中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義培訓(xùn)課件

1、中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義一、中心靜脈壓定義中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況，有別于周圍靜脈壓力。后者受靜脈腔內(nèi)瓣膜與其他機(jī)械因素的影響，故不能確切反映血容量與心功能等狀況。中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義2一、中心靜脈壓定義中心靜脈壓(central venous 二、CVP的監(jiān)測原理 CVP的監(jiān)測是將中心靜脈導(dǎo)管放入上下腔靜脈內(nèi)，然后將導(dǎo)管和壓力監(jiān)測系統(tǒng)相連，后者可將壓力轉(zhuǎn)換為電信號經(jīng)放大顯視在顯視器上中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義3二、CVP的監(jiān)測原理 CVP的

2、監(jiān)測是將中心靜脈導(dǎo)管三、中心靜脈壓的組成受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度因等素影響，對了解血容量，心右功能、心包填塞有著重大意義。但中心靜脈壓并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心臟對回心血量的泵出能力，并提示靜脈回心血量是否充足。1右心室充盈壓2靜脈內(nèi)血容量 3靜脈收縮壓和張力壓 4靜脈毛細(xì)血管壓力 中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義4三、中心靜脈壓的組成受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系四、目的 中心靜脈壓是測量近心端大靜脈的壓力。 臨床上常用此法監(jiān)測外周循環(huán)與心泵功能狀態(tài)。連續(xù)觀察其數(shù)值變化。對處理休克有重要指導(dǎo)意義,適用于嚴(yán)重休克,原因判斷困難;尿少或無尿,原因不明

3、;嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂,難以保持平衡時;大量補(bǔ)液,輸血時,即可作為有效的進(jìn)液途徑,又可監(jiān)護(hù)進(jìn)液量及速度。 中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義5四、目的 中心靜脈壓是測量近心端大靜脈的壓力。 臨床上五、適應(yīng)癥置入中心靜脈導(dǎo)管或氣囊漂浮導(dǎo)管行血液動力學(xué)監(jiān)測。需中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)液體入量和速度。需長期輸液，尤其是輸入高濃度或刺激性藥物，如靜脈內(nèi)高營養(yǎng)。緊急急救時，需加壓輸液、輸血等。心臟手術(shù)、體外循環(huán)、預(yù)計(jì)液體出入量較大的大型手術(shù)外周靜脈穿刺困難，如周圍淺靜脈萎陷、大面積燒傷、廣泛皮膚病、肥胖者等。心肺復(fù)蘇給藥，用以取代心內(nèi)注射途徑。經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時起搏器?；颊呱倌蚧驘o尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。中心靜

4、脈壓監(jiān)測和臨床意義6五、適應(yīng)癥置入中心靜脈導(dǎo)管或氣囊漂浮導(dǎo)管行血液動力學(xué)監(jiān)測。中六、禁忌癥血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫。局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺下肢靜脈血栓形成者禁用經(jīng)股靜脈置管中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義7六、禁忌癥血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下靜七、影響中心靜脈壓測定值的因素導(dǎo)管末端位置：右心房，近右心房的上、下腔靜脈標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)：體位改變及時調(diào)整胸內(nèi)壓：胸腔開放、機(jī)械通氣、咳嗽、屏氣、呼吸受限測壓系統(tǒng)的通暢度：導(dǎo)管粗細(xì)、血凝塊中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義8七、影響中心靜脈壓測定值

5、的因素導(dǎo)管末端位置：右心房，近右心房中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義培訓(xùn)課件（二）中心靜脈壓過低因素：1、血容量不足：失血，缺水；2、血管擴(kuò)張；3、血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥。 低中心靜脈壓可見于敗血癥、高熱所至的血管擴(kuò)張。評價中心靜脈壓高低的意義，應(yīng)當(dāng)從血容量心功能及血管狀態(tài)三方面考慮。當(dāng)血容量不足而心功能不全時，中心靜脈壓可正常。故需結(jié)合臨床綜合判斷。 中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義10（二）中心靜脈壓過低因素：1、血容量不足：失血，缺水；中心靜（三）機(jī)械通氣對CVP的影響機(jī)械通氣與CVPCVP隨PEEP的增加而升高CVP與PEEP呈顯著正相關(guān)同一水平PEEP不脫機(jī)時CVP高于脫機(jī)時的其他影響因素 氣

