乙肝治療課件

1、 治療慢性乙型肝炎 中西藥物的選擇與應(yīng)用 李玉和 長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系 乙肝治療李玉和1 治療慢性乙型肝炎乙肝治療李玉和提 綱一、問題的提出二、治療思路三、治療效果四、乙肝病毒基因圖與 臨床思考五、藥物的選擇與應(yīng)用附：乙肝病人的自我保健乙肝治療李玉和2提 綱一、問題的提出乙肝治療李玉和2一、問題的提出1乙肝的高發(fā)性（10%）：以青少年為多2難治性：病情反復(fù)、病人亂投醫(yī)、相信 廣告3危害性：長(zhǎng)期病毒攜帶 具有傳染性 肝硬化 肝癌 乙肝治療李玉和3一、問題的提出乙肝治療李玉和3抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙肝治療的兩個(gè)中心環(huán)節(jié)乙肝治療李玉和4抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙肝治療的兩個(gè)中心環(huán)節(jié)乙

2、肝治療二、治療思路1、中西醫(yī)結(jié)合以中醫(yī)為主2、綜合治療 （根據(jù)循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化治療原則）3、病原學(xué)治療與免疫學(xué)治療乙肝治療李玉和5二、治療思路乙肝治療李玉和5三、治療效果（評(píng)價(jià)）1、病原學(xué)三個(gè)絕對(duì)轉(zhuǎn)陰 HBeAg HBV-DNA 抗-HBc-IgM2、轉(zhuǎn)氨酶絕對(duì)恢復(fù)正常3、膽紅素絕對(duì)恢復(fù)正常乙肝治療李玉和6三、治療效果（評(píng)價(jià)）乙肝治療李玉和64、及時(shí)、有效的治療達(dá)到以上五個(gè)效 果，肝硬化基本不會(huì)發(fā)生5、已有肝纖維化、肝硬化通過治療可以逐 漸好轉(zhuǎn)乙肝治療李玉和74、及時(shí)、有效的治療達(dá)到以上五個(gè)效乙肝治療李玉和7四、乙肝病毒基因圖與臨床思考乙肝治療李玉和8四、乙肝病毒基因圖與臨床思考乙肝治療李玉和

3、8 病原HBV（乙肝病毒）是嗜肝脫氧核糖核酸病毒。 HBV顆粒直徑為42nm，包膜上的蛋白質(zhì)，亦稱乙肝表面抗原（HBsAg）在肝細(xì)胞內(nèi)合成，大量釋放于血液循環(huán)中，本身無傳染性乙肝治療李玉和9 病原HBV（乙肝病毒）是嗜肝脫氧核糖核酸病毒。乙肝HBV的核心部分含有：HBV-環(huán)狀雙股DNA、HBV-DNAP（DNA聚會(huì)酶）、HBcAg（核心抗原）、HBeAg（e抗原），是病毒復(fù)制主體 HBV基因組又稱HBV-DNA,含3200個(gè)堿基對(duì)，分為正（S），負(fù)（L）兩鏈，L鏈有4個(gè)開放讀碼區(qū)（S、C、P、X區(qū)）乙肝治療李玉和10HBV的核心部分含有：HBV-環(huán)狀雙股DNA、HBV-DNAHBsAg、抗-H

4、Bs系統(tǒng) HBsAg共有10個(gè)亞型，主要為adr、adw、ayr、ayw等四個(gè)亞型，我國(guó)以adr和adw為主?？笻Bs為保護(hù)性抗體，能抗御病毒侵入，但對(duì)不同亞型病毒仍可感染。IgG型抗-HBc是過去感染的標(biāo)志乙肝治療李玉和11HBsAg、抗-HBs系統(tǒng) HBsAg共有10個(gè)亞型，慢性乙肝的病原學(xué)診斷1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、DNAP、HBV-DNA、抗-HBc-IgM，當(dāng)中有一項(xiàng)陽性，結(jié)合臨床，可診斷現(xiàn)癥HBV感染2）抗-HBc-IgM陽性。3）高滴度抗-HBc（超過1/80）表示HBV有活動(dòng)性復(fù)制；低滴度抗-HBc是過去HBV感染的標(biāo)志。4）HBV-DNA陽性、標(biāo)志病毒復(fù)制

