中醫(yī)知識痹證課件

1、痹 證痹 證【概 述】一、定義：痹證是由于風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡，氣血運行不暢所導致的，以肌肉、筋骨、關節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)的病證?！靖?述】一、定義：二、討論范圍：相當于風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、肌纖維炎、坐骨神經(jīng)痛、痛風性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、退行性關節(jié)炎。二、討論范圍：相當于風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱三、源 流1、素問痹論篇對本病的病因、發(fā)病原理、證候分類及其演變等內(nèi)容均有論述，奠定了中醫(yī)對痹證認識的基礎。 （1）病因重感于風寒濕之氣 （2）分類 風氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹。 三

2、、源 流1、素問痹論篇對本病的病因、發(fā)病原理、證2、漢金匱中風歷節(jié)病 ：（1）病名：濕痹、歷節(jié)、血痹。（2）病因：內(nèi)因肝腎氣血不足；外因汗出入水，熱為濕郁。（3）治療：寒邪盛烏頭湯 ；風濕邪盛桂枝芍藥知母湯。2、漢金匱中風歷節(jié)病 ：3、唐備急千金要方 首載獨活寄生湯治療痹病，至今仍常用。4、明代李中梓醫(yī)宗必讀痹對痹證的治療原則作了很好的概括，提出除分清主次，行痹應祛風參以補血，痛痹應散寒參以補火，著痹應除濕參以補脾補氣。3、唐備急千金要方 5、清代葉天士提出：“久病入絡”學說，治療倡用活血化瘀及蟲類藥治療痹證 。5、清代葉天士提出：“久病入絡”學說，治療倡用活血化瘀及蟲四、證候特征：1、以肌肉

3、、筋骨、關節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)。2、多有反復發(fā)作史。3、發(fā)病與氣候條件和居住環(huán)境有關。4、相關實驗室和X線影像檢查有助診斷。四、證候特征：1、以肌肉、筋骨、關節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈【病因病機】病因：內(nèi)因素體虛弱，正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固。外因感受風、寒、濕、熱之邪 。不內(nèi)外因藥物所傷、創(chuàng)傷?！静∫虿C】病因：病機：正氣不足衛(wèi)外不固風寒濕邪乘虛侵襲流注經(jīng)絡關節(jié) 閉阻經(jīng)絡 氣血運行不暢 素體陽盛陰虛有熱 感受風熱之邪 寒邪入里化熱 風寒濕痹 風濕熱痹痹 證病機：正氣不足風寒濕邪乘虛侵襲流注經(jīng)絡關節(jié) 閉阻經(jīng)絡 氣血運人參、茯苓、甘草、當歸、川芎、

4、地黃芍藥補益氣血；方解：方中以防風、麻黃祛風散寒；配生姜、甘草健脾和中。加減：熱痹化火傷津，癥見關節(jié)紅腫，疼痛劇烈，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)者，治宜清熱解毒，涼血止痛，可用犀角散。（2）病因：內(nèi)因肝腎氣血不足；首載獨活寄生湯治療痹病，至今仍常用。人參、茯苓、甘草、當歸、川芎、地黃芍藥補益氣血；著痹肢體酸痛重著，肌膚不仁者為。病機：邪熱壅于經(jīng)絡關節(jié)，氣血郁滯不通治法：化痰祛瘀，搜風通絡。舌脈：苔薄白，脈弦緊。加白芥子、膽南星祛痰散結；診 斷：痹癥風濕熱痹。方歌：炙甘草湯參桂姜，麥冬生地麻仁良，方歌：炙甘草湯參桂姜，麥冬生地麻仁良，治法：祛風通絡，散寒除濕方解：方中以獨活、防風、秦艽、