6、泡脂肪乳輸液中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義11（三）機(jī)械通氣對CVP的影響機(jī)械通氣與CVP中心靜脈壓監(jiān)測和如有明顯腹脹、腸梗阻、腹內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術(shù)時，利用股靜脈插管測量的CVP可高達(dá)2.45kPa以上，但不能代表真正的CVP。 少數(shù)重癥感染患者雖CVP0.98kPa，也有發(fā)生肺水腫者，應(yīng)予注意。 （四）機(jī)械通氣對CVP的影響中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義12如有明顯腹脹、腸梗阻、腹內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術(shù)時，利用股靜脈八、臨床意義CVPBP可能原因處理原則低低血容量不足補(bǔ)液低正常血容量相對不足適當(dāng)補(bǔ)液高正常容量血管過度收縮肺循環(huán)阻力高擴(kuò)血管高低心功能不全心包填塞強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管正常低心功能不全容量過多或

7、不足心輸出量低容量血管過度收縮補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義13八、臨床意義CVPBP可能原因處理原則低低血容量不足補(bǔ)液低正九、中心靜脈壓的波形分析正常波形a波 心房收縮，心電圖的P波之后c波三尖瓣關(guān)閉，QRS波群之后X 右心房舒張，V波右心房充盈，T波之后Y心臟等容舒張期中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義14九、中心靜脈壓的波形分析正常波形中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義14CVP的波形典型的中心靜脈壓波形包含三個正向波：a波，c波，v波中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義15CVP的波形典型的中心靜脈壓波形包含三個正向波：中心靜脈壓監(jiān)波形組份心動周期機(jī)械運(yùn)動與ECG關(guān)系a波舒張晚期心房收縮緊跟P波c波收縮早期心室等容

8、收縮，三尖瓣朝向右房運(yùn)動緊跟R波v波收縮晚期心房收縮期充盈峰值在T波后x降支收縮中期心房舒張y降支舒張?jiān)缙谛氖以缙诔溆疌VP的波形的意義中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義16波形組份心動周期機(jī)械運(yùn)動與ECG關(guān)系a波舒張晚期心房收縮緊跟a 波較大三尖瓣狹窄心室順應(yīng)性降低心房 心室不同步 三度心臟阻任何其他的房室分離導(dǎo)致P 波消失的心律失常能夠引起中心靜脈壓波形中的a 波消失。如：心房纖顫、起搏心律、室性心律a 波消失CVP的波形改變的意義中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義17a 波較大三尖瓣狹窄導(dǎo)致P 波消失的心律失常能夠引起中心靜脈v 波較大三尖瓣返流心房順應(yīng)性不佳常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流時出現(xiàn)根據(jù)心室

9、容量不同, 可能一過性出現(xiàn)CVP的波形改變的意義中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義18v 波較大常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流時出現(xiàn)CVP的波十、注意事項(xiàng)1如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動性升高時，提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室，立即退出一小段后再測，這是由于右心室收縮時壓力明顯升高所致。 2如導(dǎo)管阻塞無血液流出，應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動其位置；若仍不通暢，則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗。 3測壓管留置時間，一般不超過5天，時間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎，故留置3天以上時，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成。 中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義19十、注意事項(xiàng)1如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動性升高十一、深靜

10、脈穿刺部位選擇 1、頸內(nèi)靜脈： 2、鎖骨下靜脈3、股靜脈中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義20十一、深靜脈穿刺部位選擇 1、頸內(nèi)靜脈： 1、用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，但多汗、滲血明顯患者宜選用無菌紗布；2、定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、玷污時應(yīng)立即更換；3、接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，病戴手套，但不能以手套代替洗手；4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡污染立即更換；5、輸液器管道三通接頭等24小時更換；6、管路沖洗液24小時更換十二、中心靜脈壓穿刺置管的術(shù)后護(hù)理中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義211、用無菌透明專用貼

11、膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，但多汗、滲血7、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作8、連接緊密牢固，注意防止空氣栓塞或接頭松脫失血；9、保持導(dǎo)管通暢，定時沖洗導(dǎo)管,脈沖正壓沖洗導(dǎo)管10、在輸入血液制品、脂肪乳劑等高濃度液體后或停止輸液時應(yīng)及時沖管。11、對懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管；12、每天評價導(dǎo)管，盡早拔除導(dǎo)管。十二、中心靜脈壓穿刺置管的術(shù)后護(hù)理中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義227、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作十二、中心靜脈壓穿刺置管的術(shù)后護(hù)理中心靜十三、中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥插入處靜脈炎出血和局部血腫導(dǎo)管相關(guān)性感染靜脈血栓形成氣胸、乳糜胸、胸腔積液空氣栓塞縱隔血腫心律失常與心臟穿孔中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意義23十三、中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥插入處靜脈炎中心靜脈壓監(jiān)測和臨床意小結(jié)不管多么先進(jìn)的監(jiān)護(hù)，都必須要注意： 觀察的細(xì)致性，不放過任何微小的變化，即使是“正常的”的變化；監(jiān)護(hù)的連續(xù)性，動態(tài)的連續(xù)性監(jiān)護(hù)結(jié)果比所謂的“金標(biāo)準(zhǔn)”更有意義