臨床指南的評價和應用培訓課件

1、臨床指南的評價和應用臨床指南的評價和應用2022/10/42學習目標了解臨床指南的制定方法和過程熟悉臨床指南的評價原則掌握臨床指南的應用2臨床指南的評價和應用2022/10/22學習目標了解臨床指南的制定方法和過程2臨2022/10/43一、概述 臨床指南：Clinical Practice Guidelines，CPGs是以循證醫(yī)學為基礎，由官方政府機構或學術組織撰寫的醫(yī)療文件。是針對特定臨床問題，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，用于幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當決策的指導性文件。3臨床指南的評價和應用2022/10/23一、概述 臨床指南：Clinical 曾經(jīng)使用過的臨床指南同義詞：方案(protoc

2、ols)、標準(standards)、推薦(recommendations)、實踐政策(practice policies)、共識性聲明(consensus statements)臨床路徑（clinical pathway）4臨床指南的評價和應用 曾經(jīng)使用過的臨床指南同義詞：4臨床指南的評價和應用2022/10/45循證臨床指南 通過系統(tǒng)綜述生成的證據(jù)以及對各種備選干預方式進行利弊評價之后提出的最優(yōu)指導意見5臨床指南的評價和應用2022/10/25循證臨床指南 通過系統(tǒng)綜述生成1. 臨床實踐的差異大 例如 美國：四個州的16個社區(qū)，頸動脈內膜切除術使用率的差異達20倍。在一個州內，兒童扁桃體切

3、除率在一個社區(qū)是8，而在另一個社區(qū)則高達70。心房纖顫患者華法林的使用率在美國南部和中西部之間的差異達4倍。 臨床實踐指南產(chǎn)生背景6臨床指南的評價和應用1. 臨床實踐的差異大臨床實踐指南產(chǎn)生背景6臨床指南的評價和臨床實踐指南產(chǎn)生背景7臨床指南的評價和應用臨床實踐指南產(chǎn)生背景7臨床指南的評價和應用 臨床實踐的極大差異的合理性及使用這些治療措施的科學性？臨床實踐指南縮小差異規(guī)范醫(yī)療行為使患者得到合理的醫(yī)療服務 臨床實踐指南產(chǎn)生背景8臨床指南的評價和應用 臨床實踐的極大差異的合理性及使用這些治療措施的科學性？2. 醫(yī)療費用問題有限的衛(wèi)生資源難以滿足對醫(yī)療保健無限增長的巨大需求是全球面臨的難題。中國，

4、年增長率約21，超過GDP的增長率。各國政府和醫(yī)療保險機構需要確定哪些費用應該報銷。 根據(jù)科學證據(jù)(包括成本效益分析)制定一套規(guī)范化的治療措施，對于制定醫(yī)療費用補償政策、合理及高效地使用有限的衛(wèi)生資源具有重要意義。 臨床實踐指南產(chǎn)生背景9臨床指南的評價和應用2. 醫(yī)療費用問題臨床實踐指南產(chǎn)生背景9臨床指南的評價和應用3. 醫(yī)療措施的不當使用 濫用（overuse），約1/4至1/3的醫(yī)療措施是沒有必要，人均8瓶 抗生素人均138克，我國人均年消費抗生素量約138克，這一數(shù)字是美國的10倍，排全球第一 。 誤用 （misuse） 使用不足 （underuse） 抗生素對普通感冒和病毒感染致急性支

5、氣管炎無益。 約1/2的普通感冒和2/3的急性支氣管炎患者接受了抗生素治療。 副作用 耐藥性 增加經(jīng)濟負擔 我國每年有8萬人左右直接或間接死于濫用抗生素。上海、武漢、杭州、重慶、成都等大城市每年藥物使用的總費用中，抗生素約占30%40%，一直居所有藥物的首位。上海人群感染的金黃色葡萄球菌中，80%已經(jīng)產(chǎn)生了對青霉素G的耐藥性。 臨床實踐指南產(chǎn)生背景10臨床指南的評價和應用3. 醫(yī)療措施的不當使用臨床實踐指南產(chǎn)生背景10臨床指南的評臨床實踐指南與其他證據(jù)的關系臨 床 決 策醫(yī)生的經(jīng)驗病人的需要病情是否有不能使用指南和證據(jù)的理由臨床實踐指南(橋梁)系統(tǒng)評價/Meta分析、HTA原始臨床研究（病因、