5、細辛、肉桂祛風除濕、散寒止痛；人參、茯苓、甘草、當歸、川芎、地黃芍藥補益氣血；病位：筋脈、關節(jié)、肌肉。病變臟腑：肝脾腎涉及五臟?？偛C：經(jīng)絡閉阻，氣血運行不暢 。病理性質(zhì)：實證、虛實夾雜證。人參、茯苓、甘草、當歸、川芎、地黃芍藥補益氣血；病位：筋脈、病理演變：瘀血痰濁阻痹經(jīng)絡 痹證日久氣血運行不暢耗傷氣血氣血虧虛的癥候 復感于邪由經(jīng)絡而病及臟腑臟腑痹（以心痹常見） 尫痹病理演變：瘀血痰濁痹證日久氣血運行不暢耗傷氣血氣血虧虛的癥候【類證鑒別】痹證與痿證相鑒別：共同點：兩者的癥狀主要都在肢體、關節(jié)。不同點：痹證筋骨、肌肉、關節(jié)的酸痛、重著、屈伸不利為主要臨床特點有時也兼不仁或腫脹，但無癱痿的表現(xiàn)，

6、痿證肢體痿弱不用，肌肉瘦削為特點。鑒別要點：痿證肢體關節(jié)一般不痛， 痹證肢體關節(jié)均有疼痛?！绢愖C鑒別】痹證與痿證相鑒別：【鑒別診斷】風濕性關節(jié)炎累及大關節(jié)（肘腕膝多見），呈多發(fā)性、游走性，局部紅腫熱痛，血沉增快 ，CRP ，抗核抗體陽性。類風濕性關節(jié)炎對稱性小關節(jié)腫痛，晨僵，功能受限為特征，血沉增快類風濕因子陽性，X線檢查有助診斷。【鑒別診斷】風濕性關節(jié)炎累及大關節(jié)（肘腕膝多見），呈多發(fā)性痛風性關節(jié)炎夜間突然發(fā)作，足趾的距趾關節(jié)常為首發(fā)，局部紅腫熱痛，血尿酸 ，X線檢查可見累及關節(jié)骨質(zhì)有蟲蝕樣或透亮缺損。骨關節(jié)炎起病緩慢，多見于老年人，以膝、髖等負重關節(jié)腫脹疼痛為主，活動時加重，休息時緩解，

7、X線檢查提示骨質(zhì)增生等退行性病變。痛風性關節(jié)炎夜間突然發(fā)作，足趾的距趾關節(jié)常為首發(fā)，局部紅腫【辨證論治】一、辨證要點：1、辨清寒熱類型：以有無關節(jié)紅腫熱痛為辨證要點：風濕熱痹以關節(jié)紅腫灼熱疼痛，惡冷惡熱為特點。 風寒濕痹則以關節(jié)酸痛，但無局部紅腫灼熱 ，喜熱惡冷為特點?！颈孀C論治】一、辨證要點：2、辨病邪偏盛：行痹以關節(jié)酸痛游走不定者；痛痹痛有定處，疼痛劇烈者為；著痹肢體酸痛重著，肌膚不仁者為。夾痰關節(jié)疼痛日久，腫脹局限，皮下結節(jié)。瘀血阻絡關節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，或有瘀斑。 2、辨病邪偏盛：行痹以關節(jié)酸痛游走不定者；3、辨虛實證候：實證發(fā)病急，痛勢劇，脈實有力；虛證發(fā)病緩，痛勢綿綿，脈虛無力

8、。3、辨虛實證候：實證發(fā)病急，痛勢劇，脈實有力；二、治療原則：基本原則舒經(jīng)通絡；緩急止痛。根據(jù)感邪的偏盛予以祛風、散寒、除濕、清熱。重視養(yǎng)血活血，所謂治風先治血，血行風自滅。后期還應適當配伍補益正氣之劑。補肝腎，益氣血是常用之法。二、治療原則：基本原則舒經(jīng)通絡；緩急止痛。方藥： 白虎桂枝湯合宣痹湯痛風性關節(jié)炎夜間突然發(fā)作，足趾的距趾關節(jié)常為首發(fā)，局部紅腫熱痛，血尿酸 ，X線檢查可見累及關節(jié)骨質(zhì)有蟲蝕樣或透亮缺損。人參、茯苓、甘草、當歸、川芎、地黃芍藥補益氣血；方歌：炙甘草湯參桂姜，麥冬生地麻仁良，風勝加防風、白芷;寒勝加附子、川烏、細辛；應用這些藥物時，劑量應由小量開始，逐漸增加，久煎或與草同

