不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策課件

1、不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策何禮賢 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策何禮賢 不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染一種不斷增加的多耐藥醫(yī)院感染病原菌不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策2一種不斷增加的多耐藥醫(yī)院感染病原菌不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其 不動(dòng)桿菌屬（Acinetobacter spp.）葡萄糖不發(fā)酵、非苛養(yǎng)、嚴(yán)格需氧G-球桿菌，為NFGNB中的重要細(xì)菌。廣泛存在于自然界。過去曾稱為不動(dòng)桿菌?，F(xiàn)在確定有17個(gè)基因種，至少32種基因型。鮑曼不動(dòng)桿菌與另3種密切相關(guān)，而未命名的3種以及13TU在表型上很難區(qū)分，也被稱為鮑曼醋酸鈣不動(dòng)桿菌復(fù)合體，是不動(dòng)桿菌中

2、最常見的類型。不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策3 不動(dòng)桿菌屬（Acinetobacter spp.）葡萄糖不上海部分地區(qū)歷年分離的非發(fā)酵菌革蘭陰性桿菌(5702) (6502) (5152) (5089) (4805) (5515) (7101 )(9395) (9725)(11606)(15093)株 數(shù)不動(dòng)桿菌占35%37%。中國(guó)抗感染化療雜志，2004；4：129不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策4上海部分地區(qū)歷年分離的非發(fā)酵菌革蘭陰性桿菌(5702) (VAP病原體（中山醫(yī)院）1994-97（n=50）1999-2001（n=52）株%株%銅綠1920.11115.3不動(dòng)1314.31318.6

3、陰溝1314.357.1金葡77.7912.9其他5444.63246.1合計(jì)9110070100臨床肺科雜志，1998；3：29中華呼吸危重監(jiān)護(hù)雜志，2005；4：266不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策5VAP病原體（中山醫(yī)院）1994-97（n=50）1999- 全國(guó)32家醫(yī)院ICU分離的9890株陰性桿菌排序菌名94959698990001合計(jì)綠膿桿菌1422583293052823623632041大腸桿菌1011583003192603563021796克雷伯菌屬812031772912573122581579不動(dòng)桿菌屬921471642042052242681304腸桿菌屬601361

4、192342362061941185嗜麥芽窄食單胞15197503395106397變形桿菌屬27663847455326302沙雷菌屬13304143192631203假單孢菌屬639743235189195枸櫞酸桿菌屬2923374032644281黃桿菌屬3145710101766洋蔥博克菌11111310141565不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策6 全國(guó)32家醫(yī)院ICU分離的9890株陰性桿菌排序菌名94鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感率(Percentage susceptibility of AB) 19992004，瑞金不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策7鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感率(Percentage s

5、uscept不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策8不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策886例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌 耐藥% I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策986例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥% I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)不86例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌 耐藥% I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策1086例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥% I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)不86例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌 耐藥% I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策1186例亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥% I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)不1998年13株IMPR鮑曼不動(dòng)桿菌的泛耐性12.5087.513 - 1

6、5Doxycycline7.7092.311 - 15TMPco7.7092.316 - 20Ciprofloxacin53.823.123.115 - 16Amikacin0010013 - 14Gentamicin0010016 - 21Aztreonam0010013 - 15Cefmetazole7.7092.316 - 20Cefoperazone7.7092.315 - 17Ceftazidime0010014 - 15ImipenemS%I%R%折點(diǎn)藥名不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策121998年13株IMPR鮑曼不動(dòng)桿菌的泛耐性12.5087.2004年54株IMPR鮑曼不動(dòng)桿菌

7、的泛耐性3.8096.211 - 15TMPco3.71383.314 - 16Levofloxacin3.7096.316 - 20Ciprofloxacin5.6094.415 - 16Amikacin0010016 - 21Aztreonam1.97.590.616 - 20Cefoperazone/Sulb209818 - 20Piperacillin/Tazo1.9098.115 - 17Cefepime1.9098.115 - 17Ceftazidime1.9098.114 - 15Meropenem0010014 - 15ImipenemS%I%R%折點(diǎn)藥名不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及

8、其對(duì)策132004年54株IMPR鮑曼不動(dòng)桿菌的泛耐性3.8096.2ICU11年中常用抗菌藥物的敏感性變遷卡巴培南保持了10年的高敏狀態(tài),但98年、04年怎么啦?2.所有其它藥10年內(nèi)敏感性下滑，模樣何等相似！共同耐藥機(jī)制！S不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策14ICU11年中常用抗菌藥物的敏感性變遷卡巴培南保持了10年的Nosocomial Infections NTUH, Taiwan, 2004MRSA, 73.1%BSI (1942 40.6%, 20.4/1000 Dis)UTI (1471 30.7%, 15.5/1000 Dis)RTI (332 6.9%, 4.3/1000 Dis