6、診斷、治療、預后等）圖17-1 從證據(jù)到臨床決策圖11臨床指南的評價和應用臨床實踐指南與其他證據(jù)的關系臨 床 決 策醫(yī)生的經(jīng)驗病人的需2022/10/412正確的指南 并非告訴您應該作何決定，而是給出各種可能的方案，提供各種證據(jù)，以便加上您的個人經(jīng)驗和病人的愿意，來幫助你作出最符合病人利益的決定12臨床指南的評價和應用2022/10/212正確的指南 并非告訴您應該作何2022/10/413指南不是：法律嚴格的規(guī)則干涉醫(yī)生診治的自由妨礙正確的臨床實踐減少費用的工具13臨床指南的評價和應用2022/10/213指南不是：法律13臨床指南的評價和應用2022/10/414指南是：在迅速發(fā)展的醫(yī)學領

7、域幫助并提供現(xiàn)代醫(yī)學的方向和標準有益于病人為醫(yī)生提供保護為每天常見的復雜臨床問題的處理提供有益的幫助為正確的臨床實踐提供有益的幫助14臨床指南的評價和應用2022/10/214指南是：在迅速發(fā)展的醫(yī)學領域幫助并提供Good clinical guidelines should be:Valid leading to the results expected of them.Reproducible if using the same evidence, other guideline groups would come to the same results.Cost-effective re

8、ducing the inappropriate use of resources.Representative/multidisciplinary by involving key groups and their interests.Clinically applicable patient populations affected should be unambiguously defined.15臨床指南的評價和應用Good clinical guidelines shoulFlexible by identifying the expectations relating to rec

9、ommendations as well as patient preferences.Clear unambiguous language, which is readily understood by clinicians and patients, should be used.Reviewable the date and process of review should be stated.Amenable to clinical audit the guidelines should be capable of translation into explicit audit cri

10、teria.16臨床指南的評價和應用Flexible by identifying the Guidelines on the web.ukNational Institute for Clinical Excellence中國臨床指南文庫（CGC）簡介 中國臨床指南文庫(China Guideline Clearinghouse, CGC)由中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會和中華醫(yī)學雜志社共同發(fā)起建設，旨在收錄中國醫(yī)學期刊近5年內發(fā)表的臨床實踐指南，為臨床工作者、管理機構和社會大眾提供查詢臨床指南的平臺。北京大學循證醫(yī)學中心承擔具體的技術工作。17臨床指南的評價和應用Guidelines on

11、 the webhttp:/ww臨床指南的意義提高醫(yī)療質量，提供最佳治療改變醫(yī)療行為，減少水平差異經(jīng)過成本-效果分析，減少醫(yī)療費用內容不斷更新，有助繼續(xù)教育為政府對醫(yī)療機構進行質量檢查提供依據(jù)作為醫(yī)療保險機構掌握醫(yī)療政策的憑據(jù)18臨床指南的評價和應用臨床指南的意義提高醫(yī)療質量，提供最佳治療18臨床指南的評價和臨床指南的制定方法和過程非正式的共識性方法正式的共識性方法明晰指南制定法循證制定指南的方法19臨床指南的評價和應用臨床指南的制定方法和過程非正式的共識性方法19臨床指南的評價非正式的共識性方法Informal consensus development多建立在專家意見的基礎上，20世紀90

