中樞性脫髓鞘性疾病培訓(xùn)課件

1、中樞性脫髓鞘性疾病中樞性脫髓鞘性疾病2掌握多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)和分型熟悉多發(fā)性硬化的治療方法了解 多發(fā)性硬化的發(fā)病機(jī)制，診斷標(biāo)準(zhǔn)中樞性脫髓鞘性疾病2掌握中樞性脫髓鞘性疾病PNSCNS髓鞘（myelin)：有髓神經(jīng)軸索外面的髓鞘細(xì)胞膜3中樞性脫髓鞘性疾病PNSCNS髓鞘（myelin)：有髓神經(jīng)軸索外面的髓鞘細(xì)胞定義：一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變?yōu)橹饕卣鞯募膊∶撍枨适瞧洳±磉^程中具有特征性的表現(xiàn)遺傳性和獲得性CNS脫髓鞘病4中樞性脫髓鞘性疾病定義：CNS脫髓鞘病4中樞性脫髓鞘性疾病獲得性CNS脫髓鞘病分類繼發(fā)性：缺血缺氧性 營養(yǎng)缺乏性 亞急性聯(lián)合變性 病毒感染 SSPE PML免疫介導(dǎo)

2、的原發(fā)性炎性脫髓鞘病： 急性播散性腦脊髓炎 多發(fā)性硬化 視神經(jīng)脊髓炎 5中樞性脫髓鞘性疾病獲得性CNS脫髓鞘病分類繼發(fā)性：缺血缺氧性 5中樞性脫髓鞘性多發(fā)性硬化 CNS炎性脫髓鞘疾病(白質(zhì)) 腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng) 脊髓、腦干、小腦 特點(diǎn):時(shí)間上和空間上的多發(fā)性6中樞性脫髓鞘性疾病多發(fā)性硬化 CNS炎性脫髓鞘疾病(白質(zhì))6中樞性脫髓鞘性疾病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制 地域因素 緯度相關(guān)、移民資料 遺傳因素 一級親屬、種族、HLA-DR關(guān)聯(lián)7中樞性脫髓鞘性疾病病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制 地域因素 緯度相關(guān)、移民資料7中樞自身免疫反應(yīng) MBP是主要致敏抗原 T細(xì)胞介導(dǎo) 抗原抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制病毒感染 風(fēng)疹

3、病毒、人類皰疹病毒6、EBV、JCV抗體8中樞性脫髓鞘性疾病自身免疫反應(yīng) MBP是主要致敏抗原 T細(xì)胞介導(dǎo)部位： 大腦半球、視神經(jīng)、脊髓、腦干、小 腦，最多見于腦室周圍和半卵圓區(qū)大體： 粉灰色脫髓鞘斑塊 急性斑塊境界不清，暗灰和深紅色 慢性斑塊境界清，淺灰色鏡下： 早期髓鞘溶解, 血管“袖套”。晚期 軸突崩解，神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量，星形 膠質(zhì)C修補(bǔ)硬化斑 病理表現(xiàn)9中樞性脫髓鞘性疾病部位： 大腦半球、視神經(jīng)、脊髓、腦干、小 臨床表現(xiàn)性別：男/女 1:2年齡: 2040歲誘因：感冒、外傷、過勞、妊娠和分娩等發(fā)病形式：急性、亞急性、慢性臨床特征：空間和時(shí)間的多發(fā)性10中樞性脫髓鞘性疾病臨床表現(xiàn)性別：男/女

4、 1:210中樞性脫髓鞘性疾病運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙 反射異常性功能及大小便功能障礙 視神經(jīng)：急性視乳頭炎、球后視神經(jīng)炎 脊髓：臨床癥狀和體征11中樞性脫髓鞘性疾病運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙 反射異常性功能及大小便功能障礙12腦干或小腦核間性眼肌麻痹:內(nèi)側(cè)縱束眼球震顫 一個(gè)半綜合征:腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)障礙:交叉性癱瘓、小腦性共濟(jì)失調(diào)Charcot三主征:眼震、意向性震顫、吟 詩樣語言，1050 ，晚期中樞性脫髓鞘性疾病12腦干或小腦核間性眼肌麻痹:內(nèi)側(cè)縱束眼球震顫 中樞性脫髓鞘13中樞性脫髓鞘性疾病13中樞性脫髓鞘性疾病14中樞性脫髓鞘性疾病14中樞性脫髓鞘性疾病15皮層癥狀 癲癎 精神癥狀 認(rèn)知功能障礙

