DAVNP與AVNRT的關系2、殘留慢徑與AVNRT的可誘發(fā)性3、殘留慢徑的臨床隨訪2021/3/

5、813保留慢徑: 終點指標1、DAVNP與AVNRT的關系2021保留慢徑:是AVNRT復發(fā)因素 -臨床試驗證明1、慢徑是AVNRT的電生理基礎2、選擇性阻斷慢徑的可行性與并發(fā)AVB無關3、阻斷慢徑的臨床隨訪2021/3/814保留慢徑:是AVNRT復發(fā)因素 -臨床試驗證明1、慢徑是阻斷慢徑:理想終點1、臨床實踐中多以此為可靠終點2、臨床療效3、安全性4、AV傳導的協(xié)調性2021/3/815阻斷慢徑:理想終點1、臨床實踐中多以此為可靠終點2021/3阻斷慢徑:理想終點A型終點 : 阻斷慢徑（理想終點）B型終點 : 殘留慢徑無回波C型終點 : 殘留慢徑和回波2021/3/816阻斷慢徑:理想終點

6、A型終點 : 阻斷慢徑（理想終點）2021A型終點首次終點: 77.4% AV傳導功能改善 無AVB 主動復查AVNRT復發(fā)2.1% 隨訪遠期復發(fā)4.9%2021/3/817A型終點首次終點: 77.4%2021/3/817B、C型終點首次終點: 17%( B )和4.8%( C ) AV傳導功能無改善 無AVB 主動復查AVNRT復發(fā)18.2%(B)和33.3%(C) 隨訪遠期復發(fā)28.6%2021/3/818B、C型終點首次終點: 17%( B )和4.8%( C )阻斷慢徑:理想終點成功率臨床療效安全性AV傳導功能2021/3/819阻斷慢徑:理想終點成功率2021/3/819阻斷慢徑的

7、方法學探討1、慢徑消融的靶點部位2、消融慢徑的經(jīng)典方法3、判斷慢經(jīng)阻斷的指標2021/3/820阻斷慢徑的方法學探討1、慢徑消融的靶點部位2021/3/82慢徑消融的靶點部位快徑和慢徑的解剖部位影像分區(qū) A區(qū): A1 A2 M區(qū):M1 M2 P區(qū): P1 P22021/3/821慢徑消融的靶點部位快徑和慢徑的解剖部位2021/3/821三、AVNRT消融(快慢徑分布情況）2021/3/822三、AVNRT消融(快慢徑分布情況）2021/3/822AMP慢徑消融的靶點部位2021/3/823AMP慢2021/3/823300例AVNRT慢徑消融結果M2區(qū) : 60%M1區(qū) : 28%P1區(qū) :

8、10%P2區(qū) : 2%2021/3/824300例AVNRT慢徑消融結果M2區(qū) : 60%2021消融慢徑的經(jīng)典方法確定靶點部位靶點局部特征放點出現(xiàn)交界逸搏消融后電生理評價2021/3/825消融慢徑的經(jīng)典方法確定靶點部位2021/3/82靶點的影象部位2021/3/826靶點的影象部位2021/3/826靶點的影象部位2021/3/827靶點的影象部位2021/3/827靶點局部特征A/V 比值A波形態(tài)慢徑電位2021/3/828靶點局部特征A/V 比值2021/3/828慢徑電位Pre-RFCAPost-RFCASPSP2021/3/829慢徑電位Pre-RFCAPost-RFCASPSP

9、2021/放點出現(xiàn)交界反應2021/3/830放點出現(xiàn)交界反應2021/3/830 放電出現(xiàn)交界反應2021/3/831 放電出現(xiàn)交界反應2021/3/8消融后電生理評價（DAVNP）2021/3/832消融后電生理評價（DAVNP）2021/3/832消融后電生理評價（DAVNP）2021/3/833消融后電生理評價（DAVNP）2021/3/833消融后電生理評價(Pre-RFCA)2021/3/834消融后電生理評價(Pre-RFCA)2021/3/834消融后電生理評價(Post-RFCA)2021/3/835消融后電生理評價(Post-RFCA)2021/3/835消融后電生理評價:

10、快徑阻斷2021/3/836消融后電生理評價:快徑阻斷2021/3/836消融后電生理評價（快徑阻斷）2021/3/837消融后電生理評價（快徑阻斷）2021/3/837消融后電生理評價（快徑阻斷）2021/3/838消融后電生理評價（快徑阻斷）2021/3/838經(jīng)典方法的局限性缺乏判斷阻斷慢徑阻斷的直觀指標不能避免無效的有損傷性放電多次有損傷性放電是AVB的原因之一2021/3/839經(jīng)典方法的局限性缺乏判斷阻斷慢徑阻斷的直觀指標2021/3/判斷慢經(jīng)阻斷的指標目的: 評價放電中判斷慢徑阻斷的指標方法: 心房起搏顯示慢徑傳導 綜合判斷消融靶點 放電10秒內慢徑阻滯 連續(xù)放電30秒達有效損傷

11、 病例選擇:24例AVNRT2021/3/840判斷慢經(jīng)阻斷的指標目的: 評價放電中判斷慢徑阻斷的指標2結果24例均達終點:慢徑阻斷127個靶點: 無損傷點:93個 有損傷點:34個,其中24個為有效 靶點阻斷慢徑的時間為:39(6.81.8)秒2021/3/841結果24例均達終點:慢徑阻斷2021/3/841結果 : 慢經(jīng)阻斷的表現(xiàn)S1經(jīng)快徑前傳,不再經(jīng)慢徑前傳慢徑1:1突然轉為快徑1:1AVNRT突然終止,其后的S1經(jīng)快徑前傳2021/3/842結果 : 慢經(jīng)阻斷的表現(xiàn)S1經(jīng)快徑前傳,不再經(jīng)慢徑前傳202顯示慢徑前傳2021/3/843顯示慢徑前傳2021/3/843慢經(jīng)阻斷2021/3

12、/844慢經(jīng)阻斷2021/3/844慢經(jīng)阻斷2021/3/845慢經(jīng)阻斷2021/3/845慢經(jīng)阻斷2021/3/846慢經(jīng)阻斷2021/3/846房室2 : 1的AVNRT2021/3/847房室2 : 1的AVNRT2021/3/847AVNRT 2:1HAHAV2021/3/848AVNRT 2:1HAHAV2021/3/848AVNRT 2:12021/3/849AVNRT 2:12021/3/849Lee等報到26/609例AVNRT發(fā)生2:1這類病人的AV和VA均有良好的傳導能力AVNRT 2:1和1:1時HV間期類同與H波同步或之前刺激心室可使2:1轉為1:1折返環(huán)運行快是2:1

13、發(fā)生的原因消融慢徑具有可靠的安全性2021/3/850Lee等報到26/609例AVNRT發(fā)生2:12021/3/AVN多徑傳導與AVNRT2021/3/851AVN多徑傳導與AVNRT2021/3/851Tai等報道：26/500例(5.2%)21例為AVN三徑 3例通過第一慢徑誘發(fā)AVNRT 8例通過第二慢徑誘發(fā)AVNRT 9例通過二慢徑誘發(fā)AVNRT5例為AVN四徑 2例通過第二和第三條慢徑誘發(fā) AVNRT 3例通過三條慢徑誘發(fā)AVNRT2021/3/852Tai等報道：26/500例(5.2%)21例為AVN三徑229例AVN三徑的消融位點17例病人消融一個點阻斷二條慢徑12例病人消融

14、二個點阻斷二條慢徑 第一條慢徑（ERP較長）的消融點較低、多鄰近CS或之下2021/3/85329例AVN三徑的消融位點17例病人消融一個點阻斷二條慢徑2RFCA需阻斷與AVNRT有關的慢徑AVN多徑中有一條以上的慢徑參與AVNRT易發(fā)生多種AVNRT或消融某一慢徑后出現(xiàn)另一AVNRT消融后應進行祥細的電生理評價殘留慢徑者應進行ISO試驗才能結束手術2021/3/854RFCA需阻斷與AVNRT有關的慢徑AVN多徑中有一條以上的左側變異性AVNRTLeft variant slow/fast AVNRT電生理特點為典型的慢快型AVNRT常規(guī)消融不能阻斷慢徑冠狀竇內（2cm）或二尖瓣環(huán)后間隔消融