12、年代以前多用只包括推薦意見，但缺乏證據(jù)基礎及制定指南的背景及方法介紹優(yōu)點：簡單、快速、經(jīng)濟缺點：可靠性不能保證，容易受各種因素的影響，質量和可靠性較差國內目前的多數(shù)指南屬于此類20臨床指南的評價和應用非正式的共識性方法Informal consensus d正式的共識性方法 Formal consensus development就某一療法給專家組提供相關研究證據(jù)的綜述文章及可能的適應癥清單專家組成員各自對每一個可能的適應癥打分評價其適用性開會討論小組集體打分和個人不一致的地方，重復打分評價仍以專家的主觀意見為主，雖然考慮了研究證據(jù)，但未將推薦意見與相關證據(jù)的質量明確聯(lián)系21臨床指南的評價和應

13、用正式的共識性方法 Formal consensus dev明晰指南制定法Explicit guideline development指南制定者特別說明治療措施的益處、危害和化費，并明晰估計出每種結局的概率，盡可能使用科學證據(jù)和正式的分析方法來進行估計出發(fā)點好，但分析方法復雜，操作難度大，目前很少使用22臨床指南的評價和應用明晰指南制定法Explicit guideline dev循證制定指南的方法Evidence-Based Guideline Development確定指南擬解決問題的重要性及制定指南的必要性和適用范圍成立專門小組，確立制定指南的規(guī)范程序全面收集資料，系統(tǒng)分析，對證據(jù)分級依

14、據(jù)對證據(jù)客觀評價結果提出推薦意見，對推薦意見進行強度標注組織小組以外的專家對指南評審，修改發(fā)布指南定期更新指南 23臨床指南的評價和應用循證制定指南的方法Evidence-Based Guide2022/10/424循證臨床指南指南發(fā)展的主流以循證醫(yī)學為基礎醫(yī)療文件的形式多經(jīng)過成本-效果分析具有權威性真實性、可靠性、可重復性適用性、靈活性、表達清楚、簡單明了多學科參與24臨床指南的評價和應用2022/10/224循證臨床指南指南發(fā)展的主流以循證醫(yī)臨床實踐指南是針對某一特定的臨床問題，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和病人作出恰當處理的指導性意見，其目的是為了提高醫(yī)療質量和控制醫(yī)療費用的不斷上漲指南主要

15、包括兩方面內容：一是證據(jù)的綜合和概括，對證據(jù)進行分級，二是如何將這一證據(jù)應用于具體病人，提出建議，并注明建議的級別，讓讀者應用時可以權衡建議的可靠性25臨床指南的評價和應用臨床實踐指南是針對某一特定的臨床問題，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)以循證醫(yī)學為基礎的實踐指南定義：官方政府機構或學術組織形成的醫(yī)療文件目的：提高醫(yī)療質量和控制醫(yī)療費用的不斷上漲檢索：1993年年起在Index Medicus可用“實踐指南”為關鍵詞檢索， 網(wǎng)址：/index/asp26臨床指南的評價和應用以循證醫(yī)學為基礎的實踐指南定義：官方政府機構或學術組織形成的27臨床指南的評價和應用27臨床指南的評價和應用2022/10/42

16、8CPG連接研究證據(jù)與臨 床實踐的橋梁from clinical trial to practice指南來自于臨床試驗的證據(jù)，又是臨床實踐的指南臨床實踐指南28臨床指南的評價和應用2022/10/228CPG連接研究證據(jù)與臨 2022/10/429二、制定方法和過程成立工作組一般由10至20人組成有多學科多領域能平衡各方利益的專家和代表組成專業(yè)人員應包括臨床指南所涉及的各個領域的多學科的專家，常包括有專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、心理醫(yī)生、康復醫(yī)師、護理人員、藥劑師等與該臨床指南利益相關的其他各方代表，如病人、醫(yī)療付費方的人員等29臨床指南的評價和應用2022/10/229二、制定方法和過