9、煎，可以緩和其毒性。鑒別要點：痿證肢體關節(jié)一般不痛，痹證是臨床常見的病證。方歌：烏頭麻黃芪芍草，溫經(jīng)散寒痛痹要。麻黃、細辛、桂枝散寒疏風除濕，甘草調(diào)和諸藥。根據(jù)感邪的偏盛予以祛風、散寒、除濕、清熱。三、證治分類：風寒濕痹證候：關節(jié)疼痛，屈伸不利為風寒濕痹的共同癥狀 。病機：風寒濕邪，留滯經(jīng)絡，阻痹氣血 。治法：祛風散寒，除濕通絡。方藥：蠲痹湯基礎方。方藥： 白虎桂枝湯合宣痹湯三、證治分類：風寒濕痹方歌：蠲痹桂心秦艽羌，獨活芎歸乳木香， 甘草桑枝海風藤，祛風散寒利濕忙。方解：方中以羌活、獨活、海風藤、秦艽、桂枝祛風、除濕、散寒；當歸、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草活血通絡止痛。風勝加防風、白芷;寒

10、勝加附子、川烏、細辛；濕勝加防己、萆解、薏苡仁。根據(jù)病邪偏盛分別辨治。方歌：蠲痹桂心秦艽羌，獨活芎歸乳木香，風寒濕痹（1）行痹：證候：肢體關節(jié)酸痛，游走不定，關節(jié)屈伸不利，或見惡風發(fā)熱，。 舌脈：苔薄白，脈浮。證候分析：病機：風寒濕邪，閉阻經(jīng)絡，以風邪偏盛， 風寒濕痹（1）行痹：證候：肢體關節(jié)酸痛，游走不定，關節(jié)屈治法：祛風通絡，散寒除濕方藥：防風湯加減方歌：防風湯中麻黃草，歸苓葛根與秦艽， 肉桂姜棗調(diào)和用，祛風通絡行痹療。治法：祛風通絡，散寒除濕方解：方中以防風、麻黃祛風散寒；當歸、秦艽、肉桂、葛根活血通絡，解肌止痛，并有治風先治血，血行風自滅之意；茯苓健脾滲濕，姜、棗、甘草和中調(diào)營。方解：

11、方中以防風、麻黃祛風散寒；當歸、秦艽、肉桂、葛根活加減：酸痛以肩肘等上肢關節(jié)為主者，可選加羌活、白芷、威靈仙、姜黃、川芎祛風通絡止痛。酸痛以膝踝等下肢關節(jié)為主者，選加獨活、牛膝、防己、萆解通經(jīng)活絡，祛濕止痛。加減：酸痛以肩肘等上肢關節(jié)為主者，可選加羌活、白芷、威靈仙、酸痛以腰背關節(jié)為主者，多與腎氣不足有關，酌加杜仲、桑寄生、淫羊霍、巳戟天、續(xù)斷等溫補腎氣。若見關節(jié)腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者，宜寒熱并用，投桂枝芍藥知母湯加減。酸痛以腰背關節(jié)為主者，多與腎氣不足有關，酌加杜仲、桑寄生、淫風寒濕痹2痛痹 證候：肢體關節(jié)疼痛較劇，痛有定處，得熱痛減，遇寒痛增，關節(jié)不可屈伸，局部皮色不紅，觸之不熱。舌

12、脈：苔薄白，脈弦緊。證候分析：病機：風寒濕邪閉阻經(jīng)絡，而以寒邪偏盛 。風寒濕痹2痛痹 證候：肢體關節(jié)疼痛較劇，痛有定處，得熱治法：溫經(jīng)散寒，祛風除濕 方藥：烏頭湯加減。 方歌：烏頭麻黃芪芍草，溫經(jīng)散寒痛痹要。方解：方中烏頭、麻黃溫經(jīng)散寒，除濕止痛；芍藥、甘草緩急止痛；黃芪益氣固表，并能利血通痹。治法：溫經(jīng)散寒，祛風除濕 加減：本證也可以采用烏附麻辛桂姜湯加減。方用制川烏、附子、干姜溫經(jīng)散寒止痛；麻黃、細辛、桂枝散寒疏風除濕，甘草調(diào)和諸藥。加減：本證也可以采用烏附麻辛桂姜湯加減。方用制川烏、附子、干風寒濕痹（3）著痹：證候：肢體關節(jié)重著，酸痛，或有腫脹，痛有定處，手足沉重，活動不便，肌膚麻木不仁