9、)SSI (464 9.7%, 4.1/1000 Dis)%不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策15Nosocomial Infections NTUH, Rate/10,000 dischargesIncidence of Nosocomial BacteremiaNTUH, 1984-200418.821.3不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策16Rate/10,000 dischargesIncidencSusceptibility of Nosocomial Strains of Acinetobacter baumanniiNTUH, 1986-2004%64.3%不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策17S

10、usceptibility of Nosocomial SCarbapenem Resistance in the Asia-Pacific Region by YearSENTRY 1998-2002Pseudomonas spp.Acinetobacter spp.不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策18Carbapenem Resistance in the Carbapenem Resistance in A. baumanniiClinical Isolates, 2004, Asia%(Resistance = intermediate + resistance)不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)

11、策19Carbapenem Resistance in A. bDDD per 1,000 patient daysYear% of resistant isolatesAntibiotic Use and Carbapenem ResistanceA. baumannii, Nosocomial Ioslates, NTUH不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策20DDD per 1,000 patient daysYearPrevalence of Pandrug Resistance (PDR)ICUs, SMART, 2004Intermediate or resistant to All ce

12、phalosporins Pip/Taz, CEP/Sul Aztreonam, carbapenems Fluoroquiolones Amikacin, isepamicin, gentamicin Sulbactam (Ab)Except colistin, tigecycline(n=164)(n=167)%SMART不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策21Prevalence of Pandrug ResistanPrevalence of Pandrug Resistance9 ICUs, SMART, 2004NMSABPA27151915142020181922152115152020

13、2016%不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策22Prevalence of Pandrug Resistan2003年韓國(guó)漢城不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策232003年韓國(guó)漢城不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策23不動(dòng)桿菌在歐洲MYSTIC（19972000） 敏感率（）IMPMEP意大利7877土耳其6266英 國(guó)7877其 他9310097100 CMI 2004;10:684不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策24不動(dòng)桿菌在歐洲MYSTIC（19972000） 不動(dòng)桿菌NI及流行病學(xué)環(huán)節(jié)不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策25不動(dòng)桿菌NI及流行病學(xué)環(huán)節(jié)不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策25不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染常見類型肺炎：在

14、HAP中不動(dòng)桿菌35。 有研究表明應(yīng)用防污采樣 VAP患者 不動(dòng)桿菌占全部例次的1524敗血癥腦膜炎尿路感染不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策26不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染常見類型肺炎：在HAP中不動(dòng)桿菌35。不不動(dòng)桿菌引起NI聚集性發(fā)病（2002年前英文文獻(xiàn)）部門病例（起）感染源及傳播途徑新生兒和新生兒ICU129（4）復(fù)蘇器械、手、加濕器、腸外營(yíng)養(yǎng)外科及外科ICU35（2）機(jī)械通氣、手、排風(fēng)裝置ICU219（4）通風(fēng)系統(tǒng)、復(fù)蘇裝置、機(jī)械通氣、測(cè)壓傳導(dǎo)裝置不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策27不動(dòng)桿菌引起NI聚集性發(fā)?。?002年前英文文獻(xiàn)）部門病例（感染源（儲(chǔ)菌庫）病人和HCW（health-worker）病人

15、皮膚 30咽拭子 718氣道拭子 45消化道有時(shí)見健康人皮膚 25（特別潮濕部位）口腔、呼吸道 偶見 Clin M:crob Rev1996;9:146不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策28感染源（儲(chǔ)菌庫）病人和HCW（health-worker）不環(huán)境1.各種物表和液體，包括呼吸治療器械、濕化液、蒸餾水、“滅菌”生理鹽水、洗手池、地板、床邊用品等。醫(yī)院水龍頭和地板采樣不動(dòng)桿菌培養(yǎng)陽性率分別達(dá)27和20。2.不動(dòng)桿菌NI暴發(fā)期間環(huán)境污染率更高。3.在干燥環(huán)境不動(dòng)桿菌生存時(shí)間可達(dá)9天，而銅綠假單胞菌短于1天；在干燥物表高濃度不動(dòng)桿菌存活至少16周。 Hospiepid and Infet contro

16、l 2rd ed. P.431 不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策29環(huán)境1.各種物表和液體，包括呼吸治療器械、濕化液、蒸餾水、“傳播途徑外源性（交叉感染）最主要接觸傳播（手、治療器械等）液體污染污染定植感染克隆傳播方式和途徑？不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策30傳播途徑外源性（交叉感染）最主要接觸傳播（手、治療器械等）Colonization and Infection of LRTI byA. baumanniiN=159(consecutive patients who received MV for 72h)VAP caused by A. baumannii:PSB: 1000CFU/ml O