5、乙肝治療李玉和12慢性乙肝的病原學(xué)診斷1）血清HBsAg、HBeAg、HBc慢性乙肝的肝功能診斷1）酶學(xué)診斷 ALT（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶）又稱GPT升 高為肝損害標(biāo)志。AST（GOT） 升高2）蛋白功能檢測(cè)診斷 蛋白比值下降或倒置：A/G 蛋白電泳-其結(jié)果：常用光密度計(jì)掃 描圖表示乙肝治療李玉和13慢性乙肝的肝功能診斷1）酶學(xué)診斷乙肝治療李玉和133）色素代謝功能檢測(cè)診斷膽紅素（BIL）定量升高黃疸指數(shù)升高凡登白試驗(yàn)陽性（膽紅素定性試驗(yàn)）乙肝治療李玉和143）色素代謝功能檢測(cè)診斷膽紅素（BIL）定量升高黃疸慢性乙肝的臨床診斷1）慢性遷延性乙型肝炎病程超過半年病情較輕，可有肝區(qū)痛和乏力等輕度肝功能損

6、害或ALT升高肝活檢符合遷肝的改變不具備慢性活動(dòng)性肝炎條件乙肝治療李玉和15慢性乙肝的臨床診斷1）慢性遷延性乙型肝炎病程超過半年2）慢性活動(dòng)性乙型肝炎病程超過半年癥狀明顯，肝腫大，質(zhì)中硬可伴黃疸，蜘蛛痣，肝病面容，肝掌 或脾腫大ALT反復(fù)或持續(xù)升高，伴有蛋白功能異 常，如A/G比值下降或倒置，或血清膽 紅素長(zhǎng)期或反復(fù)升高乙肝治療李玉和162）慢性活動(dòng)性乙型肝炎病程超過半年癥狀明顯，肝腫大，臨床思考1、為什么HBV-DNA陽性必須治療？2、為什么HBeAg陽性必須治療？3、為什么Pre-S1（乙肝病毒表面抗原蛋白 前S1）陽性必須治療（提示HBV復(fù)制異常 活躍，有傳染性）？4、為什么乙肝病毒標(biāo)準(zhǔn)

7、物檢測(cè)只查二對(duì) 半？乙肝治療李玉和17臨床思考乙肝治療李玉和175、有的人為什么注射乙肝疫苗后仍感染乙 肝？6、為什么乙肝病人肝功能容易出現(xiàn)反復(fù)異常（特別是春季）？7、為什么乙肝病人需要接受規(guī)范的-中西醫(yī)藥物的綜合治療？8、乙肝病人康復(fù)穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)是什么？乙肝治療李玉和185、有的人為什么注射乙肝疫苗后仍感染乙乙肝治療李玉和18 五、藥物的選擇與應(yīng)用： 目的：通過對(duì)乙肝病人的辨證及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，客觀地評(píng)價(jià)現(xiàn)階段病理變化，為治療乙肝藥物的正確應(yīng)用作出合理的個(gè)性化選擇。乙肝治療李玉和19 五、藥物的選擇與應(yīng)用：乙肝治療李玉和19 方法：從5個(gè)方面介紹常用治療乙肝藥物的選擇與應(yīng)用方法。結(jié)果：通過合理

8、選擇治療乙肝的中西藥物，達(dá)到穩(wěn)定病情、防止逆轉(zhuǎn)、提高療效。結(jié)論：選擇中西醫(yī)結(jié)合的綜合療法，是促進(jìn)乙肝防治水平提高的關(guān)鍵。乙肝治療李玉和20 方法：從5個(gè)方面介紹常用治療乙肝藥物的選擇與應(yīng)用方法。結(jié)1、抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)治療并重 慢性乙肝的發(fā)病機(jī)理是免疫損傷，是受染機(jī)體內(nèi)病毒復(fù)制和免疫的平穩(wěn)破壞；感染肝炎病毒后取決于機(jī)體免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)，病毒變異和病毒復(fù)制。因此，抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙肝治療的兩個(gè)中心環(huán)節(jié)，臨床常選用以下藥物治療 乙肝治療李玉和211、抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)治療并重 慢性乙肝的發(fā)病機(jī)理是免疫 1.1 -干擾素（IFN-） IFN-在終止病毒復(fù)制方面有效，使HBV-NDA、H