17、程成立工作組29臨床指 如：編制美國血液學會的原發(fā)性血小板性紫癜（ITP）臨床指南工作組共15個成員，其中13位是血液學家。來自：醫(yī)學院校、ITP的科研機構、臨床第一線的私人醫(yī)師（兒科、成人內科）、流行病學和指南方法學家。工作組要討論：疾病的診斷標準、制定指南適用范圍、指南的編制步驟以及文獻檢索的標準等。30臨床指南的評價和應用 如：30臨床指南的評價和應用2022/10/431收集文獻和系統(tǒng)評價I級證據(jù)來自高質量隨機對照試驗(RCT，雙盲、隨機隱匿分組、隨訪完善)，結果最可信級證據(jù)的RCT常在方法學上存在重要缺點或樣本量不夠大。這些試驗的結果?？砂l(fā)生假陽性和假陰性V級證據(jù)來自非隨機對照試驗(

18、同期或歷史對照)或病例分析，可信度更弱31臨床指南的評價和應用2022/10/231收集文獻和系統(tǒng)評價31臨床指南的評價和循證醫(yī)學證據(jù)分級I級：研究結論來自對所有設計良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗II級：研究結論至少來自一個設計良好的RCTIII級：研究結論至少來自一個設計良好的準臨床試驗如非隨機、單組對照、前后隊列、時間序列或配對病例對照系列IV級：研究結論來自設計良好的非臨床試驗如比較和相關描述及病例分析 V級：病例報告和臨床總結及專家意見32臨床指南的評價和應用循證醫(yī)學證據(jù)分級I級：研究結論來自對所有設計良好的II級：研2022/10/433推薦意見是根據(jù)證據(jù)的可信度決

19、定的A級推薦意見由I級證據(jù)支持，準確而無偏倚，可直接用于患者B級由級證據(jù)支持，這些意見可能存在局限性，也可能在將來有更高質量的新研究出現(xiàn)時被取代C級意見常在V級證據(jù)基礎上，基于觀察性研究有局限性，支持強度較弱，僅對診斷、預后等問題有指導意義33臨床指南的評價和應用2022/10/233推薦意見是根據(jù)證據(jù)的可信度決定的A級推推薦意見分級推薦分級證據(jù)類別病因、治療、預防證據(jù)A1aRCTs，系統(tǒng)綜述1b單項RCT，95%可信限較窄1c全或無(傳統(tǒng)治療全部無效)B2a隊列研究的系統(tǒng)綜述2b單項隊列研究及質量差的RCT2c結局研究3a病例對照研究的系統(tǒng)綜述3b單項病例對照研究C4 病例分析或質量差的病例

20、對照研究D5沒有分析評價的專家意見34臨床指南的評價和應用推薦意見分級推薦分級證據(jù)類別病因、治療、預防證據(jù)34臨床ITP臨床指南： 從MEDLINE(19661994年)中，共收集到581篇文章，除了綜述、信件及少于5例的病例報告，有些資料也可由藥廠提供，或直接和作者聯(lián)系。每篇文章均要按臨床流行病學方法進行評價，然后對文獻進行綜合，對臨床證據(jù)進行分類和分級。35臨床指南的評價和應用ITP臨床指南：35臨床指南的評價和應用2022/10/436征求專家意見RAND積分法、無記名投票例如ITP的臨床指南所收集到的臨床證據(jù)多數(shù)是4類和5類證據(jù)，并且有不少診斷問題缺乏有關文獻，因此需要征求專家意見。3

21、6臨床指南的評價和應用2022/10/236征求專家意見36臨床指南的評價和應用美國血液學會采用RAND積分法，設計1300個以上的臨床問題組成41頁的調查表，由工作組專家單獨完成，不進行討論，對ITP的診斷和治療意見征求是否“應當給予”、“可給，也可不給”、“不需要給予”或“不應當給予”，由工作組專家打分。從19分，1分表示強烈不同意，9分表示強烈同意，中間分數(shù)表示同意或不同意的程度。平均積分：13分表示該項診斷、治療意見不合適、不需要，79分表示該項診斷、治療意見是合適、必需的，3.016.99分表示不能肯定是否合適或需要。37臨床指南的評價和應用美國血液學會采用RAND積分法，設計130