17、RBAL: 10,000CFU/mlTrouillet, JL, et al. 1995, Abstr. A474. In Abstracts of the ATS International conference不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策31Colonization and Infection of 2001.10-2002.8上海某醫(yī)院Aba-PFGE分型 CICU 22例心臟術(shù)后 31株Aba痰18血12痰+血2靜脈導(dǎo)管1呼吸道 18株 11例: A1型(完全相同)-15株A2-4型(差異3 different straps in DNAGroup 1131210Group 23201

18、Group 1:stomach-pharynx oralis-low respiratory tract; group 2: stomach-low respiratory tract不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策36Analysis of the homology of thTable 3 Distribution of the pathogens in 15 VAP casesBacteriaNO. of strainsRatio Escherichiacoli 320.0Klebsiellapneumoniae 213.3Enterobactercloacae 16.7Serratiama

19、rcescens 213.3Proteusmirabilis 16.7Acinetobacterbaumannii 320.0Pseudomonasaeruginosa 16.7Bacterium alkalescens 16.7Candida albicans 16.6Total 15100.0不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策37Table 3 Distribution of the pa1: ladder; 2,3,4:strains from low respiratory tract, pharynx oralis,stomach of the same patient.5,6,7: st

20、rains from low respiratory tract, pharynx oralis,stomach of the same patient.8,9: strains from low respiratory tract, pharynx oralis,stomach of the same patient.PFGE of 3 A.baum strains不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策381: ladder; 2,3,4:strains from易感人群免疫抑制基礎(chǔ)疾病侵襲性診療技術(shù)長(zhǎng)期住院和住ICU抗生素應(yīng)用其他不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策39易感人群免疫抑制不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及

21、其對(duì)策39A. baumannii -Risk factors for colonization or infectionInfected or colonized casesMatched controlsNo. of pairsp ValueLength of stay (days)41.5213.921020.001No. of antibiotics7.422.381020.001ICU days27.355.531020.001Patients on ventilator612510248h無生命危險(xiǎn)的感染 傷口 19; 呼吸道 14； 尿道 7； 菌血癥 218 舒巴坦單藥; 24

22、 氨芐西林/舒巴坦39有效或治愈； 2 死亡； 1 因故退出 分離株屬2個(gè)克隆 Corbella et al., JAC 1998, 42, 793不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策52舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌47 名受治病人; 42 名 48h外傷-呼吸機(jī)相關(guān)-不動(dòng)桿菌肺炎 Amp/Sulb 14Imipenem 63年齡42 +/- 2043 +/-18Apache II15 +/- 417 +/- 5胸外傷938imipenem I/R 數(shù)120臨床成功6（43）35（55）死亡1（7）12（19）Wood, CID 2002,34,1425 不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策53外傷-呼吸機(jī)相關(guān)-不

23、動(dòng)桿菌肺炎 Amp/Sulb 14Imi四環(huán)素類治療鮑曼不動(dòng)桿菌大多數(shù)分離株耐四環(huán)素，許多株對(duì)米諾和多西環(huán)素敏感 Tigecycline 逃離所有的泵出機(jī)制臨床資料極少有2例呼吸機(jī)肺炎病人用tigecycline治愈*Wilson P, ECCMID 2004, poster 938不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策54四環(huán)素類治療鮑曼不動(dòng)桿菌大多數(shù)分離株耐四環(huán)素，許多株對(duì)米諾和David M LivermoreARMRL, Central Public HealthLaboratory, London對(duì)多重耐藥的非發(fā)酵糖菌還剩下什么藥？不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策55David M Livermo

24、reARMRL, Centr粘菌素 治療 泛耐株只用于泛耐株粘菌素 2.5-5.0 mg/kg; up to 300 mg/day; iv bds or tds; 腎衰者減量 不動(dòng)桿菌為克隆; 綠膿桿菌則為多克隆 早期病例對(duì)照研究證明不動(dòng)桿菌克隆株感染死亡率超過 40% Levin et al. CID 1999, 28, 1008; Inf Cont Hosp Epid 1996, 17, 366不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策56粘菌素 治療 泛耐株只用于泛耐株粘菌素 2.5-5.粘菌素治療： Sao Paulo綠膿桿菌不動(dòng)桿菌結(jié)局好的肺炎6145/20UTI4810/12菌血癥727/9CN

