三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查標(biāo)準(zhǔn)藥事相關(guān)內(nèi)容-課件

1、三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查標(biāo)準(zhǔn)藥事相關(guān)內(nèi)容三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量萬里行藥事相關(guān)內(nèi)容十、提高用藥安全(規(guī)范特別藥物的管理,提高用藥安全)【評價要點(diǎn)】 (一) 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療毒性藥品特別管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。(二)所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序,并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名。(三)藥師應(yīng)審核處方或用藥醫(yī)囑,加強(qiáng)臨床用藥管理。關(guān)于住院病人,應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)用藥醫(yī)囑,藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥,護(hù)士定時核對發(fā)藥,確保服藥到口;開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要按藥品說明書應(yīng)用。藥事相關(guān)內(nèi)容十、提高用藥安全(規(guī)范特別藥物的管理,提高用

2、藥安藥事相關(guān)內(nèi)容(四)制定靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案,提倡靜脈用藥(輸液)集中調(diào)配與供應(yīng)。(五)建立藥品安全性監(jiān)測制度,發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重群發(fā)不良事件應(yīng)及時報(bào)告并記錄。(六)臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、病人提供合理用藥知識,做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。藥事相關(guān)內(nèi)容(四)制定靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)藥事相關(guān)內(nèi)容三十四、 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)【評價要點(diǎn)】(一)醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置及人才配備均符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求;建立醫(yī)院藥事管理組織。(二)經(jīng)合理遴選的處方和醫(yī)囑用藥有適宜的貯備,并能有效控制藥物質(zhì)量,隨時可供臨床使用。(三)正

3、確、安全的貯存藥品;藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定,保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。藥事相關(guān)內(nèi)容三十四、 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)藥事相關(guān)內(nèi)容(四)有規(guī)章制度和程序?qū)﹂_具處方、用藥醫(yī)囑與抄錄、審核處方和用藥交代進(jìn)行規(guī)范與指導(dǎo)。(五)臨床醫(yī)師、口腔醫(yī)師、藥師、護(hù)士遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等治療指南,合理使用藥品。選擇正確的藥品和用法用量,通過正確的途徑,給予適宜的病人,并有可行的監(jiān)督機(jī)制。(六)觀察用藥過程,監(jiān)測用藥效果,將發(fā)生的不良反應(yīng)記錄在病歷之中。醫(yī)院有藥物不良反應(yīng)的管理制度并予以有效的實(shí)施,按規(guī)定報(bào)告嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。(七)建立藥物臨床藥師制,配備專職臨床藥師,按臨床藥師職責(zé)

4、、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。藥事相關(guān)內(nèi)容(四)有規(guī)章制度和程序?qū)﹂_具處方、用藥醫(yī)囑與抄錄綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 (征求意見稿) 二九年十一月綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 十、規(guī)范特別藥物的管理,提高用藥安全【解讀】 合適的藥品管理對保障患者安全至關(guān)重要。經(jīng)常報(bào)道的用藥安全問題往往是意外誤用高濃度電解質(zhì)(如氯化鉀 2mEg/ml 或更高濃度) 、磷酸鉀、氯化鈉(0、9%或更高濃度)、硫酸鎂( 50%或更高濃度)。在發(fā)生緊急情況時,都容易導(dǎo)致這類錯誤發(fā)生。 患者服務(wù)區(qū)域存放高濃度電解質(zhì)的位置須用明晰的標(biāo)識,并規(guī)定如何儲存以預(yù)防誤取(如專柜);另外對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放

5、要有明晰的警示,防止發(fā)生給藥差錯。 【考核要點(diǎn)】十、規(guī)范特別藥物的管理,提高用藥安全【解讀】【評價標(biāo)準(zhǔn)】【目的】【解讀】官方【評價要素】三十四、 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)【概述】 藥事和藥物臨床應(yīng)用管理,是指醫(yī)院臨床診斷和治療用藥全過程的管理,包括向病人提供藥物治療的系統(tǒng)和流程。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)技術(shù)人員合作的醫(yī)療團(tuán)隊(duì),遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則,促進(jìn)藥物的合理使用,保護(hù)病人的用藥權(quán)益。【評價標(biāo)準(zhǔn)】三十四、 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)(二)經(jīng)合理遴選的處方和醫(yī)囑用藥有適宜的貯備,并能有效控制藥品質(zhì)量,隨時可供臨床使用【解讀】 醫(yī)院應(yīng)由藥事管理委員會遴選與制定本院“藥

