急危重癥搶救時(shí)的給藥途徑介紹實(shí)用(50張)課件

1、2022/10/41 急危重癥搶救時(shí)的給藥途徑福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科 藺佩鴻2022/10/21 急危重癥搶救時(shí)的給藥途2022/10/42急危重癥搶救時(shí)藥物應(yīng)用原則起效快量效關(guān)系明確使用劑量準(zhǔn)確無(wú)誤2022/10/22急危重癥搶救時(shí)藥物應(yīng)用原則起效快急危重患者搶救時(shí)給藥途徑舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片氣管內(nèi)用藥： 氣管內(nèi)滴入-如腎上腺素、 利多卡因、納絡(luò)酮等 氣 霧 劑-硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑、特布他林氣霧劑等外周靜脈給藥 ：最常用中心靜脈給藥 ：最佳途徑骨髓輸注：最快最佳途徑急危重患者搶救時(shí)給藥途徑舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片2022/10/442022/10/44在危急情

2、況下，高達(dá)40%的外周靜脈通路宣告失敗！5. Leidel BA, Kirchhoff C, Bogner V,et al. Is the intraosseous access route fast and efficacious compared to conventional central venous catheterization in adult patients under resuscitation in the emergency department? A prospective observational pilot study. Patient Saf Surg. 2

3、009;3(1):1-8.急危重癥搶救時(shí)建立外周靜脈通路的現(xiàn)狀Up to 40% of peripheral IV attempts fail during emergency situations 52022/10/242022/10/24在危急情況下，高達(dá)42022/10/45急危重癥搶救時(shí)中心靜脈置管（CVC）的應(yīng)用CVC目的搶救急重危病人時(shí)作為用藥、輸血、補(bǔ)液途徑通過(guò)CVP了解有效血容量、心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況對(duì)不明原因的急性循環(huán)衰竭進(jìn)行鑒別2022/10/25急危重癥搶救時(shí)中心靜脈置管（CVC）的應(yīng)2022/10/46中心靜脈（CVC）的置管途徑頸內(nèi)靜脈（常用） 頸外靜脈（有

4、凝血功能障礙者）鎖骨下靜脈股靜脈2022/10/26中心靜脈（CVC）的置管途徑頸內(nèi)靜脈（常2022/10/47CVC的方法采用改良的Seldinger穿刺法2022/10/27CVC的方法采用改良的Seldinger2022/10/482022/10/282022/10/49CVC的風(fēng)險(xiǎn)在緊急情況下，CVC會(huì)干擾搶救（如：CPR）存在的風(fēng)險(xiǎn)：如氣胸、空氣栓塞、心律失常、動(dòng)靜脈瘺、損傷胸淋巴導(dǎo)管、血液感染等2022/10/29CVC的風(fēng)險(xiǎn)在緊急情況下，CVC會(huì)干擾搶2022/10/410建立血管通路的必要性美國(guó)急診醫(yī)學(xué)服務(wù)中心研究發(fā)現(xiàn)，三級(jí)救護(hù)送來(lái)的病人中20沒能建立靜脈通道野外建立靜脈通道難

5、度較大，為此延誤的時(shí)間將影響病人的及時(shí)運(yùn)送和治療。2022/10/210建立血管通路的必要性美國(guó)急診醫(yī)學(xué)服務(wù)中2022/10/411對(duì)于搶救來(lái)說(shuō)什么最重要？黃金4分鐘：4分鐘 CPR，超過(guò)80%患者會(huì)喪生誰(shuí)能又快又精準(zhǔn)？心心跳呼吸驟停是最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前2022/10/211對(duì)于搶救來(lái)說(shuō)什么最重要？黃金4分鐘：誰(shuí)2022/10/412血管通路的選擇除了IV我們還有什么？2022/10/212血管通路的選擇除了IV我們還有什么？2022/10/4132022/10/413急危重患者搶救時(shí)給藥途徑（五）骨髓腔內(nèi)血管通路：最快最佳途徑2022/10/2132022/10/213急

6、危重患者搶救時(shí)2022/10/414AHA、ERC、國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì) 美國(guó)急診醫(yī)師委員會(huì)指導(dǎo)在急診中，建立液體靜脈通路時(shí)應(yīng)盡早考慮使用IO（骨髓腔內(nèi)血管通路）。成人在外周靜脈穿刺2次不成功后馬上建立IO通路；兒科病人首選IO成人心臟驟停時(shí)，首選骨髓腔內(nèi)血管通路建立骨髓腔內(nèi)血管通路是搶救心臟驟停病人的標(biāo)準(zhǔn)方法。2022/10/214AHA、ERC、國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì) 2022/10/415美國(guó)急診醫(yī)師醫(yī)學(xué)會(huì)“骨髓腔通路 (IO) 是一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的急診操作并且應(yīng)該在困難血管通路時(shí)應(yīng)用非臨床醫(yī)師也應(yīng)該被盡快允許使用 IO”2022/10/215美國(guó)急診醫(yī)師醫(yī)學(xué)會(huì)“骨髓腔通路 (IO2022/10/41

