上消化道出血宣講培訓(xùn)課件

1、上消化道出血宣講上消化道出血宣講概念 ：上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，U.G.H） 系指Treitz韌帶以上的消化道, 包括食管、胃、十二指腸或胰膽病變引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。大量出血一般是指短期內(nèi)出血量大于1000毫升或循環(huán)血量的20%。2上消化道出血宣講概念 ：上消化道出血（upper gastrointesti病 因最常見(jiàn)的病因：消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂出血急性糜爛出血性胃炎胃癌3上消化道出血宣講病 因最常見(jiàn)的病因：3上消化道出血宣講一、上消化道疾病：食管疾?。菏彻苎?、食管潰瘍、食管癌、食管賁門(mén)粘膜撕裂

2、綜合征（Mallory-Weiss綜合征）。胃十二指腸疾?。合詽?、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃血管異常等。二、門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂（EV）或門(mén)脈高壓性胃病（PHG）4上消化道出血宣講一、上消化道疾病：4上消化道出血宣講三、上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動(dòng)脈瘤破裂入食道、胃和十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管5上消化道出血宣講三、上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血5上消化道出血宣講四、全身疾病血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜血液?。貉巡?，血小板減少性紫癜，白血病，DIC尿毒癥結(jié)締組織?。篠LE急性感染6上消化道出血宣講四、全身疾病血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜6上消化

3、道出血宣講臨床表現(xiàn)一、嘔血和黑便嘔血多為咖啡色：血液在胃酸作用下形成酸化正鐵血紅蛋白黑便：血紅蛋白在腸內(nèi)硫化物作用下形成硫化鐵7上消化道出血宣講臨床表現(xiàn)一、嘔血和黑便7上消化道出血宣講二、失血性周?chē)h(huán)衰竭：頭昏，心悸，乏力，口渴，肢體發(fā)冷，心率快，血壓下降。失血性休克：煩躁，面色蒼白，四肢濕冷，呼吸急促，Bp80mmHg ，HR120次/分，少尿或無(wú)尿（失血量1000毫升）。8上消化道出血宣講二、失血性周?chē)h(huán)衰竭：8上消化道出血宣講三、血象變化早期：Hb，RBC，HCT無(wú)變化，所以血象不能做為早期診斷和病情觀察的依據(jù)。出血后24-72小時(shí)血液稀釋到最大。大量出血2-5小時(shí)，白細(xì)胞輕至中度升

4、高，血止后2-3天恢復(fù)正常。四、發(fā)熱：低熱，T38.5攝氏度，持續(xù)3-5天。（吸收熱）9上消化道出血宣講三、血象變化9上消化道出血宣講五、氮質(zhì)血癥（腸性氮質(zhì)血癥） 出血后BUN 6.7mmol/L,3-4天恢復(fù)正常。如：BUN3-4天，血容量已基本糾正，提示UGH繼續(xù)或有再出血。10上消化道出血宣講五、氮質(zhì)血癥（腸性氮質(zhì)血癥）10上消化道出血宣講診斷一、UGH診斷的確立UGH早期識(shí)別：少數(shù)病人在無(wú)嘔血、黑便之前，即有周?chē)h(huán)衰竭征象，注意與內(nèi)出血區(qū)別，必要時(shí)做肛門(mén)指檢。排除消化道以外的出血 如咯血，口鼻喉出血，還有黑便但不是消化道出血的情況：口服鉍劑，炭劑，鐵劑，動(dòng)物血等。11上消化道出血宣講

5、診斷一、UGH診斷的確立11上消化道出血宣講二、出血量的估計(jì)每日消化道出血5-10ml便潛血陽(yáng)性每日消化道出血50-100ml黑便胃內(nèi)儲(chǔ)血量在250-300ml嘔血一次出血量400ml無(wú)周身癥狀一次出血量400ml全身癥狀 一次出血量1000ml休克12上消化道出血宣講二、出血量的估計(jì)每日消化道出血5-10ml便潛血陽(yáng)性12三、出血是否停止的判斷繼續(xù)出血指征：反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)，糞質(zhì)稀薄，嘔血顏色變新鮮、黑便變?yōu)榘导t色，伴腸鳴音亢進(jìn)；周?chē)h(huán)衰竭經(jīng)輸血、補(bǔ)液，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)后又惡化；Hb、RBC、Hct繼續(xù)下降；在補(bǔ)液和尿量足夠情況下，血BUN持續(xù)。13上消化道出血宣講三、出血是否停止的

6、判斷繼續(xù)出血指征：13上消化道出血宣講四、出血的病因診斷（一）臨床提供的線索：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血多來(lái)自潰瘍，尤其是出血前疼痛重，出血后減輕或緩解。有服用非甾體抗炎藥等損傷胃粘膜的藥物，酗酒或應(yīng)激狀態(tài)者急性糜爛出血性胃炎。14上消化道出血宣講四、出血的病因診斷（一）臨床提供的線索：14上消化道出血宣講有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，并有肝病與門(mén)脈高壓表現(xiàn)者食管胃底靜脈曲張破裂出血。中年以上患者，近期出現(xiàn)腹痛，伴消瘦、乏力、厭食注意胃癌。15上消化道出血宣講有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，并有肝病與門(mén)脈高壓表現(xiàn)者食管（二）胃鏡檢查： 診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。急診胃鏡 多主張?jiān)诔?/p>

