中醫(yī)內(nèi)科學42關格課件

1、關 格關 格概 述概 述脾腎虛衰，氣化不利，而致濁邪內(nèi)蘊的一類病癥。臨床以小便不利與嘔吐并見為特點。多見于水腫、癃閉、淋證等的晚期，為內(nèi)科重癥。脾腎虛衰，氣化不利，而致濁邪內(nèi)蘊的一張仲景：小便不通與吐逆為主癥稱為關格。巢元方：大小便俱不通稱為關格。張銳：上有吐逆，下有大小便不通稱為關格。張仲景：小便不通與吐逆為主癥稱為關格。歷史沿革歷史沿革指脈象靈樞終始篇：人迎四盛，且大且數(shù)，名曰溢陽，溢陽為外格。脈口四盛，且大且數(shù)者，名曰溢陰，溢陰為內(nèi)關，內(nèi)關不通，死不治。人迎與太陰脈口俱盛四倍以上，名曰關格。指脈象靈樞終始篇：人迎四盛，且大且數(shù)，指病理靈樞脈度篇：陰氣太盛，則陽氣弗能榮也，故曰關。陽氣太盛

2、，則陰氣弗能榮也，故曰格。陰陽俱虛，不能相榮，故曰關格。指病理靈樞脈度篇：陰氣太盛，則陽氣弗能榮也，故曰關。陽巢元方 關格則陰陽氣否，結于腹內(nèi)，腹脹，氣不行于大小腸，故關格而大小便不通也。又風邪在三焦，三焦約者，則小腸痛內(nèi)閉，大小便不通。 為后世通腹泄?jié)岱ǖ倪\用奠定了基礎。巢元方 關格則陰陽氣否，結于腹內(nèi)，腹脹，氣孫思邈病機：中焦實熱閉塞。 下焦熱結。治療：應 “開關格，通隔絕” ， 用大黃泄熱湯， 首個應用大黃通腑邪濁治療關格。孫思邈病機：中焦實熱閉塞。 張銳 主證： 關格病上有吐逆，下有大小便 不通。 張景岳 病因：酒色傷腎，情欲傷精。 病機：真陰敗竭，元海無根。 張銳 主證： 關格病上有

3、吐逆，下有大小便清、何廉臣癥候：頭痛而暈，視力蒙朧，耳鳴耳聾， 惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭，間或猝 發(fā)癲癇狀，甚或神昏痙厥，不省人 事，循衣摸床攝空。病機：溺毒入血，血毒上腦。清、何廉臣癥候：頭痛而暈，視力蒙朧，耳鳴耳聾，范 圍范 圍急性腎功能衰竭原因：腎前性：失血、休克、創(chuàng)傷等。腎 性：藥物：氨基甙類、其他抗生素。 毒物：魚膽、毒蕈、 感染：敗血癥、出血熱等。腎后性：梗阻：前列腺肥大、腫瘤等。急性腎功能衰竭原因：慢性腎功能衰竭原發(fā)性：各種原發(fā)性腎小球疾?。?病、膜性腎病等。繼發(fā)性：糖尿病、高血壓、 狼瘡腎、紫癜腎、 腫瘤性腎損傷、藥物性(抗菌素、化療) 腎盂腎炎、尿路結石慢性腎功能衰竭原發(fā)性：各

4、種原發(fā)性腎小球疾病：病因病機病因病機一病因水腫、淋證、癃閉、消渴、感冒、血證、哮證、積聚、鼓脹、痹證等。一病因水腫、淋證、癃閉、消渴、二病機脾腎虧虛，濁邪壅塞各種疾病脾腎陽虛，氣不化精，陽不化水，內(nèi)生水濁壅塞三焦，泛濫五臟二病機脾腎虧虛，濁邪壅塞各種疾病脾腎陽虛，氣不化精，陽不二病機陽損及陰，濁邪泛濫肝腎陰虛，虛風內(nèi)動濁邪內(nèi)盛，蒙蔽心竅痰濁化熱，熱入血分痰濁壅肺濁邪上逆，惡心嘔吐氣化不利，少尿無尿壅塞三焦泛濫五臟二病機陽損及陰，濁邪泛濫肝腎陰虛，虛風內(nèi)動濁邪內(nèi)盛，蒙蔽辨證論治辨證論治辨脾腎虛損的程度 較輕 較重病機：脾陽虛為主 脾腎陽虛癥候：嘔吐頻繁 尿少尿閉 面白神疲 面黑浮腫 乏力納呆 形

5、寒水腫預后：治療效好 治療效差辨脾腎虛損的程度 較輕 辨濁邪性質(zhì)寒濕 濕熱嘔吐稀涎色白 嘔吐穢濁色黃大便溏薄 大便干結苔白膩 苔黃膩嘔吐納呆，口中尿臭，小便短少，大便不通或溏薄辨濁邪性質(zhì)寒濕 是否累及他臟肝風內(nèi)動：手足抽搐內(nèi)陷心包：神昏譫語痰濁壅肺：咳嗽氣急 面白唇淡 腹瀉不止 心悸心慌 是否累及他臟肝風內(nèi)動：手足抽搐輔助檢查腎功能：肌酐、尿素氮、尿酸、 尿滲、尿蛋白血清電解質(zhì)：鈉、鉀、氯、血常規(guī)：、超：雙腎大小肝功：白蛋白其他：血壓輔助檢查腎功能：肌酐、尿素氮、尿酸、 類證鑒別類證鑒別關格與癃閉關格 癃閉必有嘔吐 無嘔吐多種病因所致 可導致關格尿量減少，尿無疼痛關格與癃閉關格 關格與走哺 關