22、0個以上的臨床問題標準差表示專家內部意見一致性：A表示完全一致B表示高度一致C表示中度一致D表示中度不一致E表示高度不一致。如：1.5，A 表示對該項診斷治療意見專家組成員一致同意認為不需要和不合適；7.5，D 表示該項診斷治療意見總的看來是合適的、需要的，但專家組成員之間意見的變異度較大。38臨床指南的評價和應用標準差表示專家內部意見一致性：38臨床指南的評價和應用現(xiàn)舉ITP臨床指南為實例，圖示專家組成員的平均積分認為兒童ITP患者給予觀察性治療是合適的，從圖示說明兒童ITP患者的無出血傾向或僅有輕度紫糜，血小板在30109/L以上，可以給予觀察、不必要給予腎上腺皮質激素治療，這種治療決策是

23、合適的，因其平均積分均超過8。亦可由專家們無記名投票獲得最佳治療意見，如末成年人ITP患者內科治療無效成為難治性病例，到底多久應考慮切脾治療，從圖1-11-2示極大多數(shù)專家認為是4-6周，并且和血小板減少的嚴重度有關，血小頗數(shù)以50l09/L以上多數(shù)專家不主張切脾。39臨床指南的評價和應用現(xiàn)舉ITP臨床指南為實例，圖示專家組成員的平均積分認為兒童I專家組成員認為兒童ITP患者給予觀察性治療是合適的。從圖示說明兒童ITP患者的無出血傾向或僅有輕度紫癜，血小板在30109/L以上，可以給予觀察、不必要給予腎上腺皮質激素治療，這種治療決策是合適的，因其平均積分均超過8。40臨床指南的評價和應用專家組

24、成員認為兒童ITP患者給予觀察性治療是合適的。40臨床由專家們無記名投票獲得最佳治療意見未成年人ITP患者內科治療無效成為難治性病例，到底多久應考慮切脾治療，從圖示極大多數(shù)專家認為是4-6周，并且和血小板減少的嚴重度有關，血小頗數(shù)以50l09/L以上多數(shù)專家不主張切脾。41臨床指南的評價和應用由專家們無記名投票獲得最佳治療意見41臨床指南的評價和應用2022/10/4424 考慮實施過程中的政策問題和臨床應用的實際問題 醫(yī)保政策 倫理學問題42臨床指南的評價和應用2022/10/2424 考慮實施過程中的政策問題和臨床應2022/10/443起草指南并進行外部評議（即要征求公認的有權威性的機構

25、和專家的意見并得到他們的認可），還要使用同行評議和現(xiàn)場試用的方法（初步評價指南在臨床服務中的效度、信度和實用性）形成正式文件定期修訂43臨床指南的評價和應用2022/10/243起草指南并進行外部評議（即要征求公認的Potential barriers to developing good clinical guidelines缺乏跨學科性和代表性 The guideline has not been developed by a fully multidisciplinary group that is representative of those who will be using it

26、, with the result that there is a lack of ownership.建議不正確 Recommendations that do not take due account of the evidence can result in suboptimal, ineffective or harmful practice.證據(jù)不足、誤解 There is often insufficient, misleading or misinterpreted scientific evidence about what to recommend.44臨床指南的評價和應用P

27、otential barriers to developi開發(fā)人員缺乏時間、資源和技能 Guideline development groups often lack the time, resources and skills to gather and scrutinize evidence in detail.Value judgements made by a guideline group may be the wrong choice for individual patients. 推薦建議受到片面觀點和經(jīng)驗影響 Recommendations are influenced by

28、 the opinions, clinical experience and composition of the guideline group (ie, if it is not truly multidisciplinary or representative).Potential barriers to developing good clinical guidelines45臨床指南的評價和應用開發(fā)人員缺乏時間、資源和技能 Guideline de僅考慮患者需要 Patients needs may not be the only priority in making recomme