15、 可阻斷慢徑2021/3/855左側變異性AVNRTLeft variant slow/fOtoma等報道8例AVNRT的整個或部分折返環(huán)位于左間隔側常伴兩個少見的電生理特點 AVNRT時H-A間期極短（15ms） 心房早搏刺激易出現(xiàn)雙重心室反應2021/3/856Otoma等報道8例AVNRT的整個或部分折返環(huán)位于左間隔側2021/3/8572021/3/857少見型AVNRT電生理表現(xiàn)及消融治療常見型：慢快型少見型： 快-慢型 慢-慢型2021/3/858少見型AVNRT電生理表現(xiàn)及消融治療常見型：慢快型2021/快-慢型AVNRT折返環(huán)與ECG特點2021/3/859快-慢型AVNRT折

16、返環(huán)與ECG特點2021/3/859電生理特點快徑前傳ERP短于慢徑 無前向DAVNP 誘發(fā)AVNRT不伴A-H躍增延長快徑逆?zhèn)鱁RP長于慢徑 顯示逆向DAVNP房、室刺激均能誘發(fā)AVNRT 心室刺激更易誘發(fā)AVNRT的房波位于下一室波之前 A-H間期明顯短于H-A間期AVNRT的心房激動順序與慢徑逆?zhèn)饕恢?右房后間隔或CSO附近最早2021/3/860電生理特點快徑前傳ERP短于慢徑2021/3/860快-慢型AVNRT與PJRT鑒別心房預激 A-A間期重建提示PJRT A-A間期不變提示AVNRT心室刺激拖帶心動過速 測量起搏后間期（PPI）和心動過速間期（TCL） PPITCL115ms

17、 提示PJRT PPITCL115ms 提示AVNRT2021/3/861快-慢型AVNRT與PJRT鑒別心房預激2021/3/861消融靶部位 慢徑 NSR消融 ：與慢-快型AVNRT一樣AVNRT消融 ：心房最早激動點 消融終點 ： AVNRT不再誘發(fā) 室房傳導經(jīng)快徑或分離2021/3/862消融靶部位 慢徑 NSR消融 ：與慢-快型AVN慢-慢型AVNRT折返環(huán)和ECG2021/3/863慢-慢型AVNRT折返環(huán)和ECG2021/3/863慢-慢型AVNRT的ECG逆行P波位于QRS之后而不與之融合 有別于慢-快型AVNRTR-P間期P-R間期 有別于快-慢型AVNRT2021/3/86

18、4慢-慢型AVNRT的ECG逆行P波位于QRS之后而不與之融合慢-慢型AVNRT的電生理特點AVN多徑傳導 心房刺激有多次AVN傳導曲線中斷心房刺激可誘發(fā)AVNRT 伴有A-H間期躍增性延長心室刺激可誘發(fā)AVNRT 室房傳導由快徑轉為慢徑 逆向DAVNP并誘發(fā)AVNRT或回波心動過速的心房激動順序 右房后間隔或CSO附近或CS內最早 A波前有慢電位2021/3/865慢-慢型AVNRT的電生理特點AVN多徑傳導2021/3/8慢-慢型AVNRT與AVRT鑒別室房傳導特點 ：遞減性心動過速與房室或室房傳導阻滯心房預激2021/3/866慢-慢型AVNRT與AVRT鑒別室房傳導特點 ：遞減性202慢-慢型AVNRT的消融消融方法無特殊消融一個位點消融多個位點2021/3/867慢-慢型AVNRT的消融消融方法無特殊2021/3/867慢徑消融中誤傷快徑損傷快徑的原因靶點“過高”消融中導管移位快徑出口變異消融靶點過多，損傷范圍過大AVN動脈損傷2021/3/