7、6美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)2013年IO納入住院醫(yī)師急診醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)在美國(guó)每個(gè)即將畢業(yè)的臨床醫(yī)師通過(guò)ACGME（住院醫(yī)師項(xiàng)目的認(rèn)證機(jī)構(gòu)）必須不但要學(xué)會(huì)如何操作IO通路而且要很熟練精通整個(gè)操作流程2022/10/216美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)2013年IO納入住院2022/10/417推薦骨髓通路的機(jī)構(gòu)全球性領(lǐng)導(dǎo)者: 急診和重癥美國(guó)心臟協(xié)會(huì) AHA1988 高級(jí)生命支持 PALS2005 高級(jí)心血管生命支持 ACLS2010高級(jí)心血管生命支持 ACLS歐洲復(fù)蘇委員會(huì)European Resuscitation Council 國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合委員會(huì)International Liaison Committee o

8、n Resuscitation 2022/10/217推薦骨髓通路的機(jī)構(gòu)全球性領(lǐng)導(dǎo)者: 急診2022/10/418骨髓通路（簡(jiǎn)稱IO）的歷史1、IO作為IV的安全而有效的的替代方法已有65年的應(yīng)用歷史。 從20世紀(jì)40年代到50年代已經(jīng)有超過(guò)4000例成人患者使用了IO2、使用IO的方法已寫入了AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南及兒科高級(jí)生命支持的有關(guān)文檔。3、使用IO的方法2010年被美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和歐洲復(fù)蘇委員會(huì)（ERC）寫入復(fù)蘇指南。2022/10/218骨髓通路（簡(jiǎn)稱IO）的歷史1、IO作為2022/10/419心臟驟停期間藥物的給藥途徑在確定的室顫或無(wú)脈室速開始 CPR 和除顫后

9、，搶救人員可以建立靜脈（IV）或骨內(nèi)（IO）通道。這應(yīng) 在不中斷胸外按壓時(shí)執(zhí)行心臟驟停期間，靜脈/骨內(nèi)通道的主要目的是給予藥物治療2022/10/219心臟驟停期間藥物的給藥途徑在確定的室顫2022/10/420IO的適應(yīng)癥骨髓腔內(nèi)輸液系統(tǒng)適于在緊急情況下，當(dāng)患者建立血管通路困難時(shí)使用。最長(zhǎng)使用時(shí)間為24小時(shí)。2022/10/220IO的適應(yīng)癥骨髓腔內(nèi)輸液系統(tǒng)適于在緊急2022/10/421IO禁忌癥骨折缺少足夠解剖標(biāo)志穿刺骨48小時(shí)接受過(guò)IO局部感染假肢2022/10/221IO禁忌癥骨折缺少足夠解剖標(biāo)志穿刺骨42022/10/422使用IO通路受益的臨床疾病2022/10/222使用IO通

10、路受益的臨床疾病2022/10/423FDA批準(zhǔn)的置管部位？穿刺部位的選擇基于以下幾個(gè)因素：患者體格解剖結(jié)構(gòu)當(dāng)前病情能否定位解剖學(xué)標(biāo)志臨床判斷及操作者經(jīng)驗(yàn)肱骨近端脛骨近端脛骨遠(yuǎn)端2022/10/223FDA批準(zhǔn)的置管部位？穿刺部位的選擇基2022/10/424脛骨近端如何定位？如何尋找脛骨粗?。矿x骨下緣兩橫指即約3cm處，沿脛骨粗隆內(nèi)側(cè)2cm處其內(nèi)側(cè)約2CM沿著脛骨平面2022/10/224脛骨近端如何定位？如何尋找脛骨粗?。?022/10/425脛骨遠(yuǎn)端如何定位？成人：內(nèi)踝關(guān)上3cm，約2橫指嬰幼兒/兒童：內(nèi)踝上1-2cm，約1橫指2022/10/225脛骨遠(yuǎn)端如何定位？成人：內(nèi)踝關(guān)上3cm