5、錐體外系癥狀大腦發(fā)作性癥狀 Lhermitte sign 痛性痙攣中樞性脫髓鞘性疾病15皮層癥狀 癲癎 精神癥狀臨床病程分型：與治療決策有關(guān)復(fù)發(fā)緩解型（RR）繼發(fā)進(jìn)展型(SP)原發(fā)進(jìn)展型(PP)進(jìn)展復(fù)發(fā)型(PR)良性型16中樞性脫髓鞘性疾病臨床病程分型：與治療決策有關(guān)復(fù)發(fā)緩解型（RR）16中樞性脫髓腦脊液檢查 CSF常規(guī) IgG指數(shù) 鞘內(nèi)IgG合成率 寡克隆帶區(qū)帶(OCBs)輔助檢查CSFSCSFSOCBs17中樞性脫髓鞘性疾病腦脊液檢查 CSF常規(guī) IgG指數(shù) 鞘內(nèi)Ig誘發(fā)電位（EP）:亞臨床病灶 視覺誘發(fā)電位（VEP） 腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP） 體感覺誘發(fā)電位（SEP）18中樞性脫髓鞘

6、性疾病誘發(fā)電位（EP）:亞臨床病灶 視覺誘發(fā)電位（VEP）18中MRI 診斷MS的重要手段和指標(biāo)T1低信號、T2高信號位于白質(zhì)中、腦室周圍及灰質(zhì)白質(zhì)交界處、一個(gè)病灶位于皮質(zhì)下，一個(gè)位于天幕下垂直于腦室長軸活動(dòng)性病灶可強(qiáng)化脊髓病灶不超過3個(gè)椎體節(jié)段總的新老病灶數(shù)919中樞性脫髓鞘性疾病MRI 診斷MS的重要手段和指標(biāo)T1低信號、T2高信號19MRI:T1MRI:T220中樞性脫髓鞘性疾病MRI:T1MRI:T220中樞性脫髓鞘性疾病典型病灶：T2WI21中樞性脫髓鞘性疾病典型病灶：T2WI21中樞性脫髓鞘性疾病典型病灶：Gd-T1WI22中樞性脫髓鞘性疾病典型病灶：Gd-T1WI22中樞性脫髓鞘

7、性疾病典型病灶23中樞性脫髓鞘性疾病典型病灶23中樞性脫髓鞘性疾病典型病灶24中樞性脫髓鞘性疾病典型病灶24中樞性脫髓鞘性疾病典型病灶：脊髓縱向長度3個(gè)錐體高度橫斷面不完全橫貫損害通常偏位1個(gè)脊髓病灶相當(dāng)于1個(gè)腦內(nèi)病灶增強(qiáng)少見脊髓水腫少見25中樞性脫髓鞘性疾病典型病灶：脊髓縱向長度3個(gè)錐體高度25中樞性脫髓鞘性疾病MRI:T1增強(qiáng)26中樞性脫髓鞘性疾病MRI:T1增強(qiáng)26中樞性脫髓鞘性疾病27Schumacher(1965)診斷標(biāo)準(zhǔn)病程中有兩次或以上發(fā)作，間隔1月；或呈 進(jìn)展型，病程大于6個(gè)月有2個(gè)或以上的病變體征病變主要在神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)發(fā)病年齡1050歲排除其他病因中樞性脫髓鞘性疾病27Sch

8、umacher(1965)診斷標(biāo)準(zhǔn)病程中有兩次或以中樞性脫髓鞘性疾病培訓(xùn)課件Diagnosis of MS: The McDonald criteria （2005 revised） 21Clinical relapse1 (CIS) 2 dissemination in space in MRI or positive CSF and 2 MRI lesions or second relapse 21 none; clinical evidence sufficient 1 year of disease progression AND 2 of the following:(1) pos

9、itive brain MRI findings(2) positive spinal cord MRI findings (3) positive CSF findings dissemination in time in MRI or second relapse dissemination in space in MRI or positive CSF and 2 MRI lesionsAND dissemination in time in MRI or second relapseAdditional requirements for diagnosisLesions0 (slow

10、progression) 211CSF finding is no longer a requirement for the diagnosis of PPMS29中樞性脫髓鞘性疾病Diagnosis of MS: 21Clinical r鑒別診斷急性播散性腦脊髓炎（ADEM) 多發(fā)生于感染或疫苗接種后 更急更兇險(xiǎn) 高熱、意識障礙、精神癥狀 病程短、單相性腦動(dòng)脈炎、腦干或脊髓血管畸形伴多次出血,SLE、神經(jīng)白塞30中樞性脫髓鞘性疾病鑒別診斷急性播散性腦脊髓炎（ADEM)30中樞性脫髓鞘性疾病鑒別診斷頸椎病:與脊髓型MS鑒別Arnold-Chiari畸形（小腦扁桃體下疝） 枕骨大孔區(qū)檢查熱帶痙攣

