乙型肝炎抗病毒治療課件

1、乙型肝炎抗病毒治療乙型肝炎抗病毒治療乙型肝炎抗病毒治療治療目標(biāo)最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時(shí)間。乙型肝炎抗病毒治療乙型肝炎抗病毒治療乙型肝炎抗病毒治療治療目治療目標(biāo)最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時(shí)間。治療目標(biāo)最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝抗病毒治療的適應(yīng)癥2015版指南推薦接受抗病毒治療的人群需同時(shí)滿足以下條件：1 HBV DNA水平：

2、HBeAg陽性患者，HBV DNA20000IU/ml； HBeAg陰性患者，HBV DNA2000IU/ml2 ALT水平： 一般要求ALT持續(xù)升高2*ULN；如用干擾素治療，一般情況下ALT10*ULN，血清總膽紅素應(yīng)30歲者，建議行肝組織活檢或無創(chuàng)性檢查，明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療3 ALT持續(xù)正常（每3個(gè)月檢查一次），年齡30歲，伴有肝硬化或HCC家族病史，建議行肝穿或無創(chuàng)性檢查，明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療4 存在肝硬化的客觀依據(jù)時(shí)，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療對(duì)持續(xù)HBV DNA陽性，達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，但有以下情形之干擾素（IFN）激活細(xì)胞抗病毒

3、蛋白分子基因，抑制病毒復(fù)制 普通IFN vs pegIFN目前我國已批準(zhǔn)普通IFN-和pegIFN-用于治療CHBpegIFN-相較于普通IFN-能取得相對(duì)較高的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率、HBV DNA抑制及生化學(xué)應(yīng)答率。干擾素（IFN）激活細(xì)胞抗病毒蛋白分子基因，抑制病毒復(fù)制 IFN抗病毒療效的預(yù)測治療前的預(yù)測因素具有以下因素的HBeAg陽性的患者血清轉(zhuǎn)換率更高：1 HBV DNA2*108IU/ml2 高ALT水平3 基因型為A或B患者4 基線低HBsAg水平5 肝組織炎癥壞死G2以上IFN抗病毒療效的預(yù)測治療前的預(yù)測因素具有以下因素的HBeA治療過程中的預(yù)測因素對(duì)于HBeAg陽性的患者1 如

4、果24周HBsAg20000IU/ml, 建議停止pegIFN治療，改用NAs治療治療過程中的預(yù)測因素對(duì)于HBeAg陽性的患者HBeAg陰性的患者如果經(jīng)過12周治療后HBsAg未下降且HBV DNA較基線下降2Log10IU/ml，應(yīng)考慮停止PegIFN-治療HBeAg陰性的患者如果經(jīng)過12周治療后HBsAg未下降且H應(yīng)優(yōu)先選擇IFN的人群1 相對(duì)年輕的患者2 希望近年內(nèi)生育的患者3 期望短期完成治療的患者4 初次接受抗病毒治療的患者應(yīng)優(yōu)先選擇IFN的人群1 相對(duì)年輕的患者IFN-的不良反應(yīng)及處理1 流感樣癥候群：可在睡前注射或同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥2 一過性外周血細(xì)胞減少：應(yīng)減量或停用，對(duì)中性粒

5、細(xì)胞明顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子3 精神異常：抑郁、焦慮嚴(yán)重者應(yīng)停藥4 自身免疫現(xiàn)象：請相關(guān)醫(yī)師會(huì)診，嚴(yán)重者停藥5 其他：腎臟損害，心血管并發(fā)癥，聽力下降等IFN-的不良反應(yīng)及處理1 流感樣癥候群：可在睡前注射或同IFN治療的禁忌癥1 妊娠或短期有妊娠計(jì)劃2 精神病史（精神分裂或嚴(yán)重抑郁癥）3 未控制的癲癇4 失代償性肝硬化5 未控制的自身免疫性疾病6 伴有嚴(yán)重感染、視網(wǎng)膜疾病、心力衰竭和慢性阻塞性肺病等基礎(chǔ)疾病IFN治療的禁忌癥1 妊娠或短期有妊娠計(jì)劃核苷類似物（NA）1 拉米夫定(LAM)2 阿德福韋(ADV)3 恩替卡韋(ETV)4 替比夫定(LDT)5 替諾福韋(TDF)競爭性

