臨床營養(yǎng)策略的變遷培訓課件

1、脾胃為后天之本 黃帝內經(jīng)應激后腸是一中心器官 GUT: a central organ after stress D.Wilmore 1996 胃腸道是MODS的發(fā)動機 GIT : the “motor” of the MODS J. MacFie 2007脾胃為后天之本 黃帝內經(jīng)提 綱從腸外到腸內從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療從高營養(yǎng)到允許性低熱卡提 綱從腸外到腸內二十世紀醫(yī)學的重要成就營養(yǎng)治療抗生素輸血技術重癥醫(yī)學麻醉醫(yī)學免疫調控體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery二十世紀醫(yī)學的重要成就營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療在治療措施中的地位在需要營養(yǎng)治療的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不

2、良），營養(yǎng)治療理應與其他治療同等重要?？赡軙r，宜及時或提前給予及時補充優(yōu)于事后糾正 -黎介壽營養(yǎng)治療在治療措施中的地位在需要營養(yǎng)治療的病人（危重、創(chuàng)傷、從營養(yǎng)支持(nutrition support)到營養(yǎng)治療(nutrition therapy)營養(yǎng)有免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功能與結構、降低炎癥反應、改善病人生存率等作用 JAMA Dec 17 2008:2798-2799From Care To Cure E.S.P.E.N Guideline, 2008 (歐洲腸內與腸外營養(yǎng)學會)Nurition support therapy A.S.P.E.N Guideline, 2009

3、 （美國腸內與腸外營養(yǎng)學會)從營養(yǎng)支持(nutrition support)到營養(yǎng)治療(臨床營養(yǎng)策略的變遷培訓課件 中國13城市大醫(yī)院營養(yǎng)風險調查 中國13城市大醫(yī)院營養(yǎng)風險調查 中國13城市大醫(yī)院營養(yǎng)風險調查蔣朱明等. 中國臨床營養(yǎng)雜志,2008;16(6):435-37 中國13城市大醫(yī)院營養(yǎng)風險調查蔣朱明等. 中國臨床營養(yǎng)雜該調查提示目前胸外科病人營養(yǎng)狀況不容樂觀!胸外科病人營養(yǎng)不足發(fā)生率達37.42%營養(yǎng)風險發(fā)生率小于3分的達64.76%腸外腸內營養(yǎng)支持比例為4:1，大部分還是采用腸外營養(yǎng)支持胸外科病人早期腸內營養(yǎng)治療刻不容緩！該調查提示目前胸外科病人營養(yǎng)狀況不容樂觀!從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)

4、治療1990前 1990后營養(yǎng)支持：維持氮平衡保存瘦肉體營養(yǎng)治療：維護細胞、組織、器官的功能，促進病人的康復從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療1990前 1990后營養(yǎng)支持：營營養(yǎng)支持“金標準”途徑的改變20世紀70年代 “當病人需要營養(yǎng)支持時 首選靜脈營養(yǎng)”20世紀80年代 “當病人需要營養(yǎng)支持時 首選周圍靜脈營養(yǎng)”20世紀90年代 “當腸道有功能且能安全使 用，使用它”當前 “全營養(yǎng)支持，首選腸內， 腸內腸外聯(lián)合應用”營養(yǎng)支持“金標準”途徑的改變腸道功能的重新認識1980s以前機體應激時，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980s以后機體應激時，腸道是一中心器官腸道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴細胞腸道功能的

5、重新認識1980s以前1970s首次發(fā)現(xiàn)燒傷病人出現(xiàn)腸源性感染腸粘膜具有屏障功能損害（1979 Berg）細菌易位Bacterial Translocation1970s首次發(fā)現(xiàn)燒傷病人出現(xiàn)腸源性感染腸粘膜具有屏障功能損腸黏膜受損時出現(xiàn)細菌易位1988 MacFie 擇期剖腹手術2001 Starzl 腸移植后2002 Koratzanis 胃腸手術2003 Dervanis 重癥急性胰腺炎2003 Polet 腹腔鏡腹內高壓2005 Wiest 肝硬化2005 Krack 心衰2006 Yang 出血性休克2006 Oztuna 長骨骨折2006 Qiao 嚴重多處傷2007 Purdue

