孫巖講 急性化膿性腹膜炎

1、急性化膿性腹膜炎 （ Acute suppurative peritonitis）普外七科 孫 巖 急性化膿性腹膜炎第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎一、病因 二、病理生理三、臨床表現(xiàn) 四、診斷五、治療第三節(jié)腹腔膿腫教學(xué)大綱掌握內(nèi)容：急性彌漫性腹膜炎的概念、分類、病因、臨床表現(xiàn)和診斷；腹腔膿腫的概念，急性彌漫性腹膜炎的治療。熟悉內(nèi)容：急性腹膜炎的病理生理，腹腔膿腫、膈下膿腫、腸間膿腫的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。了解內(nèi)容：腹膜的解剖生理。急性化膿性腹膜炎的分類細(xì)菌性和非細(xì)菌性原發(fā)性和繼發(fā)性彌漫性和局限性第一節(jié) 解剖生理概要 腹膜分為壁腹膜和臟腹膜內(nèi)附于內(nèi)臟表面及腹壁內(nèi)表面。腹膜有很強(qiáng)的吸收和分

2、泌功能對內(nèi)臟器官具有保護(hù)、支持和防御的作用。fig1 第二節(jié) 急性彌漫性腹膜炎 (acute diffuse peritonitis)一、病因 (1)繼發(fā)性腹膜炎 fig2 (2)原發(fā)性腹膜炎 入侵途徑：血行播撒 上行性感染 直接擴(kuò)散 透壁性感染二、病理生理 腹膜水腫滲出 急性腹膜炎腸麻痹擴(kuò)張毒素吸收細(xì)胞外液減少肺交換減少周圍血管收縮休 克組織缺氧酸中毒死亡三、 臨床表現(xiàn) 腹痛 惡心、嘔吐 體溫、脈搏 感染中毒癥狀 腹部體征 腹部體征腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的一項(xiàng)重要標(biāo)志。腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標(biāo)志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹部叩診時(shí)胃腸脹氣呈鼓音

3、，肝濁音。聽診時(shí)腸鳴音減弱，腸麻痹時(shí)腸鳴音可完全消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，表示盆腔已有感染，或形成盆腔膿腫。輔助檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 腹部立位平片參見 B超 腹腔穿刺參見 四、診斷病史體征輔助檢查五、治 療1. 非手術(shù)治療 體位 禁食水,胃腸減壓 糾正水電解質(zhì)紊亂 抗生素 營養(yǎng)支持2.手術(shù)治療 手術(shù)的適應(yīng)證1、非手術(shù)治療68小時(shí)后不緩解反而加重者。2、腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重。 3、腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的 腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。4、腹膜炎病因不明，無局限趨勢。 原發(fā)病的處理 fig2清潔腹腔充分引流 * 放置引流管的指征:壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清

4、除; 為預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生滲漏; 手術(shù)部位有較多的滲血或滲液; 已形成局限性膿腫者. 術(shù)后處理腹腔膿腫一、膈下膿腫膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者，通稱膈下膿腫（subphrenic abscess)。臨床表現(xiàn) 1、全身癥狀：發(fā)熱，初為馳張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。 2、局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，深呼吸時(shí)加重。治療1、經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)：與體壁接近的、局限的單房膿腫。 2、切開引流術(shù)：經(jīng)前腹壁肋緣下切口，適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。經(jīng)后腰部切口，適用于肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間

5、隙靠后的膿腫也可采用此途徑。fig 二、 盆腔膿腫 臨床表現(xiàn)：急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫下降后又升高、典型的直腸或膀胱刺激癥狀，如里急后重、大便頻而量少、有粘液便、尿頻、排尿困難等，應(yīng)考慮本病。 治療：盆腔膿腫較小或未形成時(shí)可采用非手術(shù)治療。膿腫較大者必須手術(shù)。腸間膿腫指膿液被包圍在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫?？蓡伟l(fā)，可多發(fā)，可出現(xiàn)粘連性腸梗阻。病人出現(xiàn)化膿感染的癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊。膿腫破潰入腸管或膀胱形成內(nèi)瘺，膿液隨大小便排出。非手術(shù)治療無效或腸梗阻時(shí)，考慮剖腹探查，并行引流術(shù)。思考題1.急性彌漫性腹膜炎的診斷方法。 2. 腹腔鏡在急性彌漫性腹膜炎診治中的應(yīng)用。返回腹腔穿刺腹腔穿刺抽出液的判斷結(jié)核性腹膜炎草綠色透明腹水胃十二指腸穿孔黃色,混濁,含膽汁,無臭味急性重癥胰腺炎血性,淀粉酶含量高急性