心肌缺血及心梗課件

1、 心肌缺血 損傷 梗死心肌缺血及心梗1 心肌缺血 損傷 梗死心冠狀循環(huán)竇房結(jié)支右冠狀動(dòng)脈右室前支 右房支 右緣支左房支左旋動(dòng)脈左冠脈前降支左緣支左室間隔支左室前支（前面觀）心肌缺血及心梗2冠狀循環(huán)竇房結(jié)支右冠狀動(dòng)脈右室前支 右房支 右緣支冠狀循環(huán) 左旋支（后面觀）房室結(jié)支左室后支 室間隔支冠狀竇右冠狀動(dòng)脈后室間支右室后支心肌缺血及心梗3冠狀循環(huán) 左旋支（后面觀）房室結(jié)支左室后支 室間隔支冠心肌缺血、損傷和梗死 大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖特征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計(jì)病情輕重的主要依據(jù)。 心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時(shí)間的推移在心電圖上可

2、先后出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變。當(dāng)一個(gè)區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時(shí)，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時(shí)出現(xiàn)上述三種圖形改變。心肌缺血及心梗4心肌缺血、損傷和梗死 大多數(shù)心肌缺血、損傷 一 心肌缺血-T波改變 當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時(shí)，即將影響心室復(fù) 極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生T心電向量的改變。 在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。在心肌缺血時(shí)，復(fù)極方向和速度出現(xiàn)異常，心電圖大致可出現(xiàn)以下兩種類型的改變：心肌缺血及心梗5 一 心肌缺血-T波改變 當(dāng)心室肌 心內(nèi)膜下心肌缺血 由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時(shí)更為推遲，在最后的心肌復(fù)極時(shí)，已無其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部

3、分心肌的復(fù)極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高聳的對(duì)稱性T波。缺血區(qū)心肌缺血及心梗6 心內(nèi)膜下心肌缺血 由于缺血部分心肌心外膜下心肌缺血（包括透壁性） 由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開始而后向心外膜方向推進(jìn)，從而面對(duì)缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的對(duì)稱性的倒置T波。 缺血區(qū)心肌缺血及心梗7心外膜下心肌缺血（包括透壁性） 由于心肌復(fù)極順心肌缺血及心梗8心肌缺血及心梗8二 心肌損傷 -ST段改變 心肌損傷時(shí)除T波改變存在外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變心肌缺血及心梗9二 心肌損傷 -ST段改變 心肌損傷時(shí)除T波改變存在外，還主心內(nèi)膜心肌損傷表現(xiàn)： 水平型下移：

4、夾角90 持續(xù)時(shí)間 0.08S 下斜型下移：夾角 90 上斜型下移（J點(diǎn)下移）： 夾角 90 J）夾角心肌缺血及心梗10心內(nèi)膜心肌損傷表現(xiàn)： 心外膜心肌損傷表現(xiàn)： ST段抬高（酷似心肌梗死） 心肌缺血及心梗11心外膜心肌損傷表現(xiàn)：心肌缺血及心梗11注意：心室肥厚及束支阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時(shí)間延長，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。典型心絞痛： 出現(xiàn)ST段下移， T波低平，雙向或倒置變異性心絞痛： 出現(xiàn)暫時(shí)性ST段抬高而常伴有高聳的T波心肌缺血及心梗12注意：心室肥厚及束支阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心 上述STT改變只是非特異

5、性的心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn) ， 除冠心病外，亦可見于心肌炎、心肌病、腦血管意外等各種器質(zhì)性疾病。也可見于電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應(yīng)結(jié)合臨床予以鑒別診斷。臨床意義：心肌缺血及心梗13 上述STT改變只是非特異性的心肌復(fù)極異常的共三 心肌梗死 心肌梗死是心肌缺血性壞死。是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，從而導(dǎo)致心肌的損傷甚至壞死。心肌缺血及心梗14三 心肌梗死 心肌梗死是心肌缺血性壞死。是在冠狀動(dòng)脈病變的基心肌缺血及心梗15心肌缺血及心梗15心肌缺血及心梗16心肌缺血及心梗16冠脈造影心肌缺血及心梗17冠脈造影心肌缺血及心梗17心肌缺血及心