6、格 走哺 病機：脾腎陽虛 實熱壅滯腸道主癥：嘔吐伴小便不通 嘔吐伴大便不通嘔物：飲食痰涎 先飲食痰涎， 后膽汁糞便伴隨癥：多種多樣 腹痛為主嘔 吐 飲 食 痰 涎關格與走哺 關格 治療原則治療原則 攻補兼施，標本兼顧扶正：補益脾腎祛邪：降濁，即通利大便 化濁，即化痰祛濕 攻補兼施，標本兼顧扶正：補益脾腎內(nèi)服外治內(nèi)服：湯藥、成藥外治：灌腸、藥浴、針灸、理療等。內(nèi)服外治內(nèi)服：湯藥、成藥 分型論治 分型論治本證 累及他臟脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊脾腎陽虛，寒濕內(nèi)蘊肝腎陰虛，肝風內(nèi)動脾腎陽虛，痰濁壅肺腎病及心，邪陷心包本證 一脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊主癥：尿少，惡心嘔吐。尿色黃赤。伴隨癥：面色晦滯，倦怠乏力，不思飲

7、食，腰酸 膝軟，頭痛寐差。苔脈：苔薄黃膩而干燥，脈細數(shù)或濡數(shù)。治法：健脾益腎，清熱化濁。處方：無比山藥丸合黃連溫膽湯。加減：尿少加滋腎通關丸。一脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊主癥：尿少，惡心嘔吐。尿色黃赤。脾腎陽虛，寒濕內(nèi)盛主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。尿清。伴隨癥：上述癥形寒，肢冷，便溏。苔脈：苔白滑，脈沉細。治法：溫補脾腎，化濕降濁。處方：溫脾湯合吳茱萸湯。加減：嗜睡，神昏加石菖蒲、郁金、遠志。脾腎陽虛，寒濕內(nèi)盛主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。尿清。肝腎陰虛，肝風內(nèi)動主癥：同上。手足抽搦，甚則抽搐。伴隨癥：頭痛頭暈，目眩。 牙宣鼻衄(共癥)苔脈：苔黃膩焦黑而干，脈弦細數(shù)。治法：滋補肝腎，平肝熄風。處方：杞菊

8、地黃丸合羚羊鉤藤湯。加減：大便秘結，加生大黃。肝腎陰虛，肝風內(nèi)動主癥：同上。手足抽搦，甚則抽搐。脾腎陽虛，痰濁壅肺主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。尿清。 咳嗽氣急，痰聲漉漉，倚息不能平臥。伴隨癥：形寒肢冷，汗出不止，肌膚甲錯。苔脈：苔薄舌淡，脈沉細。治法：健脾滲濕，溫化痰飲。處方：苓桂術甘湯加減。加減：兼風寒，合用小青龍湯。脾腎陽虛，痰濁壅肺主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。尿清。腎病及心，邪陷心包主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。 心悸胸悶，心前區(qū)痛。 嗜睡、神昏譫語。伴隨癥：形寒肢冷，肌膚甲錯。苔脈：苔白膩，脈沉緩。治法：豁痰降濁，辛溫開竅。處方：滌痰湯合蘇合香丸。加減：痰熱壅盛改用安宮牛黃丸。腎病及心，

9、邪陷心包主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。癥候分析關格主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。 肝風內(nèi)動： 痰濁壅肺： 邪陷心包：伴隨癥：面色晦滯，倦怠乏力，不思飲食，腰酸膝軟， 頭痛頭暈，寐差。 形寒，肢冷，便溏。 牙宣鼻衄，肌膚甲錯。 各型主癥手足抽搦，甚則抽搐。咳嗽氣急，痰聲漉漉，倚息不能平臥。心悸胸悶，心前區(qū)痛。嗜睡、神昏譫語。癥候分析關格主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。各手足抽搦，甚則抽搐其他治法灌腸：附子、黃芪、黨參、太子參、 生大黃、 生龍牡、 六月雪、蒲公英、敗醬草、 丹參、紅花、當歸、 其他治法灌腸：附子、黃芪、黨參、太子參、其他治法藥?。焊阶?、大黃、黨參、黃芪、澤瀉、 茯苓、地骨皮。 桂枝、地膚

10、子、當歸、大 黃粉、蘇打粉其他治法藥浴：附子、大黃、黨參、黃芪、澤瀉、轉 歸轉 歸肌酐走勢圖首先理解關格的腎功能狀態(tài)一帶病延年：肌酐走勢圖首先理解關格的腎功能狀態(tài)一帶病延年，長期治療。二命門衰竭。 換一種生活方式： 血液凈化：血液透析 腹膜透析一帶病延年，長期治療。預防與護理預防與護理預防 積極治療原發(fā)病(水腫、淋證、癃閉、消渴等) 及各種病況(見范圍) 積極治療導致腎損害疾病的普通疾病：感冒、 慢性咽喉炎、慢性胃腸炎、皮膚感染、哮喘等。 避免濫用藥物（某些中草藥、補藥），慎用腎 毒性藥物(氨基甙類、止痛劑、化療藥物)。預防 積極治療原發(fā)病(水腫、淋證、癃閉、消渴等)急性腎功能衰竭原因：腎前性：失血、休克、創(chuàng)傷等。腎 性：藥物：氨基甙類、其他抗生素。 毒物：魚膽 感染：敗血癥、出血熱等。腎后性：梗阻：前列腺肥大、腫瘤等。急性腎功能衰竭原因：慢性腎功能衰竭原發(fā)性：各種原發(fā)性腎小球疾?。?/p>