11、性截癱（TSP)又稱HTLV-1相關(guān)脊髓病（HAM） HTLV-1抗體（） 31中樞性脫髓鞘性疾病鑒別診斷頸椎病:與脊髓型MS鑒別31中樞性脫髓鞘性疾病治療原則急性期：防止惡化，促進(jìn)恢復(fù)緩解期：減緩病情進(jìn)展、減少復(fù)發(fā)對癥、支持治療32中樞性脫髓鞘性疾病治療原則急性期：防止惡化，促進(jìn)恢復(fù)32中樞性脫髓鞘性疾病腎上腺糖皮質(zhì)激素適用于急性發(fā)作和復(fù)發(fā)（A級推薦）早期、足量、短程（療程46W）中重度患者：靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍1000mg/d,3-5天，口服強(qiáng)的松1mg/kg/d,12天，減量至停藥;或每天對半減量輕度患者：強(qiáng)的松80mg/d7d,60mg/d5d, 40mg/d5d,每5d減10mg緩解

12、復(fù)發(fā)型33中樞性脫髓鞘性疾病腎上腺糖皮質(zhì)激素適用于急性發(fā)作和復(fù)發(fā)（A級推薦）緩解復(fù)發(fā)型 Interferon Beta 適用于MS復(fù)發(fā)（A級推薦） 減少M(fèi)S的發(fā)作率（A級推薦） 減少M(fèi)S的MRI嚴(yán)重程度，減緩持續(xù)性殘障的進(jìn)展（B級推薦） IFN-1a 44ug I.h, 3 /w IFN-1b 250ug I.h, qod 副作用 流感樣反應(yīng)、注射部位反應(yīng)、肝酶/白細(xì)胞異常、中和抗體34中樞性脫髓鞘性疾病 Interferon Beta 34中樞性脫髓鞘性疾病 醋酸格拉太咪爾（Glatiramer acetate ,Copaxone ) 適用于RRMS復(fù)發(fā)（A級推薦）減少RRMS的復(fù)發(fā)率（A級

13、推薦）減少M(fèi)S的MRI嚴(yán)重程度，減緩持續(xù)性殘障的進(jìn)展（C級推薦） Interferon Beta 和Glatiramer acetate 為MS復(fù)發(fā)期的首選治療35中樞性脫髓鞘性疾病 醋酸格拉太咪爾（Glatiramer acetate ,免疫球蛋白用法：0.4g/kg/d, 3-5天為一療程減少RRMS的發(fā)作率（C級推薦）對減緩疾病進(jìn)展無顯著作用（級證據(jù)）硫唑嘌呤減少M(fèi)S的復(fù)發(fā)率（C級推薦）用法：2-3mg/kg/d36中樞性脫髓鞘性疾病免疫球蛋白36中樞性脫髓鞘性疾病37繼發(fā)進(jìn)展型Interferon Beta降低進(jìn)展速度，對伴 急性復(fù)發(fā)的病患者有效皮質(zhì)類固醇無效氨甲喋呤CTX（U級推薦）

14、Cyc-A（C級推薦）原發(fā)進(jìn)展型：效果差中樞性脫髓鞘性疾病37繼發(fā)進(jìn)展型Interferon Beta降低進(jìn)展速度，對38一般治療多種維生素促神經(jīng)組織功能恢復(fù)藥物理療、體療、針灸、按摩避免高溫環(huán)境受涼感染過度勞累精神緊張中樞性脫髓鞘性疾病38一般治療多種維生素中樞性脫髓鞘性疾病39對癥治療疲勞：金剛烷胺，SSRI姿勢性震顫：異煙肼，吡哆醇痙攣明顯：巴氯芬或局部注射肉毒素三叉神經(jīng)痛、痛性痙攣：卡馬西平、加巴噴丁膀胱、直腸功能障礙：氨甲酰甲膽堿中樞性脫髓鞘性疾病39對癥治療疲勞：金剛烷胺，SSRI中樞性脫髓鞘性疾病40遷延不愈很少死于疾病本身繼發(fā)感染是常見死因女性、40歲前發(fā)病，視覺、體感障礙預(yù)后好，出現(xiàn)小腦、錐體系功能障