6、梗18心肌缺血及心梗18心肌缺血及心梗19心肌缺血及心梗19心肌梗死 心肌梗死除了有典型臨床表現(xiàn)外，心電圖特征性演變史是證實(shí)心肌梗死的診斷和判斷病情的重要依據(jù)。 返回心肌缺血及心梗20心肌梗死 心肌梗死除了有典型臨床表現(xiàn)外，心電基本圖形一“缺血型”改變 冠脈急性閉塞后，心電圖最早出現(xiàn)改變的是T波，缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱性，高而直立；發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置。心肌缺血及心梗21基本圖形一“缺血型”改變心肌缺血及心梗21基本圖形二“損傷型”改變 缺血時(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段偏移（內(nèi)

7、膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)ST段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線 ）。注：一般地說，損傷不會(huì)持久，要 么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。心肌缺血及心梗22基本圖形二“損傷型”改變心肌缺血及心梗22 心肌損傷 ST段改變 心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段水平形或下斜形壓低； 心外膜面心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高。 心肌缺血及心梗23 心肌損傷 ST段改變 心內(nèi)膜面或?qū)?cè)基本圖形三“壞死型”改變 一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。所以心電圖主要表現(xiàn)“壞死型Q波或病理性Q波”。注解：

8、Q波增寬：時(shí)間0.04s、 加深：振幅同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波 心肌缺血及心梗24基本圖形三“壞死型”改變心肌缺血及心梗24心電圖特征： 1. 在R波向量本來就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1 V2 V3） 呈QS波 2. 在原來有負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增深0.04s 3. R波減小(Q/R 1/4)。Q1/4 RQ0.04sec心肌缺血及心梗25心電圖特征：Q1/4 RQ0.04sec心肌缺血及心梗2 心肌梗死的演變過程及分期亞急性期 陳舊期超 急 性 期急 性 期請(qǐng)結(jié)合下列心電圖觀察演變過程心肌缺血及心梗26 心肌梗死的演變過程及分期亞急性期 陳舊期超 急 性 心肌梗死的演變過程變化曲線R波ST段急性期(數(shù)小時(shí)至

9、數(shù)周)亞急性期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)月至數(shù)年)Q波T波超急性期(數(shù)分至數(shù)小時(shí))ECG波形心肌缺血及心梗27心肌梗死的演變過程變化曲線R波ST段急性期亞急性期陣舊期 Q波型心肌梗死的圖形演變過程Qr型 QS型 梗死前梗死m(xù)in-h 梗死h-1W梗死1W-M心肌缺血及心梗28 Q波型心肌梗死的圖形演變過程Qr型QS型 梗死前梗死m(xù)i分期:（一）超急期（早期）梗死后數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘內(nèi)發(fā)生心肌缺血型和損傷型改變。1、呈現(xiàn)直立、巨大、兩支對(duì)稱高聳的T波，多見于前壁梗死。2、損傷性ST段抬高，ST段呈上斜形抬高，與T波融合成單向曲線。多見于急性心肌梗死。較少見的為ST段下降，T波倒置，尚無異常Q波。3、急性損

10、傷性阻滯時(shí)，R波增高，時(shí)間增寬，VAT0.04s，QRS時(shí)限增寬，甚至可達(dá)0.12s，?？捎蠷波電壓增高或降低。4、未見異常Q波或QS波。5、U波倒置。心肌缺血及心梗29分期:（一）超急期（早期）心肌缺血及心梗29心肌缺血及心梗30心肌缺血及心梗30（二）急性期（充分發(fā)展期）梗死后數(shù)小時(shí)至數(shù)周。心肌呈現(xiàn)損傷、壞死。1、壞死型異常Q波或QS波出現(xiàn)，Q波有明顯切跡，一般壞死層越厚，Q波越寬，所以Q波的寬度比深度更有診斷意義。2、ST段呈弓背向上抬高（有時(shí)呈單向曲線），抬高的程度十分明顯，可高達(dá)10mm以上。對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段（呈鏡像反應(yīng)）下降，同時(shí)伴R波振幅降低。3、T波倒置。少數(shù)患者在ST段處于抬高