11、2022/10/426脛骨穿刺角度？脛骨: 與骨成90度角進(jìn)針穿刺2022/10/226脛骨穿刺角度？脛骨: 與骨成90度角進(jìn)2022/10/427肱骨近端如何定位？將你的手掌放在患者肩部前面。 你手掌下面感覺像“球”的區(qū)域大致是目標(biāo)區(qū)域。將兩只手的尺側(cè)在上臂側(cè)面沿中線放置。 從肱骨到外科頸之間深觸診。 穿刺點(diǎn)位于肱骨大結(jié)節(jié)最突出的部分 外科頸上方1-2厘米。2022/10/227肱骨近端如何定位？將你的手掌放在患者肩2022/10/428肱骨穿刺角度？肱骨: 從平面往后下方成45度角刺入穿刺針套件2022/10/228肱骨穿刺角度？肱骨: 從平面往后下方2022/10/429IO血管通路工作

12、原理？ 1、IO導(dǎo)管通常置入在長(zhǎng)骨的近端和遠(yuǎn)端（骨骺），因?yàn)樵撎幟苜|(zhì)骨較薄并且松質(zhì)骨較豐富。 2、骨骺的骨髓腔內(nèi)含有豐富的血管系統(tǒng)。 3、當(dāng)置入IO穿刺針后，血液及液體能夠通過(guò)骨髓腔內(nèi)的血管系統(tǒng)進(jìn)入中央循環(huán)。2022/10/229IO血管通路工作原理？ 1、IO導(dǎo)2022/10/430 一項(xiàng)2008年發(fā)表的涉及25名成人患者的臨床研究比較了應(yīng)用植入性IO裝置進(jìn)行IO輸注和靜脈輸注硫酸嗎啡的藥物代謝動(dòng)力學(xué)。研究者發(fā)現(xiàn)在多個(gè)方面IO輸注和靜脈輸注沒有差異，包括最大血藥濃度，達(dá)到最大血藥濃度的時(shí)間，以及血藥濃度-時(shí)間曲線下的面積1。1 Von Hoff DD, Kuhn JG, Burris HA,

13、 Miller LJ. Does intraosseous equal intravenous? A pharmacokinetic study. Amer J Emerg Med 2008;26:31-8. IO與IV藥物代謝動(dòng)力學(xué)比較2022/10/230 一項(xiàng)2008年發(fā)表的涉及25名成2022/10/431IO與IV在到達(dá)藥物濃度及時(shí)間的比較 一項(xiàng)臨床前研究測(cè)量了IO輸注腎上腺素的最大血藥濃度1。作者得到結(jié)論：肱骨IO輸注與中心靜脈輸注腎上腺素可以達(dá)到相同的血藥濃度1。 在一項(xiàng)2013年5月進(jìn)行的健康成年人志愿者的研究中，對(duì)比劑被注入到肱骨近端，并且在對(duì)比劑進(jìn)入心臟時(shí)拍照。在IO注入對(duì)

14、比劑到可以在上腔靜脈看到對(duì)比劑的平均時(shí)間是2.3秒2。1 Hoskins SL, Kramer GC, Stephens CT, Zachariah BS. Efficacy of epinephrine delivery via the intraosseous humeral head route during CPR. Circulation 2006;114:II_1204.VS 2 Internal study report. Protocol 2013-06: Clinical Studies to Determine the Optimal Technique to Identi

15、fy the Proximal Humerus Intraosseous Vascular Access Insertion Site. Vidacare Corporation, May 2013. 2022/10/231IO與IV在到達(dá)藥物濃度及時(shí)間的比較 2022/10/432IO血管通路在心肺復(fù)蘇時(shí)的應(yīng)用？ 在一系列臨床前研究中，Hoskins等人評(píng)估了IO輸注與其靜脈通路的效率。在一項(xiàng)研究中，研究者發(fā)現(xiàn)通過(guò)IO輸注的液體能夠在數(shù)秒鐘至2分鐘之內(nèi)進(jìn)入中央循環(huán)，即使是在心肺復(fù)蘇時(shí)5。作者們指出這些結(jié)果表明在心肺復(fù)蘇時(shí)IO輸注與靜脈輸注具有等效性。 一項(xiàng)隨訪研究比較了經(jīng)肱骨和經(jīng)胸骨IO通路

16、，并且得出結(jié)論：經(jīng)肱骨近端的IO通路和經(jīng)胸骨的IO通路在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，與中心靜脈通路對(duì)藥物輸送具有等效性6。5 Hoskins S, Nascimento P, Espana J, Kramer G. Pharmacokinetics of intraosseous drug delivery during CPR. Shock 2005;23:35.VS 6 Hoskins SL, Nascimento P Jr., Lima RM, Espana-Tenorio, JM, Kramer GC. Pharmacokinetics of intraosseous and central ve