6、抑制HBV聚合酶，抑制HBV DNA 鏈合成核苷類似物（NA）1 拉米夫定(LAM)競爭性抑制HBV聚合NAs治療 CHB的藥物選擇1 強(qiáng)調(diào)首選高耐藥基因屏障的藥物（ETV/TDF）2 對(duì)于應(yīng)用低耐藥基因屏障藥物的患者，若24周HBV DNA300copies/ml者，應(yīng)優(yōu)化治療。NAs治療 CHB的藥物選擇1 強(qiáng)調(diào)首選高耐藥基因屏障的藥物NAs耐藥挽救治療推薦耐藥種類推薦藥物L(fēng)AM或LdT耐藥換用TDF，或加用ADVADV耐藥，之前未使用LAM換用ETV，或TDF治療LAM/LdT耐藥時(shí)出現(xiàn)對(duì)ADV耐藥換用TDF，或ETV+ADVETV耐藥換用TDF,或加用ADV發(fā)生多藥耐藥突變ETV聯(lián)合T

7、DF，或ETV+ADVNAs耐藥挽救治療推薦耐藥種類推薦藥物L(fēng)AM或LdT耐藥換用NAs治療推薦療程對(duì)于HBeAg陽性的患者NAs總療程建議至少4年，在達(dá)到HBV DNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個(gè)月復(fù)查一次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復(fù)發(fā)NAs治療推薦療程對(duì)于HBeAg陽性的患者NAs總療程建議至對(duì)于HBeAg陰性的患者NAs治療建議達(dá)到HBsAg消失且HBV DNA檢測不到，再鞏固治療一年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變時(shí)，可考慮停藥。對(duì)于HBeAg陰性的患者代償期和失代償乙型肝炎肝硬化對(duì)于病情已經(jīng)進(jìn)展至肝硬

8、化的患者，需要長期抗病毒治療推薦意見：對(duì)初治患者優(yōu)先推薦選用ETV或TDF。IFN-有導(dǎo)致肝功能衰竭等并發(fā)癥的可能，因此禁用于失代償性肝硬化患者，代償性肝硬化患者也應(yīng)慎用。代償期和失代償乙型肝炎肝硬化對(duì)于病情已經(jīng)進(jìn)展至肝硬化的患者，NAs的不良反應(yīng)及處理1 腎功能不全（ADV）2 低磷性骨病（ADV/TDF）3 肌炎（LdT）4 橫紋肌溶解（LdT）5 乳酸酸中毒（LAM/ETV/LdT）治療中應(yīng)監(jiān)測生化學(xué)指標(biāo)，一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒，應(yīng)及時(shí)停藥或改用其他藥物，并給予積極地相應(yīng)治療干預(yù)。NAs的不良反應(yīng)及處理1 腎功能不全（ADV）應(yīng)監(jiān)測的生化學(xué)指標(biāo) 1 肝臟生化學(xué)指標(biāo)：ALT、AST、膽紅素和白蛋白2 病毒學(xué)和血清學(xué)標(biāo)志：HBV DNA、HBcAg、HBeAg和抗-HBe3 血常規(guī)，血清肌酐，CK，血磷，乳酸4 肝纖維化檢測應(yīng)監(jiān)測的生化學(xué)指標(biāo) 1 肝臟生化學(xué)指標(biāo)：ALT、AST、膽紅圖1：IFN及NA短期治療48-52周的療效對(duì)比HBeAg陽性CHB患者抗病毒藥物的療效百分率%圖1：I