6、嚴重燒傷2007 Salman 放射性損傷 . .腸黏膜受損時出現(xiàn)細菌易位1988 MacFie 動物實驗證實細菌異位的存在細菌穿過腸粘膜細胞緊密連接部全身各器官SIRS MODS SEPSIS腸淋巴系統(tǒng)，門靜脈系統(tǒng) 動物實驗證實細菌異位的存在細菌穿過腸粘膜細胞緊密連接部全身腸屏障功能損傷的原因和后果重癥患者腸屏障功能損傷細菌、內毒素異位腸源性感染、SIRSMODS大出血、嚴重應激、休克、大量抗生素、大量使用抑酸劑、單純腸外營養(yǎng)等1、黎介壽 腸衰竭概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護 腸外與腸內營養(yǎng) 2004 ,11( 2), 65-672、李寧 腸功能障礙的腸內營養(yǎng)策略 腸外與腸內營養(yǎng) 2010,

7、 17(4),193-194腸屏障功能損傷的原因和后果重癥患者腸屏障功能損傷細菌、內毒素腸內營養(yǎng)保護腸屏障的重要措施If the gut function, use it !只要胃腸道有功能，就要使用它！ 只有腸內營養(yǎng)，才能維持和保護胃腸道結構與功能的完整性，尤其是保護腸道屏障,防止細菌移位、應激性胃腸道損傷。1、黎介壽 腸衰竭概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護 腸外與腸內營養(yǎng) 2004 ,11( 2), 65-672、李寧 腸功能障礙的腸內營養(yǎng)策略 腸外與腸內營養(yǎng) 2010, 17(4),193-194腸內營養(yǎng)保護腸屏障的重要措施If the gut funcP=0.000130項隨機對照研究的

8、薈萃分析證明：腸內營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.P=0.000130項隨機對照研究的薈萃分析證明：Peter腸內營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天P=0.004Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院時間腸內營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天P=0.004P生存率N風險差異 (%)P95% CI異質性檢驗p所有研究21770.60.4-1.02.20

9、.63藥物組3121.10.7-3.65.80.82手術組12730.70.5-1.22.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.84.70.15死亡風險差異 RD= -0.6%, p=0.4)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.腸內營養(yǎng)VS腸外營養(yǎng): 總體生存率相當生存率N風險差異 (%)P95% CI異質性檢驗p所有研究2Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.死亡腸外營養(yǎng)風險基線=1腸內營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風險降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%

10、CI: -9%+8%)N=374(95%CI: -22%+5%)N=252(95%CI: -26%+18%)一項由3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明：腸內營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)N=170(95%CI: -57%-3%)Koretz RL et al, Am J Gastroen早期腸內營養(yǎng)給多少-允許性低熱卡喂養(yǎng)應激期熱卡供給：20-25千卡/KG/DAY (C級)應盡可能在住院的第l周內提供大于50一60的目標熱卡值。(C級)如果710 d后單憑腸內營養(yǎng)不能完全滿足能量需求(100的目標熱卡值)，可考慮補充靜脈營養(yǎng)(E級).成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病

11、醫(yī)學會、美國腸內腸外營養(yǎng)學會制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761早期腸內營養(yǎng)給多少-允許性低熱卡喂養(yǎng)應激期熱卡供給：20Singer P, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med,2011;37(4):601-9.一項前瞻性、隨機對照研究中，入選130例ICU患者