29、ndations; those of doctors, risk managers or politicians may also be involved.指南間存在沖突 Conflicting guidelines from different professional bodies can confuse and frustrate practitioners.指南缺乏靈活性 Guidelines that are inflexible can cause harm by leaving insufficient room for clinicians to tailor care to

30、patients individual needs and personal circumstances. Potential barriers to developing good clinical guidelines46臨床指南的評價和應用僅考慮患者需要 Patients needs may n2022/10/447三、評價原則指南研究與評價測評表（appraisal of guideline for research and evaluation，AGREE)是目前國際上使用的評價臨床實踐指南質量基本工具AGREE通過6個方面共23個條目對臨床實踐指南進行評分 47臨床指南的評價和應用

31、2022/10/247三、評價原則指南研究與評價測評表（ap（）范圍和目的（條目）：涉及到指南的主要目的、具體的臨床問題和適用的患者。（）利益相關者的參與（條目）：重點反映指南代表的目標用戶觀點的程度。（）制定的嚴謹性（條目）：關于收集和綜合證據(jù)的過程，制定和更新推薦建議的步驟方法。（）明晰與表述（條目）：關于指南的語種和格式。（）適用性（條目）：關于指南應用時可能涉及到的單位、操作和費用問題。（）編輯工作的獨立性（條目）：關于推薦建議的獨立性和對指南制定小組中各成員利益沖突的說明。48臨床指南的評價和應用（）范圍和目的（條目）：涉及到指南的主要目的、具體的2022/10/449AGREE評價

32、工具的具體條目（一）指南的范圍和目的（SCOPE AND PURPOSE) 1.指南的撰寫目的有明確說明 2.指南包括的臨床問題有詳細的描述 3.指南針對的目標人群有明確的說明利益相關者的參與度（STAKEHOLDER INVOLVEMENT) 4.指南制定小組的成員包括所有相關方面的專家 5.指南考慮了目標患者的意愿和喜好 6.對指南使用者有詳細的說明 7.指南發(fā)表前已經(jīng)在目標使用者中進行了預先測試49臨床指南的評價和應用2022/10/249AGREE評價工具的具體條目（一）指南2022/10/450AGREE評價工具的具體條目（二）指南開發(fā)的嚴格性（RIGOUR OF DEVELOPME

33、NT) 8.采用嚴格、系統(tǒng)的方法檢索證據(jù) 9.證據(jù)的納入標準有清楚的描述 10.形成推薦建議的方法有清楚的描述 11.形成推薦建議時充分考慮了干預措施的獲益、風險和不良反應 12.推薦建議與證據(jù)之間存在客觀聯(lián)系 13.指南發(fā)表前接受了指定小組以外的專家的同行評議 14.提供了更新指南的程序50臨床指南的評價和應用2022/10/250AGREE評價工具的具體條目（二）指南2022/10/451AGREE評價工具的具體條目（三）表述明確和清晰程度（CLARITY AND PRESNTATION) 15.推薦建議專業(yè)而不含糊 16.針對不同臨床狀況提供了不同的治療選擇 17.關鍵的推薦建議可以很容

34、易找到 18.提供了方便應用的工具(如概要、教育工具、針對患者的宣傳單） 51臨床指南的評價和應用2022/10/251AGREE評價工具的具體條目（三）表述2022/10/452AGREE評價工具的具體條目（四）指南的可應用性（APPLICATION) 19.討論了應用該指南的過程中可能遇到的問題 20.提供監(jiān)督和審查指南執(zhí)行情況的評估指標編輯工作的獨立性（EDITORIAL INDEPENDENCE) 21.指南編輯工作獨立于其他經(jīng)濟實體 22 指南的制定應不受基金資助機構的影響 23.指南指定小組成員的利益沖突在指南中有表述 52臨床指南的評價和應用2022/10/252AGREE評價工