13、。舌脈：苔白膩，脈濡緩。證候分析：病機：風寒濕邪，閉阻經(jīng)絡，以濕邪偏盛 。 風寒濕痹（3）著痹：證候：肢體關節(jié)重著，酸痛，或有腫脹，治法：除濕通絡，祛風散寒方藥：薏苡仁湯加減。方歌：薏苡仁湯用苡米，芎歸羌獨蒼術予， 防風麻桂草棗烏，除濕通絡治著痹。治法：除濕通絡，祛風散寒方解：方中薏苡仁、蒼術健脾除濕；羌活、獨活、防風祛風勝濕；川烏、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒除濕；當歸、川芎養(yǎng)血活；配生姜、甘草健脾和中。加減：關節(jié)腫脹者，可加萆解、木通、姜黃利水通絡。肌膚不仁加海桐皮、豨簽草法風通絡 方解：方中薏苡仁、蒼術健脾除濕；羌活、獨活、防風祛風勝濕；川風濕熱痹證候：關節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，得冷稍舒，痛不可觸，

14、可病及一個或多個關節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風、口渴、煩悶不安等全身癥狀。舌脈：苔黃燥，脈滑數(shù)。證候分析：風濕熱痹證候：關節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，得冷稍舒，痛不可觸，可病機：邪熱壅于經(jīng)絡關節(jié)，氣血郁滯不通 治法：清熱通絡，祛風除濕方藥： 白虎桂枝湯合宣痹湯方歌：白虎膏知甘草粳，氣分大熱此方清， 熱渴汗出脈洪大，加入桂枝熱痹寧。 宣痹己薏赤豆宜，蠶沙夏杏滑翹梔， 骨節(jié)煩疼由濕郁，痹阻經(jīng)絡此方施。病機：邪熱壅于經(jīng)絡關節(jié)，氣血郁滯不通 方解：白虎桂枝湯方中以白虎湯清熱除煩，養(yǎng)胃生津，桂枝疏風通絡。宣痹湯方中以防己、薏苡仁、赤小豆祛風除濕，疏利經(jīng)絡；連翹、山梔、滑石清熱利濕。 方解：白虎桂枝湯方中以白虎湯清熱除

15、煩，養(yǎng)胃生津，桂枝疏風通絡加減：熱痹化火傷津，癥見關節(jié)紅腫，疼痛劇烈，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)者，治宜清熱解毒，涼血止痛，可用犀角散。酌加生地、玄參、麥冬養(yǎng)陰涼血；加防己、姜黃、秦艽、海桐皮清熱除濕，通絡止痛 。加減：熱痹化火傷津，癥見關節(jié)紅腫，疼痛劇烈，入夜尤甚，壯熱煩痰瘀痹阻 ：證候：疼痛時輕時重，關節(jié)腫大，甚至強直畸形，屈伸不利。舌脈：舌質(zhì)紫，苔白膩，脈細澀證候分析：病機：正虛邪戀，瘀于阻絡，津凝為痰，痰瘀痹阻 。痰瘀痹阻 ：證候：疼痛時輕時重，關節(jié)腫大，甚至強直畸形，屈伸治法：化痰祛瘀，搜風通絡。方藥： 桃紅飲加減方歌：桃紅飲中芎歸芍，威靈仙用通經(jīng)絡。加減：加穿山甲、地龍、

16、地別蟲養(yǎng)血活血，化瘀通絡；加白芥子、膽南星祛痰散結；加全蝎、烏梢蛇等搜風通絡。 治法：化痰祛瘀，搜風通絡。肝腎虧虛： 證候：肢節(jié)疼痛日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸軟。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白或少津，脈沉細弱或細數(shù)。證候分析：病機：經(jīng)絡閉阻，氣血耗傷，肝腎虧虛。肝腎虧虛： 證候：肢節(jié)疼痛日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸軟。治法：培補肝腎，舒經(jīng)止痛。方藥：獨活寄生湯加減方歌：獨活寄生艽防辛，芎歸地芍桂苓均， 杜仲牛膝人參草，冷風頑痹曲能伸。治法：培補肝腎，舒經(jīng)止痛。方解：方中以獨活、防風、秦艽、細辛、肉桂祛風除濕、散寒止痛；人參、茯苓、甘草、當歸、川芎、地黃芍藥補益氣血；杜仲、牛膝、桑寄生補養(yǎng)肝腎。 方解：方