9、BsAg清除率增高，并縮短清除時(shí)間，是具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)功能的細(xì)胞因子，具有雙重治療功效。常用量為36Mu，隔日1次，肌注或皮下注射，連用612個(gè)月，30%50%的病例獲完全或部分應(yīng)答。但HBsAg轉(zhuǎn)陰率很低，IFN-與胸腺肽聯(lián)用療效可能提高。 乙肝治療李玉和22 1.1 -干擾素（IFN-）乙肝治療李玉和22乙肝治療李玉和23乙肝治療李玉和23 關(guān)于干擾素治療慢性乙肝的應(yīng)用指征為：年齡2050歲；病程在57年內(nèi)；肝功能ALT在100200u/L左右；HBeAg陽性，HBV-DNA陽性。根據(jù)第七屆國(guó)際病毒性肝炎會(huì)議討論指出，-干擾素主要用于乙肝ALT升高和HBV-DNA低濃度者，對(duì)已有肝硬化

10、和抗-HBe陽性者無效。乙肝治療李玉和24 關(guān)于干擾素治療慢性乙肝的應(yīng)用指征為：年齡2050歲； 1.2 胸腺肽（Ta1） Ta1為基因重組工程制品，商品名曰日達(dá)仙（zadaxin），是免疫調(diào)節(jié)劑，具有較強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)作用，能增強(qiáng)T細(xì)胞活性，日達(dá)仙的用量為每次皮下注射1.6mg，2次/周，連用6個(gè)月。 乙肝治療李玉和25 1.2 胸腺肽（Ta1）乙肝治療李玉和25乙肝治療李玉和26乙肝治療李玉和26 經(jīng)本品治療慢性乙肝病人，有25%的患者血清HBeAg轉(zhuǎn)為抗-HBe，HBV-DNA持續(xù)消失，病情緩解，適用于肝功能損害嚴(yán)重，不能用干擾素或?qū)Ω蓴_素不能耐受的患者，如與IFN-合用則療效更好。Ta1能

11、通過誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞分化成熟增加IFN-，IFN-和其他淋巴因子的生成，達(dá)到提高機(jī)體免疫功能，增加抗病毒的療效。乙肝治療李玉和27 經(jīng)本品治療慢性乙肝病人，有25%的患者血清HBeAg轉(zhuǎn)為 1.3 拉米夫定 拉米夫定對(duì)HBV有特異的抗病毒活性，對(duì)于有病毒復(fù)制伴ALT正常上限5倍以上升高的患者，特別是可能發(fā)生肝功能失代償者，建議使用拉米夫定，因?yàn)樗鹦Э?。每?00mg，1次/d，口服，療程1年，可使HBV-DNA滴度下降。 乙肝治療李玉和28 1.3 拉米夫定乙肝治療李玉和28乙肝治療李玉和29乙肝治療李玉和292 中醫(yī)辨證治療與抑制HBV-DNA的中藥并重 一、以關(guān)幼波乙肝方為基礎(chǔ)方，主藥為茵