6、品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”,并依據(jù)用藥指征、療效、風(fēng)險(xiǎn)和成本建立從目錄中增刪藥品的標(biāo)準(zhǔn)。“基本用藥供應(yīng)目錄”每年進(jìn)行一次修訂。(二)經(jīng)合理遴選的處方和醫(yī)囑用藥有適宜的貯備,并能有效控制藥(三)正確、安全的貯存藥品;藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定,保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行?！窘庾x】 藥品貯存在藥學(xué)部門的庫房或門診藥房、病房藥房和急診藥房,以及麻醉科、病房的護(hù)理站等藥品使用科室。按相關(guān)的規(guī)定對所有貯存藥品的場所實(shí)施管理,并應(yīng)遵循一定原則1、 (三)正確、安全的貯存藥品;藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定,六十七、單病種質(zhì)量指標(biāo) 用藥相關(guān)(一)急性心肌梗死(二)心力衰竭(五)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

7、、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(六)冠狀動脈旁路移植術(shù)(七)圍手術(shù)期預(yù)防感染與深靜脈栓塞(試行)預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機(jī)藥事相關(guān)內(nèi)容六十七、單病種質(zhì)量指標(biāo) 用藥相關(guān)藥事相關(guān)內(nèi)容藥事相關(guān)內(nèi)容七十、合理使用抗菌藥指標(biāo)(試行) (一)抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。 (二)注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。 (三)藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重。 (四)抗菌藥占西藥出庫總金額比重。 (五)常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例。 藥事相關(guān)內(nèi)容七十、合理使用抗菌藥指標(biāo)(試行) 醫(yī)療質(zhì)量萬里行醫(yī)療質(zhì)量萬里行2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導(dǎo)檢查執(zhí)行處方管理方法,加強(qiáng)處方規(guī)范化管理(65分)1執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及3

8、8號文件,促進(jìn)合理用藥(50分) 2麻醉、精神藥品管理(20分)3建立臨床藥師制培養(yǎng)臨床藥師(15分)42009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動督導(dǎo)檢查執(zhí)行處方管理方法主要檢查內(nèi)容包括醫(yī)院有無貫徹處方管理方法的具體措施:實(shí)施細(xì)則處方集基本藥品供應(yīng)目錄一、執(zhí)行處方管理方法,加強(qiáng)處方規(guī)范化管理。 主要檢查內(nèi)容包括一、執(zhí)行處方管理方法,加強(qiáng)處方規(guī)范化管理處方標(biāo)準(zhǔn)合理處方超常處方處方標(biāo)準(zhǔn)合理處方超常處方二、執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知情況 衛(wèi)生部不斷加大對不合理用藥的監(jiān)測和干預(yù)2004年9月 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2005年,醫(yī)院管理年督導(dǎo)中采納處方點(diǎn)評制

9、,起到一定效果2005年建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)二、執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌2007年實(shí)施處方管理方法2008年3月 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 2009年3月 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2009 38號 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知2007年實(shí)施處方管理方法192009年3月 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2009 38號 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 以嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn),進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 加強(qiáng)臨床微生物

10、檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制 192009年3月 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2009 38號 三級醫(yī)院是否建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測; 細(xì)菌耐藥監(jiān)測; 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警管理機(jī)制; 三級醫(yī)院是否建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測 麻醉藥品管理的目的三、執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、處方管理方法,麻醉藥品和精神藥品的管理情況麻醉藥品管理的目的三、執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、主要檢查內(nèi)容包括藥品庫采購、管理、配發(fā)和病房(區(qū))、手術(shù)室麻醉藥品與第一類精神藥品管理執(zhí)行三級管理規(guī)定和“五?！惫芾硪?。藥庫麻醉藥品與第一類精神藥品的專用賬本

11、;門診藥房麻醉藥品與第一類精神藥品的專用處方與專用帳冊;病房(區(qū))、手術(shù)室麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)的管理。主要檢查內(nèi)容包括麻醉藥品 “五?！惫芾?2005年11月1日麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例藥品庫采購、管理、配發(fā)和病房,麻醉與精神藥品實(shí)施“五專管理” 麻醉藥品 “五專”管理 2005年處方管理重點(diǎn)處方使用格式顏色是否符合要求處方開具內(nèi)容是否完整處方劑量是否符合規(guī)定處方管理:專冊登記、每日編號處方管理重點(diǎn)處方使用格式顏色是否符合要求麻醉藥品、精神藥品處方管理 麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色,處方右上角分別標(biāo)注“麻”、“精一”; 第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色,處方右上角

12、標(biāo)注“精二”。 麻醉藥品和第一類精神藥品實(shí)行手寫處方制。麻醉藥品、精神藥品處方管理 麻醉藥品和第一類精神藥對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn),有培訓(xùn)和資格認(rèn)可的文件。對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化2005年衛(wèi)生部啟動臨床藥師培訓(xùn)基地(試點(diǎn))工作,確定19家基地2006年補(bǔ)充31家基地2007年衛(wèi)生部啟動臨床藥師制(試點(diǎn))工作,全國18個省41家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加試點(diǎn)工作2010年評審?fù)ㄟ^31家培訓(xùn)基地;其余13家需復(fù)審四、執(zhí)行藥品管理法醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定培養(yǎng)臨床藥師2005年衛(wèi)生部啟動臨床藥師培訓(xùn)基地(試點(diǎn))工作,確定19家主要