12、，隨機分為兩組，一組按每48h直接測熱法給予熱量和蛋白質，另一組按25kcal/kg/d給予熱量和蛋白質Singer P, et al. The tight cal研究組的熱量和蛋白質顯著多于對照組研究組：直接測熱法 對照組：低熱卡-25Kcal/Kg研究組的熱量和蛋白質顯著多于對照組研究組：直接測熱法 14天后觀察結果試驗組（n=65）對照組（n=65）P值機械通氣時間(d)16.114.710.58.30.03ICU住院時間(d)17.214.611.78.40.04感染發(fā)生例數(shù)37200.05住院期間死亡率(%)32.247.70.058Singer P, et al. The tigh

13、t calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med,2011;37(4):601-9.結果：低熱卡組優(yōu)于直接測熱法組14天后觀察結果試驗組（n=65）對照組（n=65）P值機械急性期應給予低氮低熱卡喂養(yǎng)，康復期應逐漸增加能量和蛋白的攝入。Singer P, et al. The tight calorie control study (TI

14、CACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med,2011;37(4):601-9.研究結論急性期應給予低氮低熱卡喂養(yǎng)，康復期應逐漸增加能量和蛋白的無需急著達到目標量!患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷、大手術、休克等應激后，機體的消化吸收、合成代謝需要一段時間恢復，所需時間與應激程度相關。過快達到能量和蛋白的目標量，于預后無益，甚至有害。當應激過后，機體的合成代謝增強，對能量和蛋白質的需求增加時，應及時增加，

15、以滿足機體需求。EN由慢到快，由少到多的輸注方式正好符合人體對營養(yǎng)的需求無需急著達到目標量!患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷、大手術、休克等應激后，機什么時候用PN？對于那些有營養(yǎng)支持的適應證，而經(jīng)由腸內途徑無法滿足能量需要（60%的能量需要）時，多數(shù)專家認為可以聯(lián)合應用腸外營養(yǎng). CSPEN 2008如果患者入ICU前身體健康且沒有營養(yǎng)不良，腸外營養(yǎng)應在住院7d后才開始。EN達到攝入量的60%以上，不必聯(lián)用PNASPEN 2009ASPEN 2009什么時候用PN？對于那些有營養(yǎng)支持的適應證，而經(jīng)由腸內途徑無Casaer MP, et al N Engl J Med,2011;365(6):506-17一項引

16、起極大關注的臨床研究歐洲指南和美國/加拿大指南的驗證研究Casaer MP, et al N Engl J Med,歐洲指南和美國指南的驗證比較對比在腸內營養(yǎng)攝入不足的ICU成人患者中，早期（歐洲指南）和晚期（美國和加拿大指南）合用腸外營養(yǎng)的區(qū)別。早期組的2312例患者在入住ICU病房后的48h內開始腸外營養(yǎng)，晚期組的2328例患者于入住ICU病房8天后開始腸外營養(yǎng)。兩組均按相同方案開展早期腸內營養(yǎng)支持，并用胰島素控制血糖。歐洲指南和美國指南的驗證比較對比在腸內營養(yǎng)攝入不足的ICU成晚期PN組患者存活出ICU比例高HR：1.0695%CI：1.001.13P=0.04Casaer MP, et

17、 al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med,2011;365(6):506-17.晚期PN組患者存活出ICU比例高HR：1.06Casaer 晚期PN組患者存活出院比例高HR： 1.0695%CI：1.001.13P=0.04Casaer MP, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med,2011;365(6):506-17.晚期PN組患者存活出院

18、比例高HR： 1.06Casaer M兩組在ICU、院內和90d死亡率相近炎癥反應：延遲PN組 氣道、肺、傷口感染較少 所需機械通氣和腎臟替代治療時間短 有臨床意義的肝酶升高較少結局：延遲PN組 營養(yǎng)并發(fā)癥少 ICU時間縮短1d 住院時間縮短2d 費用減少1110歐元結 局Casaer MP, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med,2011;365(6):506-17.兩組在ICU、院內和90d死亡率相近結 局Casaer M結 論晚期給予腸外營養(yǎng)的患者比早期給予者康復更快，且并發(fā)癥更少早期應用腸內營養(yǎng)，超過7天未達到目標量，再給予