心包炎(修改)課件

1、心包炎廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科何文凱分類按病因：感染性，非感染性（腫瘤，代謝性，自身免疫性，尿毒癥）按病情進(jìn)展：急性，慢性，粘連性，亞急性滲出性縮窄性，慢性縮窄性定義急性心包炎(acute pericarditis)是心包臟層和壁層的急性炎癥。病因：繼發(fā)，非特異性、結(jié)核性、風(fēng)濕性、以及心肌梗塞、尿毒癥和腫瘤等多見?？股厮幬锏膹V泛應(yīng)用，細(xì)菌性和風(fēng)濕性已明顯減少，而急性非特異性心包炎漸趨增多。感染性（一）結(jié)核性： 多見于兒童及青年，常由肺結(jié)核，縱膈淋巴結(jié)核及胸膜結(jié)核直接蔓延，或由血液、淋巴播散而來。但也有的找不到結(jié)核病灶。（二）化膿性：常繼發(fā)于敗血癥或膿毒血癥。血行或淋巴侵入；或直接擴(kuò)散。手

2、術(shù)，外傷繼發(fā)感染。致病菌以金黃色葡萄球菌最為常見，其它如肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等均可致病。（四）真菌性：以莢膜組織胞漿菌較多見，常繼發(fā)于鄰近肺部或肺門淋巴結(jié)感染，很少由血行播散。此外還有放線菌、念珠菌、弗狀菌等引起。（五）寄生蟲性：阿米巴所致左葉肝膿腫常穿破入心包發(fā)生急性心包炎。此外，偶可見微絲蚴、血吸蟲、弓形體等感染。（二）風(fēng)濕性疾病伴發(fā)心包炎 急性風(fēng)濕熱時(shí)常伴發(fā)心包炎，伴有其他明顯的風(fēng)濕活動表現(xiàn)，多見于青少年。可見于其他的風(fēng)濕性疾病，如SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎等。（三）尿毒癥性 多見于慢性腎功能衰竭晚期，常由于尿毒刺激心包膜所引起，它出現(xiàn)

3、表示預(yù)后不良。若在進(jìn)行透析療法的尿毒癥病人出現(xiàn)心包摩擦音時(shí)，應(yīng)注意有無采用全身性肝素化措施以致心包內(nèi)出血存在。 （四）心肌梗塞性 心包膜臟層下的急性心肌梗塞可累及心包發(fā)生反應(yīng)性炎癥，此多在梗塞后最初23日出現(xiàn)。 病理纖維蛋白性:急性期，纖維蛋白+白 細(xì)胞+內(nèi)皮細(xì)胞漿液纖維蛋白性：化膿性/血性 病理生理正常心包腔內(nèi)有1530ml液體。產(chǎn)生甚速時(shí)，心包腔內(nèi)壓力升高，心室受壓，心室舒張及充盈受限，靜脈回流受阻，靜脈壓升高，心室充盈不足，心縮排血量減少以及動脈血壓下降等征象，稱為心包填塞。慢性者，靜脈淤血表現(xiàn)為突出，急性心包填塞者主要表現(xiàn)為動脈壓下降甚至休克。（二）心前區(qū)疼痛 主要見于纖維蛋白性心包炎

4、階段。心包膜臟層無痛覺神經(jīng)，只有在左側(cè)第五、六肋間水平面以下的壁層心包膜有痛覺纖維。急性非特異性心包炎常伴胸膜炎，疼痛特著。結(jié)核性及尿毒癥性心包炎時(shí)，疼痛較輕。（三）心包積液壓迫癥狀 上腹脹痛、嘔吐、下肢浮腫等，肺瘀血時(shí)可引起呼吸困難。動脈血壓顯著下降時(shí)可見面色蒼白、煩躁不安等休克癥狀。體征（一）心包摩擦音 是急性纖維蛋白性心包炎的典型體征。心前區(qū)聞及心包摩擦音可診斷心包炎。（二）心包積液心包積液量超過300ml或積液發(fā)生較迅速時(shí)，可出現(xiàn)下列體征： 1心包積液本身體征心濁音界向兩側(cè)迅速擴(kuò)大，并可隨體位改變，心音遙遠(yuǎn)，心率增快。2心包填塞征動脈收縮壓下降，脈壓減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。慢性心包填塞

5、時(shí)，靜脈淤血征象明顯，肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大伴壓痛及腹水，下肢浮腫；可發(fā)現(xiàn)奇脈， 3左肺受壓征膨脹的心包腔可壓迫肺及支氣管，體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)左肩胛的內(nèi)下方有一濁音區(qū)，并伴有語顫增強(qiáng)及支氣管性呼吸音（Ewart氏征）。 三、超聲心動圖檢查當(dāng)心包積液量超過50ml時(shí)，M型超聲心動圖即顯示在心室收縮時(shí)，左心室后壁與后心包壁層間有液性暗區(qū)；如該暗區(qū)在舒張期亦可見，表明積液量在400500ml大量心包積液的B超圖縮窄性心包炎M形圖 四、心電圖檢查 除AVR導(dǎo)聯(lián)外。各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍抬高，弓背向下。大量心包積液時(shí)，還可出現(xiàn)“電交替”現(xiàn)象。 五、核素掃描靜脈注射125標(biāo)記的白蛋白進(jìn)行血池掃描。核素可示真正的心腔大小，X線片中心臟影如大于掃描圖，則表示增大的部分系滲液。 診斷與鑒別診斷確定有無心包炎急性纖維蛋白性心包炎根據(jù)典型的心包摩擦音即可成立診斷，滲出性心包炎則根據(jù)上述心包積液體征，心包填塞癥狀和體征結(jié)合X線、心電圖，心超聲檢查一般不難作出診斷。 風(fēng)濕性及非特異性心包炎很少引起心包填塞及縮窄性心包炎，結(jié)核性、化膿性以及放射損傷性心包炎較易發(fā)展為縮窄性心包炎。治療原則 治療原發(fā)病，改