13、檢查內(nèi)容包括 建立臨床藥師制,有相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度,明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)。 衛(wèi)生部臨床藥師制試點(diǎn)醫(yī)院要求:有制度,有相應(yīng)數(shù)量的專職臨床藥師,在臨床用藥相關(guān)的工作時間達(dá)80以上。 非衛(wèi)生部臨床藥師制試點(diǎn)醫(yī)院:有專職臨床藥師在臨床實(shí)踐參加藥物治療工作。主要檢查內(nèi)容包括臨床藥師直截了當(dāng)參與臨床用藥,對重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和書寫藥歷。要求有原始工作記錄和藥歷。為臨床合理用藥提供信息支持與咨詢服務(wù)。要求門診設(shè)有咨詢窗口或咨詢室,有工作記錄。 臨床藥師直截了當(dāng)參與臨床用藥,對重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和書寫藥 2010年全省大型醫(yī)院巡查暨“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行

14、動督導(dǎo) 檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)山東省衛(wèi)生廳二一年十一月 2010年全省大型醫(yī)院巡查暨“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動、基藥事管理部分(共120分)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥 事管理(5分) 落實(shí)處方管理方法,加強(qiáng)處方規(guī)范化管理。(35分) 執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號)文件情況。提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。(50分) 有效建立臨床藥師制,有相應(yīng)數(shù)量的臨床藥師,有健全的臨床藥師工作與管理制度,明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù),對臨床藥師有考核制度。充分發(fā)揮臨床藥師對臨床的指導(dǎo)作用(20分) 促進(jìn)合理用藥 (11

15、0分)貫徹落實(shí)醫(yī)療用毒性藥品管理方法、放射性藥品管理方法、 麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、 處方管理方法和相關(guān)藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品的購置、保管、使用及其他特別藥品管理。 (10分) 藥事管理部分(共120分)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定, 一、相關(guān)培訓(xùn)情況(醫(yī)務(wù)處、藥劑科):培訓(xùn)記錄 (時間、地點(diǎn)、簽到、課件)藥事管理法律、法規(guī)處方管理方法麻醉和精神藥品使用知識、規(guī)范管理 及處方資格認(rèn)可文件(醫(yī)師、藥師)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相關(guān)文件主要檢查內(nèi)容 二、醫(yī)院藥事管理組織、制度與工作機(jī)制 (藥劑科)促進(jìn)合理用藥的管理和干預(yù)措施加強(qiáng)處方規(guī)范化管理、落實(shí)處方管理方法具體措施處

16、方點(diǎn)評制度的落實(shí)情況 隨機(jī)抽查門診處方100張進(jìn)行分析評價 “醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄” 二、醫(yī)院藥事管理組織、制度與工作機(jī)制 處方分析:依照處方管理方法的要求,發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方或不合理處方超說明書用藥未經(jīng)過審批并知情同意的對不合理用藥和超常處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評和干預(yù),并采取行政處置措施,查閱文檔記錄 處方分析:三、毒、麻藥品管理檢查醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的管理及相關(guān)制度建立情況藥庫麻醉藥品與第一類精神藥品的采購、保管、發(fā)放記錄調(diào)劑室麻醉藥品與第一類精神藥品的“五?！惫芾黹T診和住院病房特別藥品的警示標(biāo)志病房(區(qū))、手術(shù)室麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)管理、使用管理 重點(diǎn)檢查批號管理和防止內(nèi)部盜用的措施

17、三、毒、麻藥品管理四、執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號)文件的落實(shí)情況 抽查使用特別抗菌藥物病歷,檢查是否嚴(yán)格按分級管理制度應(yīng)用 抽查I類切口手術(shù)病歷對預(yù)防使用抗菌藥物進(jìn)行合理性評價 抽取I類切口手術(shù)運(yùn)行病歷,對預(yù)防用藥進(jìn)行評價 抽查外科醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)抗菌藥物圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用相關(guān)基礎(chǔ)知識別的考核 通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)檢查2010年及2009年度用藥排名情況 抽查并到藥房核對“一品兩規(guī)”落實(shí)情況四、執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009I類切口手術(shù) 甲狀腺次全切除術(shù) 乳腺手術(shù) 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 閉合性骨折 預(yù)防使用抗菌藥物情況(附件) 評價預(yù)防用藥有無習(xí)慣癥,品種選用、用藥時間 劑量、療程等適宜性附表I類切口手術(shù)五、發(fā)揮藥師促進(jìn)合理用藥的作用有效建立臨床藥師制,充分發(fā)揮臨床藥師對臨床的指導(dǎo)作用查閱臨床藥師資質(zhì)、考核制度、評價制度查閱臨床藥師原始工作記錄和藥歷、工