7、血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢查。(血紅蛋白70g/L)可判斷是否有繼續(xù)出血內(nèi)鏡下止血治療。16上消化道出血宣講（二）胃鏡檢查：16上消化道出血宣講（三）X鋇餐檢查： 多主張?jiān)诔鲅Ｖ购筒∏榛痉€(wěn)定后數(shù)天進(jìn)行為宜。多為胃鏡檢查所替代。（四）其他檢查： 選擇性動(dòng)脈造影，放射性核素99M锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描。17上消化道出血宣講（三）X鋇餐檢查：17上消化道出血宣講上消化道出血宣講培訓(xùn)課件補(bǔ)充血容量的原則1、盡快建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。2、先晶體后膠體。3、應(yīng)注意避免輸液過(guò)快、過(guò)多而引起的肺水腫。既往有心臟病或老年患者，注意輸液速度。19上消化道出血宣講補(bǔ)充血容量的原則1、盡快建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。

8、19上消化三、止血措施（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施 1.藥物止血垂體后葉素： 注意：該藥副作用大-腹痛、血壓、心律失常、心絞痛、心梗，所以老年人、高血壓、冠心病者慎用。 補(bǔ)充：可同時(shí)合用硝酸甘油。20上消化道出血宣講三、止血措施（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施20上消生長(zhǎng)抑素（SS）：思他寧、翰康14肽天然生長(zhǎng)抑素 NS48ml+思他寧6mg 速度：前6min 20ml/h，之后2ml/h（250ug首劑，繼以250ug/h）21上消化道出血宣講生長(zhǎng)抑素（SS）：21上消化道出血宣講奧曲肽善寧、培新8肽生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物 0.1mg iv（10min）NS42毫升+善寧0.6毫

9、克 速度：2ml/hNS10ml+培新0.1mg iv（10min）NS48毫升+培新0.6毫克 速度：2ml/h（25ug/h,可加量至50ug/h）22上消化道出血宣講奧曲肽善寧、培新8肽生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物22上消化道出血宣講垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素和奧曲肽均為血管活性藥物，減少門(mén)脈血流，降低門(mén)靜脈壓力，起到止血的作用。后兩者因不伴有全身血流動(dòng)力學(xué)改變，短期使用無(wú)不良反應(yīng)，為治療食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物。23上消化道出血宣講垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素和奧曲肽均為血管活性藥物，減少門(mén)脈血流，抑制胃酸分泌藥PPI（質(zhì)子泵抑制劑） 埃索美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑用法：NS100ml+

10、耐信40mg Bid ivgtt，Q12，Q8.持續(xù)泵入 “80+8”NS250ml+耐信80mg 全速靜點(diǎn)，之后NS50ml+耐信40mg 以10ml/h泵入24上消化道出血宣講抑制胃酸分泌藥PPI（質(zhì)子泵抑制劑）24上消化道出血宣講止血藥邦亭（白眉蛇毒血凝酶注射劑 ）用法：1、NS10ml+邦亭2iu Bid iv 2、注射用水10ml+邦亭2iu Bid po注意：冠心病、腦血栓、有血栓病史者慎用。云南白藥25上消化道出血宣講止血藥邦亭（白眉蛇毒血凝酶注射劑 ）25上消化道出血宣講2.三腔二囊管壓迫止血： 目前已不作為首選止血方法，因?yàn)楦弊饔枚啵爷熜Р蝗缟L(zhǎng)抑素。26上消化道出血宣講2

11、.三腔二囊管壓迫止血：26上消化道出血宣講3.內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張硬化療法；食管靜脈曲張?zhí)自煼?；食管靜脈曲張組織粘合劑。 4.外科手術(shù) 不主張急診手術(shù)止血，因?yàn)樗劳雎矢?。斷流術(shù)分流術(shù) 5.介入療法27上消化道出血宣講3.內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張硬化療法；27上消化道出血宣講對(duì)因治療?？诜PI。非選擇性受體阻滯劑：普萘洛爾，通過(guò)收縮內(nèi)臟血管，降低門(mén)靜脈血流而降低門(mén)靜脈壓力，普萘洛爾10mg/d開(kāi)始，逐日加10mg，逐漸加量至靜息心率降為基礎(chǔ)心率75%左右，或心率不低于55次/min。合用單硝酸異山梨醇酯更好。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎：適用于單純中度食管靜脈曲張患者。預(yù)防再次出血：一級(jí)預(yù)防28上消化道出

12、血宣講對(duì)因治療。預(yù)防再次出血：一級(jí)預(yù)防28上消化道出血宣講TIPS。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎、硬化。以部分脾動(dòng)脈栓塞為代表的限流術(shù)。非選擇性受體阻滯劑及長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物?？诜PI。預(yù)防再次出血：二級(jí)預(yù)防29上消化道出血宣講TIPS。預(yù)防再次出血：二級(jí)預(yù)防29上消化道出血宣講（二）非曲張靜脈上消化道出血1.抑制胃酸分泌藥： 凝血功能在胃內(nèi)PH6.0才能有效，所以抑制胃酸，提高胃內(nèi)PH值理論上有止血作用。H2RB：Cimitidin,Ranitidin,Famotidin. Famotidin 40mg+500ml Qd ivdrop 或 20mg+250ml Bid ivdropPPI：奧美拉唑，蘭索拉唑，噴妥拉唑等。Losec 40mg+NS100ml