17、nous drug delivery during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2012;83(1):107-122022/10/232IO血管通路在心肺復(fù)蘇時(shí)的應(yīng)用？ 在2022/10/433EZ-IO骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)可以用于成人和兒童肱骨大結(jié)節(jié)、脛骨近端和脛骨遠(yuǎn)端的穿刺 有成人和兒童兩種針頭2022/10/233EZ-IO骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)可以用于成人2022/10/434ARROW EZ-IO 穿刺針有哪些選擇？ 應(yīng)基于患者的體重、解剖結(jié)構(gòu)以及穿刺位點(diǎn)上的組織厚度經(jīng)臨床判斷來(lái)確定使用合適的穿刺針套件。15mm患者體重 3-39

18、kg 脛骨近端和遠(yuǎn)端25mm患者體重 40 kg or over脛骨近端45mm患者體重 40 kg or over(過(guò)多的體表組織） 肱骨近端2022/10/234ARROW EZ-IO 穿刺針有哪2022/10/435如何固定EZ-IO？ EZ-IO置入之后，用EZ-Stabilizer來(lái)固定針頭并且防止意外脫位。 移除穿刺針內(nèi)芯，將EZ-Stabilizer套在針柄上。 隨后將沖洗好的EZ-Connect擴(kuò)展器連接到針柄上；順時(shí)針旋牢。2022/10/235如何固定EZ-IO？2022/10/436穿刺針置入后是否需要用注射器沖洗？ 在使用IO導(dǎo)管輸液之前需要用注射器沖洗IO骨髓腔。 注

19、射器沖洗有助于去除骨髓腔內(nèi)的骨髓和纖維蛋白，以保證有效輸液速度。不沖洗=不流動(dòng)。2022/10/236穿刺針置入后是否需要用注射器沖洗？ 2022/10/437經(jīng)IO輸注藥物后是否需要用鹽水沖洗？ 與靜脈輸液一樣，IO輸液通路需要在輸液前后進(jìn)行沖洗以保證所有藥物都進(jìn)入血管。2022/10/237經(jīng)IO輸注藥物后是否需要用鹽水沖洗？ 2022/10/438IO輸液的輸液速度？ 在發(fā)表的文獻(xiàn)中，IO輸液速度（壓力下輸注）從200ml每小時(shí)到9900ml每小時(shí)不等。 根據(jù)志愿者研究估算的成人輸液速率大概是經(jīng)肱骨5L每小時(shí)，經(jīng)脛骨1L每小時(shí)；以上速度是在300mmHg的壓力下。 與其他血管通路一樣，I

20、O輸液速度隨患者及解剖位置變化。2022/10/238IO輸液的輸液速度？ 在發(fā)表的文獻(xiàn)2022/10/439如何達(dá)到最佳輸液速度？ 為達(dá)到足夠的輸液速度需要在IO輸液前應(yīng)用注射器沖洗 加壓（加壓輸液泵或者壓力袋）輸液或者輸注藥物。 只靠重力一般不足以達(dá)到足夠的輸液速度；壓力越高，輸液速度越快。 肱骨近端比脛骨能達(dá)到更高的輸液速度。1 Dubick MA， Holcomb JB. A review of intraosseous vascular access: current status and military application. Mil Med 2000;165:552-9. 2

21、 Tan BKK， Chong S， Koh ZX， et al. EZ-IO in the ED: an observational， prospective study comparing flow rates with proximal and distal tibia intraosseous access in adults. Amer J Emerg Med 2012;Early Online:1-4.VS3 Ong MEH， Chan YH， Oh JJ， Ngo AS-Y. An observational， prospective study comparing tibial

22、 and humeral intraosseous access using the EZ-IO. Amer J Emerg Med 2009;27:8-15.VS4 Philbeck TE， Miller LJ， Montez D， Puga T. Hurts so good; easing IO pain and pressure. JEMS 2010;35(9):58-69.VS2022/10/239如何達(dá)到最佳輸液速度？ 為達(dá)到足夠的2022/10/440IO應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題可以輸入哪些藥？ 任何可以安全輸入中心靜脈導(dǎo)管的藥物均可 (發(fā)泡劑禁用、化療藥、高滲液體慎用）輸入藥物的劑量？ 骨內(nèi)