11、時(shí)期，其后伴T波倒置（呈冠狀T波）。心肌缺血及心梗31（二）急性期（充分發(fā)展期）梗死后數(shù)小時(shí)至數(shù)周。心肌呈現(xiàn)損傷、心肌缺血及心梗32心肌缺血及心梗32在急性期充分發(fā)展后的數(shù)周至數(shù)月（一般三個(gè)月左右）。1、ST段逐漸下降至等電位線或接近等電位線。2、T波由直立轉(zhuǎn)為典型的倒置冠狀T波，且極深，有時(shí)可超越QS波深度，末期變淺，兩支對(duì)稱。3、梗死性Q波或QS波大多不變。（三）亞急性期（近期）心肌缺血及心梗33在急性期充分發(fā)展后的數(shù)周至數(shù)月（一般三個(gè)月左右）。（三）亞急心肌缺血及心梗34心肌缺血及心梗34急性心肌梗死后（如無再次梗死）數(shù)月（6個(gè)月）至數(shù)年。1、ST段回至等電位線或輕度、不同程度下降，形成

12、室壁瘤者ST段可持續(xù)抬高。2、倒置的T波轉(zhuǎn)為正?；蜷L期為靜止的倒置T波（慢性冠狀動(dòng)脈供血不足）。3、殘留異常Q波一般不再變化，極少數(shù)患者Q波減小或消失。（多見于下壁或后壁心肌梗死）。（四）陳舊性梗死期（慢性穩(wěn)定期）心肌缺血及心梗35急性心肌梗死后（如無再次梗死）數(shù)月（6個(gè)月）至數(shù)年。（四）陳心肌缺血及心梗36心肌缺血及心梗36心肌梗死合并室壁瘤形成心電圖診斷 （1）急性心肌梗死引起的ST段抬高持續(xù)半年以上不恢復(fù)者，伴T波低平或倒置，可考慮室壁瘤形成（但應(yīng)除外心臟腫瘤所致的ST段抬高）。 （2）可有異常Q波和電軸偏移。 （3）可呈R波降低，左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rsR或rSr型或呈矮胖“M”波型。心肌缺血

13、及心梗37心肌梗死合并室壁瘤形成心電圖診斷心肌缺血及心梗37 心肌梗死的定位 心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動(dòng)脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)而作出梗死部位的定位判斷。主要依據(jù)損傷（ST段）或壞死（Q波）圖形出現(xiàn)在哪些導(dǎo)聯(lián)而診斷。 （與冠脈供血區(qū)有關(guān)）心肌缺血及心梗38 心肌梗死的定位 心臟冠狀動(dòng)脈供血和室壁左前降支：左室前壁、前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁右冠狀動(dòng)脈：右室壁、左室后壁（多數(shù)）、左室下壁（多數(shù)）心肌缺血及心梗39心臟冠狀動(dòng)脈供血和室壁左前降支：左室前壁、前室間隔心肌缺血及 高側(cè)壁： （V5） V6 I aVL 左冠脈 下壁： II III avF 右冠脈或回旋支

14、前間壁 ： V1 V2（V3） 前降支 前壁： （V2） V3 V4（V5） 前降支 前側(cè)壁： （V4） V5 V6 （V7） I aVL 前降支的對(duì)角支 或回旋支廣泛前壁 ： V1-V6（I、aVL） 前降支 正后壁 ： V7-V9 回旋支或右冠脈 右室 ： V3R-V5R 右冠脈心電圖導(dǎo)聯(lián)與心室部位及冠狀動(dòng)脈供血關(guān)系心肌缺血及心梗40 高側(cè)壁： （V5） V6 I aVL 下壁 II III avF前間壁 V1-V2前壁 V3、V4、前側(cè)壁 V5、V6、I、 aVL高側(cè)壁 I、aVL廣泛前壁 V1-V6、I、aVL正后壁 V7-V9右室 V3R-V5R心電圖定位心肌缺血及心梗41下壁 II