12、陳蒿、白茅根、龍膽草、草河車、車前子、澤蘭，并隨證加減用藥，亦可常規(guī)加入三組對(duì)藥；白花蛇舌草與蒲公英，澤蘭與虎杖，柴胡與枳殼。二、中醫(yī)辨證治療對(duì)改善自覺癥狀非常有效，但HBsAg、HBeAg轉(zhuǎn)陰率不一定高。因此，在辨證用藥的同時(shí)應(yīng)選用抑制、消除乙肝病毒的藥物。乙肝治療李玉和302 中醫(yī)辨證治療與抑制HBV-DNA的中藥并重 一、以關(guān)幼乙肝治療李玉和31乙肝治療李玉和313、中醫(yī)辨證治療 中醫(yī)辨證治療體現(xiàn)了理法方藥的整體性、系統(tǒng)性、針對(duì)性，對(duì)改善患者的自覺癥狀非常有效，特別對(duì)肝區(qū)疼痛、腹脹、食欲不振、腹瀉、疲乏、睡眠不寧等有較好的療效。 乙肝治療李玉和323、中醫(yī)辨證治療 中醫(yī)辨證治療體現(xiàn)了理法

13、方藥的整體性、系統(tǒng) 其方法多為中醫(yī)傳統(tǒng)有效的方劑化裁，肝胃不和用柴胡疏肝散，肝膽濕熱用龍膽瀉肝湯，肝腎陰虛用知柏地黃丸加減，氣滯血瘀以桃紅四物湯合失笑散加減。通過以上辨證治療后，臨床癥狀一般消退較快，但HBV-DNA、HBeAg陽性轉(zhuǎn)陰率不一定高。因此，應(yīng)配合選用抑制，消除乙肝病毒的藥物。乙肝治療李玉和33 其方法多為中醫(yī)傳統(tǒng)有效的方劑化裁，肝胃不和用柴胡疏肝散，4、單味中藥及其提取藥物 3.1 葉下珠 以葉下珠為主藥的制劑有肝康、葉下珠片、葉下珠膠囊等，其主要成分為葉下珠、五味子、黃芪、虎杖等，通過臨床觀察，其制劑治療慢性乙肝HBeAg及HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率達(dá)31.5%、35%，也基本上達(dá)到

14、國(guó)內(nèi)外目前公認(rèn)抗HBV藥物干擾素的水平。乙肝治療李玉和344、單味中藥及其提取藥物 3.1 葉下珠 以葉下珠為主藥的乙肝治療李玉和35乙肝治療李玉和35 與拉米夫定相比，葉下珠制劑對(duì)HBeAg陰轉(zhuǎn)率明顯較其高8%。體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)葉下珠對(duì)乙肝病毒有較強(qiáng)的抑制作用，其藥理試驗(yàn)證明其具有改善細(xì)胞免疫功能、修復(fù)損傷的作用。乙肝治療李玉和36 與拉米夫定相比，葉下珠制劑對(duì)HBeAg陰轉(zhuǎn)率明顯較其高8 3.2 甘利欣 甘利欣是從甘草中提取的甘草酸二銨鹽，甘利欣200mg加入5%葡萄糖液250ml中靜滴，1次/d，待ALT正常后，按每日150mg、100mg、50mg間隔遞減，具有較好地減輕癥狀，降黃、降酶的

15、效果，但對(duì)肝炎病毒作用甚微。乙肝治療李玉和37 3.2 甘利欣 甘利欣是從甘草中提取的甘草酸二銨鹽，甘利乙肝治療李玉和38乙肝治療李玉和38 3.3 苦參 苦參素是從中藥苦參中提煉出的生物堿，具有較好地抗乙肝病毒、調(diào)控免疫、穩(wěn)定肝細(xì)胞膜、阻斷肝細(xì)胞凋亡的作用。常用苦參素注射液600mg/d，肌肉注射，1次/d，連用3個(gè)月。蔣氏認(rèn)為，拉米夫定停藥后肝炎的治療中，用苦參素是個(gè)較好的選擇；拉米夫定和苦參素序貫治療慢性乙肝，可能是較好地抗病毒方法。乙肝治療李玉和39 3.3 苦參 苦參素是從中藥苦參中提煉出的生物堿，具有較乙肝治療李玉和40乙肝治療李玉和40 3.4 水飛薊 水飛薊素是從中藥水飛薊中提