23、通路和靜脈通路的藥物劑量是相同的能否進(jìn)行抽血化驗(yàn)？ 從IO裝置里抽出10-15ml血液，放入帶肝素的注射器中作為實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的樣本2022/10/240IO應(yīng)用相關(guān)問(wèn)題可以輸入哪些藥？2022/10/441如何移除EZ-IO？固定導(dǎo)管柄，并且將Luer鎖緊接口的注射器連接到導(dǎo)管柄上。保持軸向?qū)?zhǔn)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)注射器和導(dǎo)管，同時(shí)直接向外拔。拔除的過(guò)程中不要搖動(dòng)或者彎曲針柄。將銳器放入銳器盒內(nèi)。根據(jù)需要按壓傷口，敷料覆蓋。2022/10/241如何移除EZ-IO？2022/10/442EZ-IO移除EZ-IO移除后會(huì)有少量出血。壓迫穿刺點(diǎn)1至2分鐘止血。在經(jīng)抗凝治療的患者需要壓迫更長(zhǎng)的時(shí)間。不需要特殊

24、敷料，創(chuàng)可貼或者清潔敷料覆蓋即可。2022/10/242EZ-IO移除EZ-IO移除后會(huì)有少量2022/10/443為什么在急危重?fù)尵葧r(shí)要選擇IO通路？低血容量脫水肥胖靜脈塌陷血管病變長(zhǎng)期靜脈輸液IO通路永不塌陷IV通路易受病人情況影響通過(guò)IO進(jìn)入中心循環(huán)僅需幾秒鐘2022/10/243為什么在急危重?fù)尵葧r(shí)要選擇IO通路？低2022/10/444Critical Care Medicine 重癥醫(yī)學(xué)1. Lee PM, Lee C, Rattner P, Wu X, et al. Intraosseous versus central venous catheter utilization a

25、nd performance during inpatient medical emergencies. Crit Care Med, 201543(6):123338.Peer-Reviewed,Prospective Study Confirms Intraosseous Access May Provide Faster, More Accurate Vascular Access than Central Venous Catheters for Emergencies Involving Adult PatientsIO和CVC在急診住院病人使用和功能上的比較前瞻性研究確認(rèn)了骨髓血管

26、通路較之中心靜脈通路，在緊急情況下包括成人患者，可提供更快速，更精準(zhǔn)的血管通路2022/10/244Critical Care Medic2022/10/445文章發(fā)布在著名的重癥醫(yī)學(xué)雜志，其是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的官方雜志此項(xiàng)研究包括了從2012年2月至13年7月接受中心血管通路治療的79名成人患者。79名患者中，31名使用ARROW EZIO骨髓血管通路系統(tǒng)，48名接受CVC治療。Critical Care Medicine 重癥醫(yī)學(xué)2022/10/245文章發(fā)布在著名的重癥醫(yī)學(xué)雜志，其是重癥2022/10/446整體成功率，骨髓血管通路亦較之CVC，有明顯優(yōu)勢(shì)ARROW EZIO VS CVC：

27、 96.8% ： 81.3% 血管通路建立時(shí)間： IO明顯短于CVC IO VS CVC : 1.2 minutes : 10.7 minutes (1/10!） Lee PM, Lee C, Rattner P, Wu X, et al. Intraosseous versus central venous catheter utilization and performance during inpatient medical emergencies. Crit Care Med, 201543(6):123338.2022/10/246整體成功率，骨髓血管通路亦較之CVC，2022/10

28、/450歲患者被重物壓傷胸腹部于7月27日送閩東醫(yī)院急診科。發(fā)現(xiàn)患者多發(fā)肋骨骨折，氣胸、腹腔大量積液，呼吸心跳已停，外周靜脈塌陷輸液脫落，胸廓擠壓變形、中心及外周血管穿刺輸液困難，無(wú)法完成正常的治療。在快速評(píng)估患者病情的基礎(chǔ)上，采取骨髓腔穿刺建立輸液通路，選擇脛骨近端為穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾、鉆入骨髓腔、快速?zèng)_洗、不到1分鐘即開通了骨髓腔的輸液通道，確保了搶救過(guò)程中補(bǔ)液治療和復(fù)蘇藥物的使用。這是福建省內(nèi)首次在臨床救治中開展此項(xiàng)技術(shù)。福建省第一例用IO搶救患者2022/10/250歲患者被重物壓傷胸腹部于7月27日送閩2022/10/448小 結(jié)藥物治療是急危重癥搶救時(shí)的重要手段之一，根據(jù)患者的病情、身體狀況、醫(yī)院的條件和醫(yī)生的技術(shù)水平選擇快速、合適、有效的給藥方式是搶救成功的前提。作為急診醫(yī)師，應(yīng)掌握多種給藥途徑以利于搶救工作2022/10/248小 結(jié)藥物治療是急危重癥搶救時(shí)的2022/10/4492022/10/2492022/1