25、S054/5傷口143/5導(dǎo)管133/4腹膜炎132/4中耳炎101/1 Levin et al. CID 1999, 28, 1008 不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策57粘菌素治療： Sao Paulo綠膿桿菌不動(dòng)桿菌結(jié)局好的肺粘菌素治療 泛耐株感染 總結(jié)果- 58% 有好結(jié)局 - 25% 為肺炎無人停止治療, 但:37%的病人有腎毒性 Levin et al. CID 1999, 28, 1008不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策58粘菌素治療 泛耐株感染 總結(jié)果- 58% 有好結(jié)局不動(dòng)粘菌素噴霧劑治療不動(dòng)桿菌有效嗎 ?用粘菌素，i.v.治多耐菌不動(dòng)桿菌肺炎，已在英國(guó)廣泛使用 肺中可獲高濃度對(duì)綠膿

26、桿菌已證明有療效 (in CF)對(duì)不動(dòng)桿菌肺炎還缺證據(jù)不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策59粘菌素噴霧劑治療不動(dòng)桿菌有效嗎 ?用粘菌素，i.v.治多耐菌 泛耐革蘭陰性菌的治療 泛耐性在非發(fā)酵糖菌中不斷增長(zhǎng)多粘菌素- 有一定成功，但有毒性; 對(duì)肺炎治療效果不一?舒巴坦 如果有活性對(duì)不動(dòng)桿菌是好藥 四環(huán)素對(duì)不動(dòng)桿菌的作用有幾個(gè)新藥， 待評(píng)估不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策60 泛耐革蘭陰性菌的治療 泛耐性在非發(fā)酵糖菌中不斷增長(zhǎng)不多耐藥不動(dòng)桿菌治療推薦 熱病（2006）含舒巴坦-內(nèi)酰胺類聯(lián)合用藥：FQsAMG IMP+AMG/RFP 抗PA-內(nèi)酰胺類+AMG多粘菌素不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策61多耐藥不動(dòng)桿

27、菌治療推薦 熱?。?006）含舒巴坦-預(yù)防與控制不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策62預(yù)防與控制不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策62去除危險(xiǎn)因素合理使用AB洗手 不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策63去除危險(xiǎn)因素不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策63VAP綜合干預(yù)可降低發(fā)病率半臥位聲門下吸引胃動(dòng)力藥不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策64VAP綜合干預(yù)可降低發(fā)病率半臥位不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策表1 入組患者及菌株情況組別例數(shù)VAP例數(shù)具有生化鑒定相同菌株的病例數(shù)生化鑒定相同菌株數(shù)C組36201329I組31926合計(jì)67291535不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策65表1 入組患者及菌株情況組別例數(shù)VAP例數(shù)具有生化鑒定相

28、同菌表2 兩組間細(xì)菌胃肺菌株同源性發(fā)生情況和同源性比較 組別菌株同源性例數(shù)VAP例數(shù)機(jī)械通氣患者細(xì)菌逆行發(fā)生率%x2P C組 n=3672019.4（7/36）*4.1670.041 I組 n=31193.2（1/31）* 合計(jì)82911.9（8/67）注：X2和P指兩*間比較結(jié)果（中山醫(yī)院）不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策66表2 兩組間細(xì)菌胃肺菌株同源性發(fā)生情況和同源性比較 組別菌株 頭孢哌酮/舒巴坦鈉與亞胺培南/西司他丁治療醫(yī)院獲得性非發(fā)酵菌下呼吸道感染的前瞻性、開放性、隨機(jī)對(duì)照多中心研究(初步報(bào)告)長(zhǎng)征醫(yī)院、長(zhǎng)海醫(yī)院、市一醫(yī)院、市六醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院、新華醫(yī)院、肺科醫(yī)院、華東醫(yī)院、中

29、山 醫(yī)院不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策67 頭孢哌酮/舒巴坦鈉與亞胺培南/西司他丁治療醫(yī)院獲得性非研究目的及設(shè)計(jì)研究目的 比較頭孢哌酮/舒巴坦鈉(CPZ/SBT 2:1)新配方與亞胺培南/西司他?。↖MP/CST）治療非發(fā)酵菌下呼吸道感染的療效、安全性設(shè)計(jì) 多中心、開放、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策68研究目的及設(shè)計(jì)研究目的不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染趨勢(shì)及其對(duì)策68入選標(biāo)準(zhǔn)1、1870歲醫(yī)院獲得性下呼吸道感染患者（ICU和非ICU） 診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床）：按醫(yī)院感染定義和界定時(shí)間內(nèi)發(fā)生的下呼吸道感染，符合以下二者之一即可作為臨床診斷。 (1)患者出現(xiàn)咳嗽，痰呈膿性或粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情形之一： a）發(fā)熱； b）白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例增高 c）X線顯示肺部有炎性、浸潤(rùn)性病變(2)慢性氣道疾患穩(wěn)定期繼發(fā)感染并有病原學(xué)改變或X線