16、煉出的水飛薊總黃酮，具有明顯的保護(hù)及穩(wěn)定肝細(xì)胞膜的作用，臨床用于慢性遷延性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、早期肝硬化、中毒性肝炎。2片/次，3次/d ，飯后服用，3個(gè)月為一療程。乙肝治療李玉和41 3.4 水飛薊 水飛薊素是從中藥水飛薊中提煉出的水飛薊總乙肝治療李玉和42乙肝治療李玉和42 3.5 冬蟲夏草 冬蟲夏草具有扶正固本、補(bǔ)肺益腎、強(qiáng)身延年的作用，實(shí)驗(yàn)表明冬蟲夏草在特異性免疫及非特異性免疫中均有較強(qiáng)的作用。臨床常在辨證施治的基礎(chǔ)上加入冬蟲夏草0.51g/d，連用60d為一療程。 乙肝治療李玉和43 3.5 冬蟲夏草 冬蟲夏草具有扶正固本、補(bǔ)肺益腎、強(qiáng)身延乙肝治療李玉和44乙肝治療李玉和44 筆者

17、在臨床運(yùn)用中，常在關(guān)幼波老師基本方中加上冬蟲夏草0.5g/d，紫河車3g/d，將藥物研末，水泛為丸，90d為一療程，根據(jù)HBeAg、HBV-DNA的陰轉(zhuǎn)情況，可連用13個(gè)療程，其血清轉(zhuǎn)換率較快，肝功能恢復(fù)較好。乙肝治療李玉和45 筆者在臨床運(yùn)用中，常在關(guān)幼波老師基本方中加上冬蟲夏草0.4、降酶與治“大、小三陽”藥物的選擇 4.1 降酶 首用五味子粗粉劑及其合成品聯(lián)苯雙酯丸，其是目前降酶高效、速效的藥物。但其反跳率較高，如配合中藥柴胡、香附、虎杖、丹參等藥同用，可大大降低其反跳率。 乙肝治療李玉和464、降酶與治“大、小三陽”藥物的選擇 4.1 降酶乙肝治療李乙肝治療李玉和47乙肝治療李玉和47

18、 4.2 治“大、小三陽” 如單純乙肝病毒攜帶或稱“大三陽”（HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性），“小三陽”（HBsAg、抗-HBe、抗HBc陽性）或乙肝恢復(fù)期，可用冬蟲夏草、紫河車、生黃芪、黑刺蟻制成散劑或膠囊，或用黃芪、丹參按3：2制成膠囊，長(zhǎng)期服用，可使HBsAg或HBeAg陰轉(zhuǎn)。 乙肝治療李玉和48 4.2 治“大、小三陽”乙肝治療李玉和48乙肝治療李玉和49乙肝治療李玉和495、肝硬化的治療 對(duì)于肝硬化的治療，必須標(biāo)本兼顧，培本清源，所以在用藥中要緊緊扣著抗病毒、調(diào)整免疫、抗肝纖維化這三大關(guān)鍵，常用主方為大黃蔗蟲丸、鱉甲煎丸。 乙肝治療李玉和505、肝硬化的治療 對(duì)于肝硬化的治

19、療，必須標(biāo)本兼顧，培本清乙肝治療李玉和51乙肝治療李玉和51 由肝硬化引起的蛋白代謝異常，白球蛋白（A/G）比例失常者，采用活血化瘀與補(bǔ)益法合用，常用四物湯加黃芪、鱉甲或用鱉甲煎丸。由肝硬化引起的黃疸加茵陳20100g；凝血酶原顯著降低或出血者加仙鶴草30g，白茅根60g，另加云南白藥36g，每日3次口服；肝性腦病加石菖蒲10g，郁金15g。乙肝治療李玉和52 由肝硬化引起的蛋白代謝異常，白球蛋白（A/G）比例失常者治療創(chuàng)新點(diǎn)與制劑技術(shù) 治療創(chuàng)新點(diǎn) 關(guān)幼波乙肝方與筆者的對(duì)藥技術(shù) 單味中藥及其提取藥物的合理應(yīng)用 祝諶予治肝病經(jīng)驗(yàn)與筆者的辨證施治 制劑技術(shù)：濃縮水丸與濃縮蜜丸（葉下珠、苦參、黃芪、黃精 200