17、中以獨活、防風、秦艽、細辛、肉桂祛風除濕、散寒止痛；臟腑痹（心痹）：證候：心悸，短氣，動則尤甚，面色少花。舌脈：舌質(zhì)淡、脈虛數(shù)或結代 。病機：痹病日久，復感于邪，內(nèi)舍于心 治法：益氣養(yǎng)心，溫陽復脈。 方藥：炙甘草湯加減。方歌：炙甘草湯參桂姜，麥冬生地麻仁良， 大棗阿膠加酒服，虛勞肺痿如神效。臟腑痹（心痹）：證候：心悸，短氣，動則尤甚，面色少花。舌脈：四、用藥注意：風寒濕痹的疼痛劇烈者，常用到附子、川烏等祛風除濕，溫經(jīng)止痛的藥物。應用這些藥物時，劑量應由小量開始，逐漸增加，久煎或與草同煎，可以緩和其毒性。服藥后患者若有唇舌發(fā)麻，手足麻木，惡心，心慌，脈遲等中毒癥狀時，應酌情減輕劑量，或立即停藥，

18、并及時采取解救措施。四、用藥注意：風寒濕痹的疼痛劇烈者，常用到附子、川烏等祛風除對于痹證之病程較久的抽掣疼痛，肢體拘孿者，常配伍地龍、全蝎、蜈蚣、穿山甲、白花蛇、烏梢蛇、露峰房等具有通絡止痛，祛風除濕作用的蟲類藥物。這些藥物大多性偏辛溫，作用較猛，也有一定的毒性，故用量不可過大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可研末吞服。既可節(jié)省用量,又能提高療效。 對于痹證之病程較久的抽掣疼痛，肢體拘孿者，常配伍地龍、全蝎、五、其他療法：驗方：（1）豨簽草,臭梧桐各15g,水煎服，適用于風寒濕痹。（2）絡石藤，秦艽，伸筋草，路路通各12g煎服，適用于風寒濕痹。（3）豨簽草15g,白術,薏苡仁各12g，

19、水煎服，適用于風寒濕痹。（4）海風藤，老鸛草，五加皮，常春藤，桑枝等任選13種,各912g,可用于風寒濕痹。五、其他療法：驗方：針灸：推拿：熏洗： 針灸：【轉(zhuǎn)歸預后】痹證初期的預后良好；但病情纏綿，且感受外邪后易引起復發(fā)。病久痰瘀痹阻，出現(xiàn)關節(jié)畸形，以及內(nèi)舍臟腑，引起心痹者，則不易恢復，預后較差。 【轉(zhuǎn)歸預后】痹證初期的預后良好；【預 防】加強體質(zhì)鍛煉；避免居住在潮濕環(huán)境；注意保暖御寒，防止外邪侵襲；對預防痹證的發(fā)生有一定的作用。 【預 防】加強體質(zhì)鍛煉；【轉(zhuǎn)診原則】病因不明，需做免疫學等特殊檢查以進一步明確診斷者；關節(jié)腫痛明顯，經(jīng)常規(guī)中西藥治療效果不好者；有發(fā)熱等全身癥狀者；有內(nèi)臟損害者。轉(zhuǎn)診【轉(zhuǎn)診原則】病因不明，需做免疫學等特殊檢查以進一步明確診斷者【結 語】 痹證是臨床常見的病證。正氣不足為發(fā)病的內(nèi)在因素，而感受風、寒、濕、熱為引起本病的外因，其中尤以風寒濕三者雜至而致病者為多。主要病機為經(jīng)絡阻滯，氣血運行不暢?！窘Y 語】 痹證是臨床常見的病證。臨床分為風寒濕痹及熱痹兩大類。風寒濕痹中，風偏勝者為行痹；寒偏勝者為痛痹；濕偏勝者為著痹。 治療以舒經(jīng)通絡；緩急止痛為基本原則。各種