35、具的具體條目（四）指南2022/10/453 以上每條條目分數(shù)為1-4分，完全符合條目要求的打4分，完全不符合的打1分，介于兩者之間的根據(jù)測評人員的判斷給2分或3分（這些評價不可避免地存在一定程度的主觀性，所以每一篇指南應當由2-4名參評人員進行評價）分為非常滿意、分為滿意、分為不滿意、分為很不滿意。這些分值的大小表明了每一條目達到要求的程度。 53臨床指南的評價和應用2022/10/25353臨床指南的評價和應用然后根據(jù)公式將所有參評人員的評分進行綜合，得到指南6個方面的標化百分比，百分比越大，越符合條目要求，最后根據(jù)6個方面的百分比綜合判斷所評指南是否值得推薦應用，分3個等級54臨床指南的

36、評價和應用然后根據(jù)公式將所有參評人員的評分進行綜合，得到指南6個方面的2022/10/455條目1條目2條目3合計評價員12338評價員233410評價員32439評價員42349合計913143655臨床指南的評價和應用2022/10/255條目1條目2條目3合計評價員123382022/10/456可能的最大得分=4(很同意）3（條目數(shù)） 4（參評人數(shù)）=48可能的最小得分=1(很不同意) 3（條目數(shù)） 4（參評人數(shù)）=12該方面得分的標化百分比為:(實際得分-可能的最小得分）/（可能的最大部分-可能的最小得分）=（36-12）/（48-12)=67%強烈推薦 大多數(shù)條目得高分（3-4分）

37、，6個方面中的大多數(shù)標化百分比60%推薦 低分條目（1-2分）與高分條目（3-4分）數(shù)目大致相當，6個方面中的大多數(shù)標化百分比介于30%-60%不推薦 大多數(shù)條目得低分（1-2分），6個方面中的大多數(shù)標化百分比220/120mmHg時可用降壓藥，但須慎重進行，緩慢降壓，對有溶栓指征的患者， BP應200-220/120mmHg,腦出血患者血壓持續(xù)180/105mmHg時可用降壓藥有溶栓指征的患者，收縮壓應降至180 mmHg以下另外，對有心衰、急性心肌梗死、急性腎衰、使用溶栓或抗凝等情況的患者，應立即降血壓（級推薦）76臨床指南的評價和應用關于血壓歐洲指南意見76臨床指南的評價和應用關于其他療

38、法證據(jù)充分廣泛使用的有卒中單元、阿司匹林100mg/d-300mg/d(A級推薦）目前不推薦使用的有各種類型肝素無選擇地廣泛使用、血液稀釋療法、神經(jīng)保護劑等（A級推薦）77臨床指南的評價和應用關于其他療法77臨床指南的評價和應用步驟三：評價證據(jù)指南的真實性和可靠性推薦意見的證據(jù)級別和文獻出處執(zhí)行指南意見帶來的益處是否大于害處推薦意見是否適用于所實際面對的患者指南推薦意見的強度如何，A級最強，D級最弱78臨床指南的評價和應用步驟三：評價證據(jù)指南的真實性和可靠性78臨床指南的評價和應用臨床指南的評價和應用培訓課件循證醫(yī)學實踐的后效評價80臨床指南的評價和應用循證醫(yī)學實踐的后效評價80臨床指南的評價和應用學習目標了解循證醫(yī)學實踐后效評價的意義熟悉循證醫(yī)學實踐后效評價的定義掌握循證醫(yī)學實踐后效評價的方法及應用81臨床指南的評價和應用學習目標了解循證醫(yī)學實踐后效評價的意義81臨床指南的評價和應第一節(jié) 概 述82臨床指南的評價和應用第一節(jié) 概 述82臨床指南的評價和應用一、定義循證醫(yī)學實踐的后效評價（reevaluation）對應用循證醫(yī)學的理念從事醫(yī)療活動后的結果進行評價循證臨床實踐的后效評價針對臨床具體患者的實際情況，提出臨床問題，檢索收集相關文獻，在嚴格評價