15、 III avF心心肌缺血及心梗42心肌缺血及心梗42等位性Q波有一些心肌梗死由于梗死面積過小，部位特殊， 常出現(xiàn)一些不典型的心電圖改變,一些學(xué)者將這些不典型的心電圖改變加以歸納，統(tǒng)稱為等位性或等同性Q波，因?yàn)檫@些心電圖改變與壞死型Q波有等同的診斷價(jià)值，應(yīng)用等同性Q波診斷心肌梗死時(shí)，必須與臨床、血清生化標(biāo)志密切結(jié)合。心肌缺血及心梗43等位性Q波有一些心肌梗死由于梗死面積過小，部位特殊， 常出現(xiàn)包括：（1）小q波：尤其是V1V3胸導(dǎo)聯(lián)的小Q波或QV3QV4，QV4 QV5，QV5QV6；（2）進(jìn)展性Q波：是指原來的Q波出現(xiàn)變化（變寬或變深）或原來無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新Q波；（3）Q波區(qū)：是指梗死區(qū)的

16、導(dǎo)聯(lián)周圍（上下或左右）均可記錄到Q波；（4）R波丟失：包括V1V4導(dǎo)聯(lián)的R波發(fā)生反向遞增，相鄰兩個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)的R波振幅相差50%，某導(dǎo)聯(lián)的R波振幅壓低，下壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅2.5mV伴Q波等；（5）QRS波起始部位出現(xiàn)切跡、頓挫或梗塞相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的R波存在0.05mV的負(fù)向波，可能提示存在心室壁內(nèi)梗死或小面積心肌梗死。當(dāng)上述5種情況存在一種或復(fù)合存在時(shí)，均應(yīng)考慮心肌梗死的診斷。心肌缺血及心梗44包括：心肌缺血及心梗44心肌缺血及心梗45心肌缺血及心梗45非ST段抬高型心梗的圖形演變過程 正常 心肌梗死V4 V4V4心電圖改變ST段壓低出現(xiàn)深而對(duì)稱的負(fù)向的T波R波降低（和T波倒置）心肌缺血及心梗46非ST段

17、抬高型心梗的圖形演變過程 正常 前間壁梗死：V1V3V1 V2V3心肌缺血及心梗47前間壁梗死：V1V3V1 心肌缺血及心梗47前側(cè)壁梗死：V5、V6、I、 avLavLV5V6 心肌缺血及心梗48前側(cè)壁梗死：V5、V6、I、 avL心肌缺血及心梗48 急性廣泛前壁梗死：V1V6心肌缺血及心梗49 急性廣泛前壁梗死：V1V6心肌缺血及心梗49 心肌缺血及心梗50 心肌缺血及心梗50V7V8V9 正后壁梗死： V7V9心肌缺血及心梗51V7 正后壁梗死： V7V9心肌缺血及心梗51急性下壁心肌梗死A. 急性心肌梗死發(fā)生后1小時(shí) aVF V1 V2V3V5心肌缺血及心梗52急性下壁心肌梗死A. 急

18、性心肌梗死發(fā)生后1小時(shí) V1 心肌急性下壁心肌梗死B. 心肌梗死發(fā)生后24小時(shí) aVF V1 V2V3V5心肌缺血及心梗53急性下壁心肌梗死B. 心肌梗死發(fā)生后24小時(shí) V1 急性下壁心肌梗死 C. 心肌梗死發(fā)生后3周 aVF V1 V2V3V5心肌缺血及心梗54急性下壁心肌梗死 C. 心肌梗死發(fā)生后3周 V急性前壁心肌梗死A. 急性心肌梗死發(fā)生后1小時(shí) V1 V2V3V5心肌缺血及心梗55急性前壁心肌梗死A. 急性心肌梗死發(fā)生后1小時(shí) V1急性前壁心肌梗死B. 心肌梗死發(fā)生后24小時(shí)V1 V2V3V5 心肌缺血及心梗56急性前壁心肌梗死B. 心肌梗死發(fā)生后24小時(shí)V1 急性前壁心肌梗死C. 心肌梗死發(fā)生后10天V1 V2V3V5 心肌缺血及心梗57急性前壁心肌梗死C. 心肌梗死發(fā)生后10天V1 心肌缺心肌梗死的鑒別診斷：1.ST段抬高還可見以下疾?。?心包炎、變異型心絞痛、早期復(fù)極綜合癥、室壁瘤形成等。2.存在Q波的其他情況： 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、急性腦血管意外、各種心肌病、心肌炎等。注：急性心肌梗死存在動(dòng)態(tài)演變！心肌缺血及心梗58心肌梗死的鑒別診斷：1.ST段抬高還可見以下疾?。盒募∪毖澳切?dǎo)聯(lián)R波S波代表左右室能量 代